В.А. Добрых, И.Г. Меньшикова, И.В. Уварова,

МЕТОДЫ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

 

Издательство

ГОУ ВПО Дальневосточный государственный

Медицинский университет

 

УДК 616-07 (075.8)

ББК 53.4 я 73

Н 536

 

 

Составители:

В.А. Добрых, И.Г. Меньшикова, И.В. Уварова,

А.А. Прокопьев, Л.С. Хрипкова, Т.К. Тен, И.Е. Мун.

 

Рецензенты:

профессор В.А. Невзорова,

профессор С.В. Нарышкина

 

 

Утверждено центральным методическим советом Дальневосточного

государственного медицинского университета в качестве учебного

пособия для студентов, обучающихся

на лечебном и педиатрическом факультетах.

 

УДК 616-07 (075.8)

ББК 53.4 я 73

 

 

Ó Издательство ДВГМУ,

Оглавление

	Предисловие
Глава I	Схема истории болезни
Глава II	Жалобы
	2.1. Методика сбора жалоб
	2.2. Дыхательная система
	2.3. Сердечно – сосудистая система
	2.4. Система пищеварения
	2.5. Система мочеотделения
	2.6. Опорно – двигательная система
	2.7. Эндокринная система
	2.8. Нервная система и органы чувств
	2.9. Общие жалобы
Глава III	История настоящего заболевания
Глава IV	История жизни
Глава V	Объективное исследование больного
	5.1. О бщий осмотр больного
	Кожа, подкожная клетчатка, слизистые
	5.2. Исследование органов дыхания
	Осмотр
	Пальпация
	Перкуссия легких
	Аускультация легких
	Образец написания фрагмента истории болезни по теме «Заболевания органов дыхания»
	Тесты для самоподготовки
	5.3. Исследование органов кровообращения
	Осмотр
	Пальпация
	Перкуссия легких
	Аускультация сердца
	Исследование пульса
	Исследование периферических артерий и вен
	Исследование капиллярного (артериолярного) пульса
	Определение артериального давления
	Образец написания фрагмента истории болезни по теме «Заболевания органов кровообращения»
	Тесты для самоподготовки
	5.4. Исследование органов пищеварения: желудок и кишечник
	Расспрос
	Осмотр
	Выявление асцита – наличия свободной жидкости в брюшной полости
	Методика ориентировочной поверхностной пальпации
	Глубокая пальпация органов брюшной полости по методу В.П. Образцова и Н.Д.Стражеско
	5.5. Исследование органов пищеварения: печень, желчный пузырь
	Расспрос
	Осмотр
	Проведение перкуссии печени
	Проведение пальпации печени
	Пальпация желчного пузыря
	Тесты для самоподготовки
	5.6. Перкуссия и пальпация селезенки
	5.7. Исследование органов мочеиспускания
	Образец написания фрагмента истории болезни по теме «Заболевания органов желудочно-кишечного тракта»
	Список литературы
	Ответы на тестовые задания

ПРЕДИСЛОВИЕ

Непосредственное исследование больного, несмотря на достижения параклинических диагностических технологий, остается фундаментом диагностики и в начале третьего тысячелетия.

Не менее 50% всех заболеваний могут быть с необходимой точностью диагностированы на основании полноценного расспроса, внешнего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Многовековая медицинская практика отобрала оптимальные подходы, способы и последовательности такого рода диагностики. Вместе с тем, ряд диагностических приемов к настоящему времени потерял свою значимость.

Предлагаемое переработанное пособие включает в себя последовательное изложение основных классических способов непосредственной диагностики в терапевтической клинике. Опираясь на многолетний опыт преподавания пропедевтики внутренних болезней, авторы сочли необходимым избежать излишней детализации изложения и отказаться от некоторых отвергнутых практикой диагностических приемов.

Пособие предназначено в основном для студентов старших курсов, изучающих внутренние болезни, а также может быть использовано на курсах усовершенствования врачей. Оно окажется полезным, прежде всего, при самостоятельном изучении и освоении приемов непосредственного исследования больного.

Пособие составлено в соответствии с положениями рабочих программ преподавания предмета на кафедрах пропедевтики внутренних болезней ДВГМУ и АГМА на основе общегосударственных стандартов подготовки врача.

Авторы с благодарностью воспримут конструктивную критику, но надеются, что и в этом виде предлагаемое пособие существенно облегчит обучающимся освоение важнейшего раздела медицинской диагностики, каким является непосредственное исследование больного.

