Глава 2 этиология и патогенез

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология (от греч. этио — причина, логос — уче­ние) — учение о причинах и условиях возникновения болезней. Фак­торы, вызывающие болезни или способствующие их появлению, на­зываются этиологическими.

Выявление причин и условий возникновения болезней необхо­димо врачу как для их профилактики, так и для рационального лечения. И. П. Павлов говорил: «Только познав все причины болез­ней, настоящая медицина превратится в медицину будущего...».

Установление причин болезней представляет известные труд­ности, потому что они начинают действовать на организм челове­ка значительно раньше, чем он обращается к врачу.

Болезни могут возникать в результате воздействия какого-либо фактора внешней среды — в таких случаях говорят о внешних (экзогенных) причинах заболевания. Причины бо­лезней, заложенные в самом организме, называются внутренни­ми (эндогенными).

Однако в этиологии патологического процесса редко изолиро­ванно действуют только внешние или только внутренние причины. Обычно они взаимосвязаны. Например, в результате травмы (внеш­ней причины) возникает кровоизлияние, размозжение тканей, снижается сопротивляемость тканей к инфекции. Последнее является уже причиной (внутренней) для развития воспалительного про­цесса.

При каждом заболевании необходимо выяснить, что имеет пре­имущественное значение в его происхождении — внешние факторы или нарушение свойств самого организма, его способности реаги­ровать на воздействие какого-либо раздражителя.

Чаще всего причинами болезней являются факторы внешней сре­ды. Свойства самого организма, сложившиеся в его взаимоотноше­ниях со средой, играют при этом роль условий, способствующих или препятствующих возникновению заболеваний. Например, при эпидемии гриппа больше вероятность заболевания человека, у ко­торого ослаблена стойкость по отношению к данному возбудителю. Однако без попадания вируса гриппа в организм не может быть заболевания. Снижение сопротивляемости организма при этом слу­жит лишь условием возникновения болезни.

Факторы внешней среды также могут иметь значение условий в возникновении заболеваний. Например, причиной туберкулеза яв­ляется проникшая в организм туберкулезная палочка. Но возник­новение и течение этого заболевания зависят от ряда факторов внешней среды, выступающих в качестве условий заболевания (ха­рактер питания, климат и др.). Эти условия либо способствуют раз­витию туберкулеза и ухудшают его течение, либо, наоборот, сни­жают тяжесть его течения.

Последствия, вызываемые в организме воздействием болезне­творных причин, зависят от характера сопутствующих условий, так как причина патологического процесса всегда действует в конкрет­ных условиях внешней и внутренней среды.

Внешние причины болезней

Почти любой фактор внешней среды может при оп­ределенных условиях стать причиной болезни. Эти факторы объ­единяются в следующие группы: физические, химические, биологи­ческие, социальные, алиментарные, недостаточная двигательная активность, чрезмерная двигательная активность, психогенные вли­яния и др.

1. Физические причины болезней. Этими причинами могут быть: механические, термические, лучистая энергия, электрический ток, изменения атмосферного давления.

Механические факторы в виде ударов, разрезов, уколов, сдавлений, растягиваний, сотрясений вызывают такие поврежде­ния, как ушибы, ссадины, раны, переломы, вывихи, сдавления и раз-мозжения тканей, растяжение и разрывы связок и мышц, сотрясе­ние тканей (например, мозга), парезы и параличи нервов, разрывы внутренних органов, кровотечения и кровоизлияния. Воздейст­вие любой механической травмы (например, при разрывах внут­ренних органов, множественных и сложных переломах костей) час­то выражается в общих явлениях, возникающих рефлекторно. К ним относятся: внезапное падение артериального давления, снижение температуры тела, острая недостаточность кровообращения, нару­шение дыхания и другие явления, характерные для травматическо­го шока.

Травматическим шоком называется состояние организма, воз­никающее рефлекторно при воздействии чрезмерного раздражите­ля (боли) и проявляющееся в остром расстройстве кровообраще­ния с резким падением артериального давления и угнетением всех жизненных функций. Травматический шок может привести к смерти.

В основе клинических проявлений шока лежат нарушения функ­ции центральной нервной системы. Чрезмерное раздражение вле­чет за собой вначале сильное возбуждение (эректильная фаза шо­ка), затем торможение в коре головного мозга, иррадиирующее в подкорковую область (торпидная фаза).

