Ргп на пхв «западно-казахстанский государственный

Министерство здравоохранения И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Республики казахстан

РГП на ПХВ «Западно-КазахстанскИЙ государственнЫЙ

МедицинскИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Марата Оспанова»

 

 

КОНТРОЛЬНО-ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

для оценки знаний обучающихся

ЭТАЛОН КИС

(тесты и ситуационные задачи текущего контроля)

Специальность: Общая врачебная практика

Код специальности: 5В130100

Дисциплина: Общая врачебная практика (ОВП) (Алгоритм рациональной диагностики детей в амбулаторных условиях при синдромах поражения органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, кроветворной и эндокринной систем).

 

Код дисциплины: OVP-6308

Кафедра: ВОП интернатуры и послевузовского обучения

 

Объем учебных часов/кредитов-180/4

Курс: 6 курс

Семестр изучения:– 11-12 семестр

 

Составитель: ассистент

___________Искакова А.Н

 

Актобе, 2015 год

Обсуждено на заседании кафедры ОВП интернатуры

и послевузовского обучения от «____»_______________2015 г.

Протокол: № _____

Руководитель кафедры к.м.н., доцент_________________ Жакиева Г.Р.

 

 

Тема №1: Алгоритм рациональной дифференциальной диагностики согласно клиническому протоколу, тактики ведения и динамического наблюдения при кашлевом синдроме у детей

1. В этиологии внегоспитальной (внебольничной) пневмонии у детей ведущее значение имеет:

A. Пневмококк

B. Пиогенный стрептококк

C. Стафилококк

D. Клебсиелла

E. Кишечная палочка

 

2. Перкуторная картина при очаговой пневмонии:

A. ясный легочный звук по всем полям

B. тимпанический звук по всем полям

C. локальное притупление легочного звука

D. коробочный звук по всем полям

E. притупление легочного звука над целым легким

 

3. Гипертермия и озноб в первые часы заболевания типичны для пневмонии:

A. Хламидийной этиологии

B. Грибковой этиологии

C. Пневмоцистной пневмонии

D. Пневмококковой пневмонии

E. Стафилококковой пневмонии

 

Для I степени стенозирующего ларинготрахеита характерно: (2)

A. Осиплость голоса вплоть до афонии, лающий кашель, стридор, слышимый на расстоянии

B. Снижение артериального кровяного давления, остановка дыхания или сердечной деятельности

C. Сухой приступообразный кашель

D. Вынужденное положение

E. Сухой приступообразный кашель, слышимый на расстоянии

F. Боль при глотании, дисфагия, выраженная интоксикация, темно-вишневая инфильтрация надгортанника

G. Инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры при нагрузке

H. Аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия

 

5. Пиопневмоторакс чаще развивается при пневмонии, вызванной:

A. Хламидиями

B. Пневмоцистами

C. Легионеллами

D. Стафилококками

E. Вирусами

 

6. Наиболее частым возбудителем пневмонии у детей школьного возраста является:

A. Микоплазма

B. Пневмококк

C. Клебсиелла

D. Гемофильная палочка

E. Синегнойная палочка

 

7. Объем форсированного выдоха за 1 сек (FEV₁), форсированная жизненная емкость легких (FCV) и максимальная скорость выдоха (PEF) у детей старшего возраста старше 5 лет позволяют оценить:

A. Степень аллергизации организма

B. Степень выраженности инфекционного процесса

C. Состояние иммунологической реактивности

D. Степень бронхиальной обструкции

E. Состояние вегетативной системы организма

 

К препаратам, обладающим иммунотропным действием и показанным при рецидивирующем бронхите относятся:(2)

A. Ацикловир

B. Рибомунил

C. Амоксиклав

D. Пиридоксин

E. Бронхо-мунал

F. Сингуляр

G. Халиксол

H. Беротек

 

Возможные осложнения при остром стрептококковом тонзиллите (ангине): (3)

A. менингит

B. ревматизм

C. бронхит

D. гломерулонерит

E. пневмония

F. паратонзиллярный абсцесс

G. пиелонефрит

H. пиодермия, ревматизм

 

10. Для какого плеврита характерен следующий клеточный состав экссудата: лимфоциты 80%, нейтрофилы 15%, эритроциты 5%:

A. Гнойного

B. Серозного

C. Геморрагического

D. Серозно-геморрагического

E. Посттравматического

 

 

Задача №1

Мальчик Ю., 9 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола. Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые оболочки чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные, безболезненный. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливания хрипы практически исчезают. Частота дыхания 22 в минуту. Перкуторно: определяется ясный легочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Эр - 3,2х1012/л, Лейк - 8,4х109/л, п/я - 2%, с - 21%, э - 7%, л - 63%, м - 6%, б - 1%, СОЭ - 14 мм/час.