Глава I

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортные данные.

Дата курации.

Жалобы.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

История жизни больного (anamnesis vitae).

Общий статус (status praesens).

Общий осмотр.

Органы дыхания.

Органы кровообращения.

Органы пищеварения.

Органы мочеотделения.

Заключение, диагноз.

План обследования.

Лабораторно-инструментальные исследования (при их наличии).

Дневники.

Этапный эпикриз (эпикриз третьего дня курации).

Обоснование клинического диагноза.

Этапный эпикриз десятого дня курации (при необходимости).

Выписной эпикриз (в случае смерти больного – посмертный эпикриз).

 

Жалобы, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamne­sis vitae) составляют так называемые субъективные данные обследования, так как они основаны на расспросе больного. Расспрос этот проводит врач (студент). Правильное за­полнение граф зависит от знаний, опыта, искусства врача (студента).

Status praesens и все его разделы (общий осмотр, органы дыхания, органы кровообращения, органы пищеварения, органы мочеотделения) составляют объективные данные обследования. Объективное (физикальное, физическое) исследование представляет собой осмотр, пальпа­цию, перкуссию, аускультацию.

Изучение всех этих методов и представляет задачу нашего предмета. Необходимо научиться не только получать информацию о больном, но и регистрировать четко и правильно полученные данные в одном из главных медицинских документов - истории болезни.

В процессе обучения на кафедре общей терапии и других клинических кафедрах вы неоднократно будете писать академическую (студенческую) историю болезни. Оформление такой истории болезни начинается с титуль­ного листа, образец которого мы вам и представляем. Титульный лист оформляется на отдельном листе.

 

 

РОСЗДРАВ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрав) КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ зав. кафедрой проф. Добрых В.А. ассистент Мун И.Е. Фрагмент И С Т О Р И И Б О Л ЕЗ Н И Петрова Ивана Петровича 301 ОВКГ, пульмонологическое отд., 18 палата Студент 305 группы, лечебного факультета, Семенов Н. С. ХАБАРОВСК 2010г.

 

Любая работа студента с больным (курация), написание истории болезни или ее фрагмента начинается с паспортных данных больного.

Фамилия, имя, отчество	_____________________________________
Возраст	_____________________________________
Пол	_____________________________________
Место жительства	_____________________________________
Место работы	_____________________________________
Профессия	_____________________________________

Глава II

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

МЕТОДИКА СБОРА ЖАЛОБ

Сначала на вопрос: «Что Вас беспокоит» больному предоставляется возможность полностью высказаться. Затем проводится расспрос по скрупулезной детализации указанных жалоб, и врач ориентируется, к какой системе относится настоящее заболевание больного. В дальнейшем детально анализируются все возможные субъективные симптомы, относящиеся к этой системе, если даже их сам больной не называл. Потом необходимо уточнить жалобы по всем системам, включая и «общие» жалобы.

Предоставляя возможность больному свободно рассказать о своих ощущениях, вы проводите пассивный опрос. Когда же вы задаете дополнительные вопросы, включаясь в рассказ больного, опрос становится активным.

Необходимо подумать о значимости каждой жалобы, с чем ее следует связать. Различают основное заболевание, явившееся причиной госпитализации, обращения пациента к врачу, определяющее основную лечебную тактику в данный момент; конкурирующее забо­левание, также имеющее существенное значение в самочувствии больного на данный момент, но все-таки занимающее второе место; сопутствующее заболевание, которое в настоящее время без существенного обострения, но в какой -то степени влияет на тактику лечения и обсле­дования больного. Кроме того, различают еще фоновое заболевание, которое является постоянным, пожизненным для данного больного (например сахарный диабет в состоянии компенсации), но в настоящий момент вне обострения, протекает стабильно, и для его кор­рекции используется уже подобранная, поддерживающая терапия.

При оформлении записи в истории болезни на первом месте указыва­ются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, причем в первую очередь - наиболее характерные для этого заболевания. Затем указываются жалобы связанные с конкурирующим, сопутствующим, фоновым заболеваниями. При наличии нескольких хронических заболеваний у одного больного их значимость на протяжении жизни может меняться.

Пункт «жалобы» оформляется на день курации. Жалобы, которые имели место в начале острого заболевания (обострения хронического заболева­ния), при поступлении указываются в пункте «anamnesis morbi». Любая жалоба всегда описывается максимально подробно. Отсутствие жалоб указывается как «жалоб нет».

Выявление и систематизация жалоб рассматривается в пункте 2.2.