Развитию шока способствуют повреждение крупных нервных стволов, обширность размозжения тканей, большая потеря крови, охлаждение, предшествующее переутомление, голодание, отравле­ние и др.

Механические повреждения могут быть опасны для жизни и без развития шока (например, если возникает сильное кровотечение или повреждены жизненно важные органы — головной мозг, серд­це). В случаях, когда в поврежденные ткани проникает инфекция, начинается воспалительный процесс, ухудшающий общее состоя­ние организма.

Термическими факторами могут вызываться как мест­ные, так и общие поражения. При воздействии высокой температу­ры (горячая вода, нагретый металл и др.) возникают ожоги кожи. В зависимости от степени их развития (различают 4 степени ожо­гов) и обширности поражения происходят те или иные, но всегда значительные, общие изменения в организме (ожоговая болезнь).

Общее действие внешней высокой температуры, особенно при повышенной влажности воздуха и безветрии, может привести к пе­регреванию организма (тепловой удар).

Действие низкой температуры также может вызывать как мест­ные (отморожение), так и общие (замерзание) поражения организ­ма. При длительном охлаждении развивается сонливость, ослаб­ляется дыхание, понижаются артериальное давление, обмен ве­ществ, происходят потеря сознания и паралич нервных центров. При внезапном охлаждении рефлекторно снижается сопротивляемость организма. Это облегчает воздействие на него микробов и способст­вует возникновению так называемых простудных заболеваний.

Действие различных видов лучистой энергии зависит от характера этого излучения. Так, инфракрасные лучи солнца могут вызывать ожоги кожи и перегревание головного мозга (солнечный удар); большие дозы ультрафиолетовых лучей — покраснение ко­жи, ожог и общую реакцию организма (недомогание, головную боль, повышение температуры тела и т. д.), что случается при дли­тельном нахождении на солнце.

Значительные изменения в организме вызывают лучи Рентгена, радия и радиоактивных веществ, образующихся, например, при ядерном распаде. Они называются ионизирующими излучениями, т. е. вызывающими ионизацию в тканях, что влечет нарушение фи­зиологических, биохимических и иммунологических процессов. Дей­ствие ионизирующих излучений проявляется в виде местных пора­жений (например, рентгеновский ожог кожи, выпадение волос) и об­щего поражения — лучевой болезни. Эта болезнь характеризуется нарушением деятельности всех систем организма, снижением со­противляемости по отношению к инфекции и неуклонно прогресси­рующим течением.

Электрический ток, воздействуя на организм, вызывает электротравму. При этом происходят общие и местные поражения, степень выраженности которых зависит от напряжения, силы, ха­рактера тока, длительности воздействия, путей распространения в организме и функционального состояния пострадавшего. Местное действие электрического тока проявляется в виде ожогов, ран и дру­гих поражений кожи, так как он обладает электротермическим, электромеханическим и электрохимическим эффектами. Общее его действие выражается в потере сознания, кратковременной останов­ке дыхания, а в некоторых случаях приводит к смерти вследствие паралича дыхания, длительной остановки сердца или того и друго­го вместе.

Изменения атмосферного давления, как повыше­ние, так и понижение, оказывают существенное влияние на орга­низм. Влияние пониженного атмосферного давления проявляется в развитии высотной болезни в результате снижения парциально­го давления кислорода во вдыхаемом воздухе и возникающего при этом кислородного голодания организма. Повышенное атмосферное давление, которое бывает при водолазных и кессонных работах, занятиях подводным спортом, может вызвать отравление азотом (азотное опьянение, при котором человек теряет над собой конт­роль под водой, выдергивает мундштук дыхательного аппарата и погибает).

Очень опасен быстрый переход от высокого давления к нор­мальному или резкое падение нормального давления. Например, первое может быть при быстром подъеме водолаза или аквалангис­та с большой глубины на поверхность, второе — при разгермети­зации находящегося на большой высоте самолета. При резком пе­реходе от высокого к низкому атмосферному давлению снижается до того повышенная растворимость азота в крови, вследствие чего в ней появляются пузырьки азота, которые могут закупорить арте­риальные сосуды в сердце, легких, головном мозгу и вызвать мгно­венную смерть или различного рода параличи.