 

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Необходимо ли в данном случае рентгенологическое исследование?

4. Каковы методы профилактики данного заболевания?

 

Задача №2.

Ребенок 7 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденное - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые оболочки чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД - 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Дополнительные данные исследования:

Общий анализ крови: НЬ — 115 г/л, Лейк - 18,бх109/л, п/я - 10%, с -57%, э - 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Какие предшествующие заболевания способствовали развитию данной формы заболевания?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

 

 

Тема: № 2 Алгоритм рациональной дифференциальной диагностики согласно клиническому протоколу, тактики ведения и динамического наблюдения при синдроме удушья у детей

 

У ребенка на приеме выявлена экспираторная одышка, аускультативно: в легких свистящие распространенные хрипы, эмфизематозное вздутие грудной клетки, усиление легочного рисунка на рентгенограмме. Для какой патологии характерна вышеописанная клиническая картина?

A. Острой респираторной вирусной инфекции

B. Острого бронхита

C. Острого обструктивного бронхита

D. Острой пневмонии

E. Эпиглоттита

 

На приеме ребенок 5 месяцев. Состояние на момент осмотра тяжелое за счет явлений дыхательной недостаточности. ЧД - 84 раз в минуту. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. При физикальном обследовании над легими тимпанит, аускультативно - удлинение выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы по всем легочным полям.

A. Обструктивный бронхит

B. Острый бронхиолит

C. Острый бронхит

D. Плеврит

E. Острая пневмония

 

Задача №1

Мальчик 4 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный кашель после перенесенной ОРВИ.

Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5 мес. переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес, стоит с 10 мес, ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. ЛОР-врач диагностировал аденоидные вегетации И степени. Семейный анамнез: у матери ребенка - пищевая и лекарственная аллергия, отец» практически здоров, много курит.

Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашен участковый врач.

При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2°С. Над легкими перкуторный звук легочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха - рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД -28 в 1 минуту. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС 110 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края ребер.

 

Дополнительные данные исследования:

 

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 5,1х1012/л, Лейк - 4,9x109/л, п/я - 2%, с - 48%, э - 3%, л - 38%, м - 9%, СОЭ - 6 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.

 

1. Поставьте диагноз.

2. Какие наиболее частые причины приводят к данному заболеванию?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. В каких случаях проводят диагностическую бронхоскопию?

 

Задача №2

Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).

Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка.

В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС - 72 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

 

Дополнительные данные исследования:

 

Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр -4,Зх1012/л, Лейк - 5,8х109/л, п/я - 1%, с - 48%, э - 14%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 100,0 мл, относительная плотность - 1,016, слизи - нет, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

 

1. Ваш диагноз?

2. Этиология данной формы заболевания?

3. Укажите 3 звена патогенеза обструктивного синдрома у ребенка.

4. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае?

 

 

На приеме ребенок 3 лет с жалобами родителей на отставание в физическом развитии: ребенок плохо ходит. Объективно: психическое развитие отвечает возрастным нормам, отмечается чрезмерное развитие плечевого пояса. Нижняя часть тела, конечности слабые, мышечная гипотония. Границы сердца расширены влево на 2 см. Сердечный толчок усиленный, 1 тон усиленный. Систолический шум во 2 межреберье справа. Печень не увеличена. Какой из клинических признаков наиболее достоверно подтверждает коарктацию аорты?