2.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Кашель

Ø сухой или с мокротой;

Ø время появления кашля: утром, вечером, ночью;

Ø постоянный или периодами;

Ø характер кашля: тихий, громкий, лающий.

Мокрота

Ø количество за сутки;

Ø количество в различное время суток;

Ø как откашливается: легко, с трудом;

Ø консистенция и цвет мокроты;

Ø запах мокроты.

Кровохарканье

Ø интенсивность: прожилки или чистая кровь;

Ø количество за сутки: до 50 мл, более 50 мл (кровотечение);

Ø цвет крови: алая или темная;

Ø частота кровохарканья.

Б о л и в грудной клетке

Ø характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.;

Ø локализация;

Ø связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.;

Ø иррадиация боли;

Ø что облегчает боли.

Одышка

Ø при привычном физическом напряжении, ранее хорошо пере­носимом; при подъеме по лестнице (2-3 пролета), при ходьбе по ровному месту, при малейшем физическом напряжении, при разговоре, в покое; необходимость принятия вынужденного положения в покое из-за одышки.

Приступы удушья

Ø время и обстоятельства их появления, частота, длительность, чем сопровождаются (хрипами, «свистами» в груди, «клокотаньем»; поведение и положение больного при этом, эффектив­ность применяемой терапии (какой именно);

Ø затрудненность дыхания на вдохе и выдохе.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Боли в области сердца

Ø постоянные или приступами;

Ø локализация (загрудинные, в пресердечной области, в об­ласти верхушечного толчка и т.д.), разлитые или точечные;

Ø иррадиация боли;

Ø какого характера: жгучие, сжимающие, ноющие, колющие, тупые и др.;

Ø чем сопровождаются: слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.;

Ø интенсивность;

Ø продолжительность;

Ø частота болевых приступов;

Ø причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, в покое, во время сна и т.д.);

Ø поведение и положение больного во время приступов болей;

Ø что оказывает терапевтический эффект.

Отеки

Ø на ногах и других местах;

Ø время появления: к вечеру, утром, постоянные.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит

Ø хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище.

Насыщаемость

Ø обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

Жажда

Ø сколько выпивает жидкости за сутки.

Ощущение вкуса

Ø кислый, горький, металлический, сладковатый.

Глотание и прохождение пищи

Ø свободное, болезненное, затрудненное;

Ø какая пища плохо проходит: жидкая, плотная.

Отрыжка

Ø какой привкус, время появления, выраженность, громкость.

Изжога

Ø связь с приемом и характером пищи,

Ø что облегчает.

Тошнота

Ø зависимость от времени приема пищи;

Ø зависимость от характера принятой пищи;

Ø постоянная, периодическая.

Рвота

Ø натощак, сразу после приема пищи или через определенный промежуток времени;

Ø характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета «кофейной» гущи, с примесью свежей крови и т.д.;

Ø запах рвотных масс: гнилостный, кислый и т.д., без запаха.

Боли в животе

Ø локализация и иррадиация болей;

Ø когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), голодные боли, ночные боли;

Ø что облегчает боль: прием пищи, рвота, тепло, прием медикаментов, вынужденное положение;

Ø зависимость от характера пищи (грубая, жирная, острая и т.д.), ее количества;

Ø характер боли: сильная, слабая, острая, тупая, ноющая, в виде распирания, тяжести, приступообразная, постоянная, нарастающая при определенных обстоятельствах;

Ø длительность болей;

Ø чем сопровождаются: рвотой, желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием стула после приступа болей.

Стул

Ø регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после дополнительных приемов (клизмы, применение слабительных);

Ø запоры: сколько дней бывает задержка стула;

Ø поносы: с чем они связаны, частота стула в сутки;

Ø бывают ли тенезмы;

Ø характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобраз­ные, типа рисового отвара и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, остатки непереваренной пищи, глисты);

Ø выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее;

Ø характер акта дефекации: свободный, затрудненный, болез­ненный, безболезненный.

Выпадение прямой кишки.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли

Ø локализация: поясничная область, по ходу мочеточников, уретры, в области мочевого пузыря;

Ø их характер: тупые, острые, приступообразные;

Ø продолжительность;

Ø иррадиация;

Ø от чего появляются или усиливаются;

Ø чем сопровождаются, что облегчает боли.

Мочеиспускание

Ø резь, жжение в начале, в конце мочеиспускания;

Ø частота за сутки, особенно ночью;

Ø характер: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой;

Ø наличие крови во время мочеиспускания: в начале, в конце, постоянно;

Ø наличие непроизвольного мочеиспускания.