Резкий перепад давления может привести к разрыву органов (например, легких, барабанной перепонки) и развитию шокового состояния. При разрыве барабанной перепонки под водой может возникнуть состояние, при котором нарушается ориентация и че­ловек погибает, не успев выйти на поверхность.

2. Химические причины болезней. Различные химические веще­ства, являющиеся ядами, могут служить причиной заболеваний, на­зываемых отравлениями. Яды могут поступать в организм извне (экзогенные яды) или образовываться в самом организме (эндогенные яды). Отравления веществами эндогенного происхожде­ния — аутоинтоксикации — развиваются при заболеваниях почек, печени, при злокачественных опухолях и др.

Различают яды неорганического и органического происхожде­ния. К первым относятся кислоты, щелочи, соли свинца, ртути, мышьяка, хлор, йод и другие, ко вторым — алкоголь, эфир, циани­стые соединения и др. Среди органических ядов встречаются ядо­витые вещества растительного (например, алкалоиды, глюкозиды) и животного (змеиный яд и др.) происхождения.

К химическим причинам болезни относится также отравление боевыми отравляющими веществами (иприт, фосген, табун, за­рин и др.).

Действие ядов отличается избирательностью и специфично­стью. Есть яды, преимущественно воздействующие на протоплазму клеток (хлор), на кровь (угарный газ), на клетки печени (флоридзин), на нервные клетки (стрихнин, мышьяк). Но любой из них вызывает прежде всего раздражение центральной нервной системы и, следовательно, общую реакцию организма. Действие яда зависит от его количества, растворимости в биологических средах, способа введения в организм и сопротивляемости организма. Яд, применяе­мый в малых дозах, может иметь лечебное значение.

3. Биологические причины болезней. Под этими причинами по­нимают живых возбудителей, которые вызывают различные забо­левания, проникая в организм человека. К ним относятся: живот­ные паразиты, растительные паразиты, вирусы.

Животными паразитами являются черви, клещи и прос­тейшие одноклеточные организмы (например, плазмодий малярии, спирохета). Различными видами червей (аскариды, трихины, эхи­нококк, власоглав, широкий лентец и др.) вызываются глистные заболевания, или гельминтозы. При этом вследствие интоксикации организма продуктами их жизнедеятельности возникают общие на­рушения питания, развивается малокровие, снижается физическая работоспособность. Иногда (особенно у детей) может быть смер­тельный исход.

Растительные паразиты разделяются на грибки и бак­терии. По свойствам и те и другие делятся на патогенные, т. е. спо­собные вызвать заболевание, и непатогенные — безвредные.

Патогенные грибки — это микроскопические одно- или много­клеточные грибки, являющиеся возбудителями грибковых заболе­ваний. Они могут вызывать заболевания кожи и ногтей (стригущий лишай, эпидермофития), а также внутренних органов (актиномикоз). Эпидермофития нередко встречается у спортсменов.

Патогенные бактерии (микробы) — одноклеточные раститель­ные организмы, обладающие способностью быстро размножаться путем деления — имеют микроскопическую величину, разнообразную форму и отличаются по свойствам токсических веществ, кото­рые ими вырабатываются. Выделяемые бактериями токсины обла­дают специфическим действием на организм человека.

Попадая в организм человека, патогенные, или вирулентные, бактерии вызывают при определенных условиях заболевания, на­зываемые инфекционными (тиф, туберкулез, дифтерию и др.). Для того чтобы микроб мог вызвать инфекционное заболевание, он должен обладать достаточной вирулентностью, превышающей за­щитные свойства организма.

Возбудители инфекции попадают в организм из окружающей среды с водой, пищей, воздухом, а также при прямом контакте с заболевшим. Некоторые инфекции переносятся насекомыми и жи­вотными (например, комары, клещи, блохи, мухи, грызуны). Ин­фекция может проникать через слизистые оболочки (покрываю­щие верхние дыхательные пути, миндалины, желудочно-кишечный тракт и др.) и поврежденную кожу.

Вирусы — это мельчайшие тельца, невидимые в обычный микроскоп. Их удается обнаружить только при помощи специаль­ных электронных микроскопов. Вирусы настолько малы, что про­никают даже через фарфоровые фильтры, непроходимые для мик­робов, в связи с чем их называют фильтрующимися вирусами.

Как и патогенные микробы, вирусы вызывают различные инфек­ционные заболевания (например, грипп, корь, оспу).