A. АД выше на руках, чем на ногах

B. гипертрофия миокарда правого желудочка

C. АД выше на ногах чем на руках

D. АД на руках одинаково с АД на ногах

E. усиление легочного рисунка на рентгенограмме

 

3. Какая из перечисленных состоянии является покозанием для плановой госпитализации при артериальной гипертензии (3)

A. Для выявления причин АГ

B. Гипертонический криз

C. Нарушения мозгового кровообращения

D. При выявлении тяжелой АГ

E. Дети первого года жизни с АГ

F. При отсутствии эффекта от амбулаторной терапии

G. ОССН

H. Травма головного мозга

 

4. Ребенку 5 лет, поступил в клинику с жалобами родителей на отставание в физическом развитии: ребенок плохо ходит. Объективно: психическое развитие отвечает возрастным нормам, отмечается чрезмерное развитие плечевого пояса. Нижняя часть тела, конечности слабые, мышечная гипотония. Границы сердца расширены влево на 2см. Сердечный толчок усиленный, 1 тон усиленный. Систолический шум во 2 межреберье справа. Печень не увеличена. Пульс на ногах не определяется. Артериальное давление 150/90 ммрт.ст. Какой предварительный диагноз?

A.коарктация аорты

B. вегето-сосудистая дистония

C. феохромоцитома
D. открытый артериальный проток

E.стеноз устья аорты

 

5. Для выявления вазоренальной гипертензии наиболее информативным исследованием является:

A. Цистография

B. Измерение артериального давления на ногах

C. Внутривенная урография

D. Ренальная ангиография

E. УЗИ сосудов почек

 

6. Какой из перечисленных пороков сердца протекает в сочетании с артериальной гипертензией:

A. Стеноз легочной артерии

B. Стеноз аорты

C. Коарктация аорты

D. Дефект межпредсердной перегородки

E. Дефект межжелудочковой перегородки

 

7. Для дифференциальной диагностики гипертензии при коарктации аорты наиболее информативным является:

A. Повышение в моче уровня альдостерона

B. Нормальное содержание в моче 17-кетостероидов

C. Артериальное давление на ногах ниже, чем на руках

D. Снижение в моче уровня катехоламинов

E. Артериальное давление на ногах выше, чем на руках

 

Задача №1

На приеме больная Д., 14 лет с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери -гипертоническая болезнь.

При осмотре состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая -по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

 

Дополнительные данные исследования:

Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,6х1012/л, Лейк - 5,1 х109/л, п/я - 2%, с - 63%, э - 2%, л - 30%, м - 3%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес- 1024, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 73 г/л, альбумины -60%, глобулины: cti - 4%, а2 - 9%, (3 - 12%, у - 15%, серомукоид - 0,18 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 ударов вмин, вертикальное положение электрической оси сердца.

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Какие еще обследования необходимо сделать?

3. Каким специалистам необходимо показать больную?

4. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?

 

Задача №2

На приеме больной 7 лет, на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде «мясных помоев». Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, первых срочных родов. Масса при рождении 3150 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. На грудном вскармливании до 7 месяцев, привит по возрасту. С 5 лет состоит на диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ.

Генеалогический анамнез не отягощен.

Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Зев нерезко гиперемирован, миндалины П-Ш степени, разрыхлены, без наложений. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 300-400 мл, моча красного цвета.

 

Дополнительные данные исследования:

 

Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,Зх1012/л, Лейк -12,Зх109/л, п/я - 5%, с - 60%, э - 5%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 70,0 мл, цвет - красный, прозрачность - неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,023, эпителий - 1-2 в п/з, эритроциты - измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты - 2-3 в п/з, цилиндры - зернистые 3-4 в п/з, белок - 0,99%о.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины -53%, ai-глобулины - 3%, а2-глобулины - 17%, р-глобулины - 12%, у-глобулины - 15%, мочевина - 17,2 ммоль/л, креатинин - 1,87 ммоль/л, калий - 5,21 ммоль/л, натрий - 141,1 ммоль/л, холестерин - 6,0 ммоль/л, 3-липопротеиды - 2,0 г/л.

Биохимический анализ мочи: белок - 600 мг/сут (норма - до 200), фосфор - 21 ммоль/сут (норма - до 19-32), кальций - 3,6 ммоль/сут (норма - 1,5-4), креатинин - 2,5 ммоль/сут (норма - 2,5-15), аммиак - 28 ммоль/сут (норма - 30-65), титрационная кислотность - 40 ммоль/сут (норма - 48-62), оксалаты - 44 мг/сут (норма - до 17).

УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки распложены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное строение.