Цвет мочи

Ø нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т.д.

Количество мочи за сутки.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли

Ø локализация: в конечностях, мышцах, суставах, в позвоночнике;

Ø характер болей: острые, тупые, периодические, постоянные, в какое преимущественно время суток, связь с переменой погоды, летучесть болей, утренняя скованность, связь с движением, что помогает;

Ø припухлость суставов (каких именно), изменение цвета кожи над суставами, повышение температуры в области суставов;

Ø уплотнение, болезненность мышц (каких именно), изменение цвета кожи, температуры над соответствующими мышцами;

Ø затруднение при движении в суставах (каких), в позвоночнике.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Изменения кожи

Ø чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных полос.

ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ

Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Длительность лихорадочного периода. Что снимает температуру.

Ознобы, их выраженность, частота, продолжительность.

Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

Глава III

ANAMNESIS MORBI

(возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до времени курации).

При расспросе о развитии заболевания следует вести его по следующему плану:

Ø когда, где, при каких обстоятельствах началось заболевание;

Ø как оно начиналось: остро, постепенно, первые его симптомы;

Ø что предшествовало: психические травмы, недостаточный сон, плохое питание, перенапряжение, переохлаждение и т.д.;

Ø как протекало, когда впервые обратился к врачу;

Ø какое проводилось обследование;

Ø какое проводилось лечение и его эффективность;

Ø трудоспособность за период настоящего заболевания.

Характер заболевания представляется в первую очередь через подробное изложение жалоб и их динамику от начала заболевания до времени курации. Если на момент курации жалоб нет, то должно быть указано, когда они исчезли. При наличии жалоб в графе «Жалобы» все они должны иметь свое начало и развитие. Сначала излагается история основного заболевания, затем конкурирующего, затем сопутствующего и фонового. Историю заболевания рассказывает больной, а врач записывает ее после беседы. Регистрировать нужно только полезную информацию, раскрывающую характер заболевания, врачебную тактику, эффективность лечения. Для хронических заболеваний необходимо особо выделить последнее обострение.

Например: ухудшение состояния наступило две недели назад, когда после физической нагрузки (работал на даче) появились интенсивные боли за грудиной, одышка, холодный пот. Необходимо установить и выделить мотивы госпитализации больного: обострение болезни, уточнение диагноза, неэффективность предшествующего лечения.

При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез по следующей схеме:

Ø был ли контакт с инфекционным больным (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.);

Ø соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно с лихорадящими;

Ø соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных;

Ø подвергался ли укусам насекомых: вшей, клещей, комаров и др.;

Ø наличие в жилище паразитов, грызунов;

Ø возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользование одеждой, обувью и пр.;

Ø был ли последний месяц в отъезде, где и как долго;

Ø приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда;

Ø соблюдались ли правила личной гигиены,

Ø каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз.

Глава IV

Глава V

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Исследуются пальпаторно периферические лимфо­узлы с двух сторон в следующем порядке: затылочные, подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (рис. 1). При исследовании лимфоузлов обращают внимание на их размеры (см, мм), консистенцию, поверхность, форму, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями, изменение кожи над ними.

 

а	б
в	г
д

Рис. 1. Пальпация периферических лимфоузлов:

а - подчелюстных, подбородочных (пальпируются при наклоне головы вперед);

б - эатылочных, околоушных, шейных;

в – надключичиные;

г – подключичиных;

д - подмышечных лимфоузлов (производится при опущеных руках).

Кроме того, исследуют локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Определяется конфигурация и симметричность костей, болезненность при их пальпации.

Мышцы – степень и симметричность (асимметричность) развития мышц, наличие участков атрофии; тонус мышц, болезненность, наличие уплотнений и опухолевых образований при пальпации; определение силы (от 0 до 5 баллов).

Суставы - конфигурация и симметричность суставов, цвет кожи, болезненность при пальпации и температура на месте измененных суставов, объем активных и пассивных движений.