4. Социальные причины болезней. В возникновении, распростра­нении заболеваний большое значение имеют социальные факторы, т. е. факторы той общественной среды, в которой живет человек. Система эксплуатации, присущая капиталистическому строю, соз­дает предрасполагающие условия для развития болезни. В первую очередь это относится к колониальным и зависимым странам, где эксплуатация трудящихся является особенно жестокой. Безрабо­тица, тяжелые условия труда и быта, низкая санитарная культура, отсутствие организованной государственной системы здравоохра­нения — вот основные социальные причины болезней там.

Некоторые заболевания носят название социальных. Они наибо­лее распространены в капиталистических странах. К таким болез­ням относятся рахит и туберкулез, являющиеся спутниками плохих жилищных условий, недостаточного питания и антисанитарных ус­ловий жизни; венерические болезни, основным источником кото­рых служит проституция — неизбежное зло капиталистического об­щества; психические заболевания, одна из причин возникновения которых в капиталистическом обществе — распространение нарко­мании, перенапряжение нервной системы в связи с неуверенностью в завтрашнем дне (боязнь потерять работу, заболеть, поскольку ме­дицинская помощь стоит огромных денег) и др.

5. Алиментарные причины болезней (от греч. алиментос — про­дукты питания). Нарушения питания могут быть факторами, вы­зывающими болезни или способствующими их развитию. Недоеда­ние или переедание, неправильное соотношение белков, жиров и углеводов в пищевом рационе, отсутствие в нем достаточного количества витаминов, недостаток или излишек минеральных солеи, нерациональный режим питания и другие причины являются этио­логическими факторами ряда заболеваний. Так, переедание может вести к ожирению и способствовать развитию болезней обмена — атеросклероза, сахарной болезни и др.; нарушение режима питания (например, прием пищи, особенно грубой, трудноусвояемой, неза­долго до или после напряженной тренировки, еда всухомятку, не­регулярность питания) — к заболеваниям желудка, кишечника и других органов и систем организма; отсутствие или недостаток в пище тех или иных витаминов — к заболеваниям, которые называ­ются гиповитаминозами или авитаминозами (цинга, пеллаг­ра и др.),

6. Недостаточная двигательная активность — гиподинамия (гипокинезия). Механизация и автоматизация производства, широкое развитие транспортных средств и др. привели к тому, что в совре­менном обществе большая часть людей физически малоактивна. Недостаточная физическая активность неблагоприятно влияет на здоровье.

При гиподинамии страдает прежде всего сердце. В настоящее время появился термин «детренированное сердце» и описана кли­ническая картина такого сердца. Гиподинамия является фактором, ослабляющим весь организм, способствующим развитию других за­болеваний в любом органе и системе организма.

7. Чрезмерная двигательная активность — гипердинамия (гипер-кинезия). Под чрезмерной двигательной активностью, или чрезмер­ными физическими нагрузками, следует понимать такие нагрузки, которые превышают возможности их выполнения конкретным ли­цом.

Чрезмерные физические нагрузки могут вызвать патологические изменения в любой системе организма: в сердечно-сосудистой, нерв­ной, пищеварительной, выделительной и в опорно-двигательном аппарате. С последствиями их воздействия приходится нередко сталкиваться спортивным врачам: у спортсменов встречаются за­болевания сердца, печени, почек, мышц, суставов, костей и других органов вследствие острого или хронического физического перена­пряжения.

Кроме того, физическое перенапряжение снижает общую сопро­тивляемость организма и делает его более подверженным инфек­циям и другим болезнетворным факторам внешней среды. Отрица­тельное влияние чрезмерных нагрузок бывает особенно выражен­ным тогда, когда в организме есть очаги инфекции, или при каких-либо заболеваниях. В этих случаях патологические изменения в нем наступают чаще, быстрее и протекают тяжелее.

8. Психогенные причины болезней. В возникновении и течении патологических процессов имеет значение состояние высшей нерв­ной деятельности человека. Причинами развития некоторых забо­леваний могут явиться воздействия, не вызывающие повреждения тканей, но обусловливающие нарушение функции высшей нервной деятельности.

Перенапряжение высшей нервной деятельности, нарушение со­отношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, возникающие при различных жизненных ситуациях, психи­ческих травмах (горе, страх и т. п.), могут привести к изменению функциональных взаимоотношений коры головного мозга и подкор­ковой области. В результате происходят вегетативные нарушения, проявляющиеся в расстройствах функций различных органов. Эти изменения способствуют развитию гипертонической и язвенной бо­лезней, некоторых кожных заболеваний и др.