 

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. Какое исследование позволит уточнить этиологию заболевания?

 

 

Задача №1

На приеме мальчик И., 11 лет. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, был сделан анализ крови, в котором не выявлено изменений. Был поставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал оксациллин в течение 7 дней без эффекта. Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления фимасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем больной был госпитализирован.

При осмотре состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, фимасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - по правому краю фудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается нефубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

 

Дополнительные данные исследования:

Общий анализ крови: Но - 120 г/л, Эр -4,5х1012/л, Лейк -4,5x109/л, п/я - 2%, с - 46%, э - 2%, л - 48%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз по классификации.

2. Какие клинические проявления определяют в данном случае активность процесса?

3. Какие еще обследования следует провести больному для уточнения диагноза и определения характера сердечных изменений?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

Задача №2

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во Н-Ш межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частоты сердечных сокращений 100 ударов в мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

 

Дополнительные данные исследования:

 

Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Эр - 4,Зх1012/л, Лейк -10,0х109/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.

2. Какие еще обследования необходимо провести больному?

3. Какие патоморфологические характеристики соединительной ткани определяют патологические признаки со стороны сердца?

4. Какие морфологические изменения определяют остроту течения процесса?

 

 

На приеме у врача общей практики больная девочка 9 лет с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Из анамнеза известно, что жалобы появились после экстракции зуба 4 недели назад. Проводилась симптоматическая жаропонижающая терапия без положительного эффекта. Объективно: общее состояние тяжелое. Отмечается вялость, бледность, одышка. Пальпаторно: усиление верхушечного толчка, систолическое дрожание. Перкуторно: расширение границ сердца. Аускультативно: грубый скребущий систолический шум, связанный с I тоном, проводящийся на всю область сердца. АД 115/40 мм.рт.ст. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное ЭОС, признаки перегрузки обоих желудочков. Предварительный диагноз?

A. Острая ревматическая лихорадка

B. Инфекционный эндокардит

C. Вирусный миокардит

D. Миокардиодистрофия

E. Кардиомиопатия

 

3. У 18-летнего подростка с муковисцидозом отмечаются постоянный малопродуктивный кашель, тяжесть в правом подреберье, уменьшение количества отделяемой мочи. Объективно: акроцианоз, набухание шейных вен, пульсация в эпигастральной области, акцент II тона на легочной артерии, тахикардия, увеличение печени, отеки. На ЭКГ у больного наиболее вероятно будет выявлен признак:

А. внутрижелудочковой блокады

B. гипертрофии левого желудочка

C. гипертрофии левого предсердия

D. гипертрофии правого желудочка

E. блокады левой ножки пучка Гиса

 

Девочка 4 лет, госпитализирована в крайне тяжелом состоянии. За 10 дней до госпитализации перенесла острый бронхит. При осмотре кожные покровы бледно-серые, цианоз, отечность лица, одышка до 60 в минуту. Границы сердца расширены в поперечнике, больше влево. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией, групповые экстрасистолы. На верхушке сердца и в V точке систолический шум средней интенсивности, близко примыкающий к I тону. В легких разнокалиберные влажные хрипы. Печень выступает на 3 см из под-края реберной дуги. Поставьте диагноз.

А Неревматический кардит вирусной этиологии, поражение проводящей системы сердца, острое течение, тяжелый, Н₁ «А»

В Ревматизм, активная фаза, кардит, Н₁ «А»

С Неревматический кардит, вирусно-бактериальной этиологии, поражение проводящей системы сердца, острое течение, тяжелый, Н₂ «Б»

D Неревматический кардит, идиопатический, поражение проводящей системы сердца, подострое течение, тяжелый, Н₂ «Б»

Е Неревматический кардит, бактериальной этиологии, поражение проводящей системы сердца, подострое течение, тяжелый, Н₂ «Б»

 

5. У 7-летнего ребенка диагностирован «Неревматический кардит, идиопатический, поражение проводящей системы сердца, хроническое течение, тяжелый, НК₂Б». Какие симптомы недостаточности кровообращения Вы можете обнаружить у данного ребенка?