 

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. Оценивается состояние сосков, симметричность, наличие уплотнений в области молочных желез, узлов. При обнаружении изменений у мужчин лучше использовать выражение «грудные железы». Диффузное увеличение грудных желез у мужчин одностороннее или двустороннее, связанное с эндокринными нарушениями, называется гинекомастией.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

ОСМОТР

Форма грудной клетки

Ø Нормальная (рис. 2): нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Патологические изменения: бочкообразная, рахитическая, воронкообразная и др. (рис. 3). При осмотре обращается внимание на:

Ø соотношение правой и левой половины, симметричность;

Ø соотношение переднезаднего и бокового размеров;

Ø соотношение грудного и брюшного отделов;

Ø расположение ключиц;

Ø над и подключичные ямки, симметричность, западение, выпячивание; выраженность угла соединения тела с рукояткой грудины (угол Людовика); надчревный угол (эпигастральный),

Ø направление ребер (косое, горизонтальное);

Ø характер межреберных промежутков (ширина – узкие (менее 1 см), широкие (более 1 см));

Ø положение лопаток (симметричность, прилегание к грудной клетке);

Ø изменения позвоночника.

Движение грудной клетки

Ø равномерное или имеется отставание той или другой половины;

Ø участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Характер дыхания

Ø тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный), смешанный (реберно-диафрагмальный);

Ø число дыханий в минуту;

Ø глубина дыхания: обычное, поверхностное, глубокое;

Ø ритм дыхания: ритмичное, аритмичное (дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко);

Ø объем движений грудной клетки при форсированном дыхании в см, затрудненность дыхания на вдохе и выдохе.

 

Правила осмотра грудной клетки. Положение больного лучше вертикальное (кроме тяжелобольных). Подсчет частоты дыхания производится по движениям грудной или брюшной стенки, причем это делается незаметно для больного, как будто подсчитывается пульс. Определение глубины дыхания производится визуально по амплитуде дыхательных движений грудной или брюшной стенки. При определении ритмичности дыхания обращают внимание на изменение глубины дыхания, продолжительности вдоха и выдоха, продолжительности дыхательных пауз. Для определения участия грудной клетки в акте дыхания больному предлагается глубоко подышать. При этом грудная клетка осматривается спереди и сзади, особо обращается внимание на движения углов лопаток.

а

б

в

Рис. 2. Нормальные формы грудной клетки:

а - нормостеническая = 90⁰

б - гиперстеническая > 90⁰

в - астеническая < 90⁰

 

а

б

Рис. 3. Патологические формы грудной клетки:

а – эмфизематозная; б – воронкообразная

 

а	б	в

Рис. 4. Изменения позвоночника:

а– сколиоз; б – кифосколиоз; в – кифоз;

 

 

	Чейн-Стокса		Грокко
	Биота		Куссмауля

Рис. 5. Графическое изображение нарушений ритма дыхания

 

ОБРАЗЕЦ записи для здорового мужчины

Носовое дыхание свободное. Голос сохранен, обычный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостеническая, в акте дыхания равномерно участвуют обе ее половины. Тип дыхания брюшной, 16 дыханий в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины.

ПАЛЬПАЦИЯ

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

проводится по следующему плану:

Ø сравнительная перкуссия;

Ø топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди и сзади, определение нижних границ легких по срединно-ключичной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, подлопаточной, паравертебральной линиям;

Ø определение подвижности нижних легочных краев по срединно-ключичной, средне-подмышечной, подлопаточной линиям.

 

Техника нанесения перкуторного удара (рис. 9, 10, 11, 12).

Рис. 9. Нанесение перкуторного удара движением кисти
	а б а б
		Рис. 10. Положение пальца-плессиметра: а- правильное; б- неправильное	Рис. 11. Направление главного удара: а- правильное; б- неправильное

 

правильное

неправильное

Рис. 12. Положение кисти руки врача на теле больного

При сравнительной перкуссии (рис. 13) легких используются удары средней силы пальцем по пальцу. В норме над поверхностью легких различают ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ звук. Наблюдается физиологическая асимметрия этого звука, которая учитывается при перкуссии, но при написании истории болезни не указывается. При патологии над легкими может встретиться ПРИТУПЛЕННЫЙ (укороченный) перкуторный звук при уплотнении легочной ткани за счет воспалительного процесса, ателектаза, сморщивания легких, иногда такой звук носит ПРИТУПЛЕННО-ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер. БЕДРЕННЫЙ (тупой) перкуторный звук определяется при наличии жидкости в плевральной полости. ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер перкуторного звука над легкими следует связывать с наличием газа в плев­ральной полости; локально- с наличием полости в легком, сообщающейся с бронхом. КОРОБОЧНЫЙ перкуторный звук наблюдается при эмфиземе (повышенной воздушности легких).