Болезнь может быть вызвана неосторожным словом врача. Это — так называемое иатрогенное заболевание (от греч. иатрос — врач). Оно обычно возникает у особенно впечатлительного, мнительного больного. Неправильно истолковав слова врача, он приписывает себе какое-либо заболевание (например, рак, тубер­кулез, порок сердца), которого у него фактически нет. У такого больного появляются соответствующие жалобы и иногда он стано­вится совершенно нетрудоспособным. Лечение в этих случаях пред­ставляет трудную для врача задачу.

Внутренние причины болезней

В возникновении и течении болезней важную роль играют особенности самого организма. Одни из них являются врож­денными, другие возникают в процессе взаимодействия организма с внешней средой. Значение их в патологии далеко неравнозначно. В одних случаях эндогенные факторы служат непосредственной причиной заболевания, в других — условием, способствующим его возникновению, в третьих — причиной, препятствующей развитию заболевания.

К эндогенным факторам относятся: конституция, наслед­ственность, реактивность, иммунитет и ал­лергия.

Конституция — это совокупность функциональных и морфологи­ческих особенностей организма, сложившаяся на основе наследст­венных и приобретенных свойств и определяющая своеобразие его реактивности.

Следовательно, различные конституциональные типы человека складываются на основе наследственных свойств (генотип) и влия­ний окружающей среды (фенотип), т. е. могут формироваться в за­висимости от конкретных условий внешней среды. Под воздействием внешних факторов у человека образуются качественно новые свой­ства, могущие закрепляться в потомстве. Например, у человека, принадлежавшего в детстве к одному конституциональному типу, под влиянием физического труда или систематических занятий спортом постепенно может сформироваться совершенно другой тип конституции.

Наше понимание конституции существенно отличается от пони­мания ее некоторыми буржуазными учеными, которые считают конституцию неизменной и отрицают влияние на нее факторов внешней среды. Такая точка зрения не только неправильна, но и реакционна, так как помогает обосновывать неполноценность опре­деленных рас, превосходство одних рас над другими.

Существует много различных классификаций конституциональ­ных типов. В нашей стране наиболее признанной является класси­фикация проф. М. В. Черноруцкого, выделяющего три типа консти­туции: астенический, гиперстенический и нормостенический. В этой классификации учитываются не только морфологические, но и функциональные особенности организма, что очень важно.

Астенический тип характеризуется преимущественным ростом тела в длину, стройностью его строения, слабостью общего развития тела. У астеников преобладают продольные размеры над поперечными, размеры конечностей над размерами туловища (оно относительно короткое), размеры грудной клетки над размерами живота. У них небольшое по величине сердце, удлиненные и отно­сительно большие по размеру легкие, короткий кишечник, как пра­вило, опущенные печень и почки. У имеющих астенический тип кон­ституции повышен обмен веществ и преобладают процессы дисси­миляции.

Гиперстенический тип характеризуют преимуществен­ный рост в ширину, массивность, хорошая упитанность; относитель­но длинное туловище и короткие конечности, относительное преоб­ладание поперечных размеров над продольными, размеров живота над размерами грудной клетки. У гиперстеников большое по разме­ру сердце, расположенное поперечно (из-за высокого стояния диаф­рагмы), широкая аорта, короткие, относительно небольшой величи­ны легкие, объемистый желудок, длинный кишечник. У них пони­жен обмен веществ и преобладают процессы ассимиляции.

Характерные признаки нормостенического типа — про­порциональные размеры как костно-мышечной системы, так и внут­ренних органов.

Классические типы конституции встречаются редко. В большин­стве своем люди только приближаются к тому или иному типу.

В происхождении и развитии болезней, как было отмечено вы­ше, конституция человека играет определенную роль, однако ни один из конституциональных типов как таковой не может быть не­посредственной причиной заболевания. Структура заболеваемости у разных конституциональных типов неодинакова. Так, у астеников чаще встречаются заболевания легких и желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь), а у гиперстеников — атеросклероз и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни обмена веществ (сахарная болезнь) и др. Одни и те же заболевания у лиц разной конституции имеют свои особенности течения.