А Отеки на лице, асцит, кашель, одышка, гидроторакс, акроцианоз, гидроперикард

В Асцит, кашель, печень выступает из-под крас реберной дуги на 3-4 см, гидроперикард

С Кашель, одышка, тахикардия, акроцианоз, разнокалиберные влажные хрипы в легких, печень выступает из-под крас реберной дуги на 4-5 см

D Отеки на ногах, одышка, гидроторакс, кашель, тахикардия, сухие хрипы в легких

Е Асцит, кашель, одышка, печень выступает из-под крас реберной дуги на 4 см, гидроперикард

 

У больного после физической нагрузки появился приступ одышки, сопровождаемый удушьем, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты. При осмотре: в легких влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, мерцательная аритмия, увеличение печени, отеки на нижних конечностях.

У ребенка с внебольничной пневмония на 3 день появилась одышка, резкая слабость, нитевидный пульс, частый кашель с пенистой мокротой у рта. При аускультации в нижних отделах легких с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. На рентгенограмме: альвеолярный отек легких, очаговых теней нет. На ЭхоКГ: снижение насосной функции левого желудочка. Какое осложнение развилось у ребенка?

A. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность

B. Острая пневмония

C. Перикардит

D. Острая правожелудочковая сердечная недостаточность

Е. Тотальная сердечная недостаточность

 

На приеме больной 18 лет с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, боли в области сердца колющего характера, перебои в работе сердца. Из анамнеза: страдает заболеванием сердца с детства. Аускультативно 1 тон на верхушке ослаблен, акцент 2 тона над легочным стволом, систолический шум на верхушке сердца, сливающийся с 1 тоном и иррадиирующий в подмышечную область. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС – 76 уд.в мин. Определите порок сердца.

A аортальный стеноз

B аортальная недостаточность

C митральный стеноз

D митральная недостаточность

E стеноз трехстворчатого клапана

 

Задача №1

На приеме у семейного врача ребенок 1 года 3 месяцев с жалобами (со слов родителей) на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг в течение 2 месяцев.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов, протекавших физиологически. Развивался 10 месяцев по возрасту. Ходит с 9 мес, в весе прибавлял хорошо. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура -37,2-37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать «ходить ножками». Значительно снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: НЬ - 100 г/л, лейкоциты - 6,4x109/л, п/я -2%, с - 43%, э - 1%, б - 1%, м - 3%, л - 40%, СОЭ - 11 мм рт.ст. С диагнозом: «Железодефицитная анемия» ребенок госпитализирован. Накануне поступления состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из-под реберной дуги.

Объективно: состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует, Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях — отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах — влажные хрипы. ЧД - 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС - 160 ударов в мин. Печень +7 см по правой средне-ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен.

 

Дополнительные данные исследования:

Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Лейк - 6,Зх109/л, п/я - 2%, с -48%, э - 1%, б - 1%, л - 40%, м- 8%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите ребенку?

2. Предположительно, какой этиологии данное заболевание?

3. Какие изменения могут быть на ЭКГ?

4. Каков генез абдоминального синдрома на фоне ОРВИ? Каков генез абдоминального синдрома на фоне настоящего заболевания?

Задача №2

Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11,5 месяцев перенес острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул), отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней.

Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал быстро уставать при физической нагрузке во время игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования.

При осмотре состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, неактивен. Кожные покровы, зев бледно-розовые. Частота дыхания 44 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца: визуально - небольшой сердечный левосторонний горб, пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь его составляет примерно 8 см2, перкуторно - границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье, аускультативно - ЧСС - 140 ударов в мин, тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке, на верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы, связанный с I тоном. Живот мягкий, печень +6 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка +1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Дополнительные данные исследования к

Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л* Эр -4,1х1012/л, Лейк - 5,0x109/л,п/я - 2%, с - 56%, л - 40%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 140 в минуту, угол а составляет -5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, aVL,V5, V6 отведениях, RV5<RV6.

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ - 60%.

ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция изгнания составляет 40%.

 

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

2. Оцените представленные результаты обследования.

3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку?

4. Проведите дифференциальный диагноз

 

Задача №1

5 летний ребенок на приеме жалоб особых не предъявляет. В сознании, сон, аппетит сохранен. При осмотре обнаружено увеличение затылочных лимфоузлов, плотно-эластичной консистенции, безболезненный, не спаен с окружа