 

VI ребро

Рис. 13. Локализация участков сравнительной перкуссии

 

Наблюдаемые в патологии притупленный, бедренный, тимпанический звуки над поверхностью легких носят ограниченный характер, потому необходимо указать топографическую область, где они были обнаружены. На грудной клетке различают спереди надключичную, подключичную области; сзади надлопаточную, межлопаточную, подлопаточную области; в боковых отделах аксиллярную область. Грудная клетка имеет правую и левую половины. Коробочный перкуторный звук, как правило, наблюдается над обеими половинами грудной клетки, может иметь асимметрию, как и ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия (рис. 14, рис. 15).

а	б

Рис. 14. Перкуссия верхушек легких:

а - от среднеключичной линии; б - от гребня лопатки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка

 

В норме границы верхушек легких спереди на 3-4 см выше ключиц, сзади на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка.

ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положение верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на уровне 7 шейного позвонка и на 3 см латеральнее.

 

Рис. 15. Нижние границы легких

Таблица 1

Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия (ОГЛ)	V межреберье	-
Среднеключичная линия (СКЛ)	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия (ППЛ)	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия (СПЛ)	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия (ЗПЛ)	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия (ЛЛ)	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия (ОПЛ)	На уровне 11 грудного позвонка	На уровне 11 грудного позвонка

 

 

Определение экскурсии легких приведено на рис. 16.

а

После максимального выдоха 3 При нормальном дыхании 1 После максимального вдоха 2

б

Рис. 16. Определение экскурсии легких:

а – правая сторона; б – левая сторона;

ппл – передняя подмышечная линия; спл – средняя подмышечная линия; зпл – задняя подмышечная линия

 

Таблица 2

Суммарная подвижность нижнего легочного края

Топографические линии	Справа	Слева
Среднеподмышечная линия	8 см	7 см
Лопаточная линия	6 см	6 см

 

У конкретного человека не может быть диапазона колебания суммарной подвижности легочного края по одной линии, как это дано в учебнике. Учебник приводит варианты нормы у всех здоровых людей. Экскурсию легочного края можно указать и только по одной линии, естественно, справа и слева. Например: экскурсия легочного края справа и слева равняется 8 см. При этом подразумевается, что экскурсия указана максимальная, а линия, где экскурсия максимальная, среднеподмышечная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Данная процедура проводится по следующему плану:

1 этап - сравнительная аускультация. Больного просим дышать ртом, поглубже; следим за тем, чтоб у больного не закружилась голова, поддерживаем его одной рукой. Аускультация проводится для больного в положении стоя, для тяжелобольного в положении сидя, лежа.

а

n- места и порядок выслушивания по всем топографическим линиям; в норме бронхиальное дыхание выслушивается: q над гортанью (трахеальное дыхание) q место бифуркации трахеи в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков

б

Рис. 17. Порядок аускультации легких: а – спереди; б – сзади

Аускультацию проводим сверху вниз спереди, сзади и над боковыми поверхностями грудной клетки строго симметрично справа и слева, задерживая фонендоскоп на одной точке не менее одного дыхательного акта, то есть вдоха и выдоха. Обращаем внимание на то, какие звуки мы слышим, что они напоминают, как они связаны с вдохом и выдохом. Если врач разобрался в аускультации легких у данного больного, то на этом можно ограничиться. Если же выявлены отдельные «подозрительные» места, прибегают к следующим этапам аускультации над областью «подозрительных» мест (рис. 17).

2 этап - аускультация при глубоком дыхании. Форсированное дыхание усиливает звуковые явления, позволяя лучше разобраться врачу в звуко­вых феноменах. Помните, что аускультация проводится на одной точке и не более, чем при 3-4 глубоких вдохах. Если вы еще не разобрались, пов­торение возможно после отдыха больного, то есть после спокойного дыха­ния.

3 этап - аускультация после покашливания, 2-3 кашлевых движения. При этом изменяются звуковые феномены, связанные с бронхами, то есть сухие и влажные хрипы.

4 этап - аускультация осуществляется в условиях, когда нос и рот больного закрыты, а движения грудной клетки осуществляются за счет ди­афрагмы («имитация дыхания»). Такой прием позволяет отличить шум трения плевры от других побочных дыхательных шумов.

5 этап - аускультация в положении лежа, если предыдущие этапы про­водились в вертикальном положении больного. Такая аускультация позво­ляет выявить сухие хрипы, которые в вертикальном положении могли быть не слышны.

6 этап - сильнее надавить фонендоскопом на грудную клетку в области выслушивания побочных шумов.