Тема «Догляд за пацієнтами з хірургічними захворюванням та ушкодженням голови»
А.2.1.1. Дослідження пульсу на променевій артерії.
Необхідні дії
| Обґрунтування
|
1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту сутність і хід процедури
| Забезпечується психологічна підготовка пацієнта до процедури
|
2.Отримати згоду пацієнта на проведення процедури
| Дотримуються права пацієнта
|
3. Підготувати необхідне оснащення
| Забезпечується можливість проведення процедури
|
4. Вимити і висушти руки
| Забезпечується інфекційна безпека
|
5. Виконання процедури
Під час процедури пацієнт може сидіти (запропонувати розслабити руку, при цьому кисть та передпліччя не повинні висіти) або лежати (рука також розслаблена)
| Забезпечується точність результату
|
6. Притиснути II, III, IV пальцями променеві артерії на обох руках пацієнта (І палець повинен розміщуватися з тильного боку кисті) і відчути пульсування артерії
| Порівнюються характеристики пульсу на обох руках
|
7. Взяти годинник або секундомір і дослідити пульсування артерії протягом 30 с. Помножити на 2 (якщо пульс ритмічний). Якщо пульс не ритмічний, рахувати протягом 1 хв.
| Забезпечується точність визначення пульсу
|
8. Притиснути артерію сильніше, ніж раніше, до променевої кістки і визначити напруження пульсу (якщо пульсування зникне при помірному натисканні - напруження добре; якщо пульсування не слабне - пульс напружений, якщо пульсування зникло - напруження слабке)
| Забезпечується визначення напруження пульсу
|
9. Не знімаючи пальців з артерії припинити тиск і визначити, як швидко з’явиться пульсація:
а) при хорошому наповненні пульсація відчувається зразу;
б) при слабкому наповненні – через деякий час;
в) якщо при цьому пульсація дуже слабка – пульс ниткоподібний
| Забезпечується визначення наповнення
|
10. Закінчення процедури
Повідомити пацієнту результат дослідження
| Забезпечується право пацієнта на інформацію
|
11. Вимити і висушити руки
| Забезпечується інфекційна безпека
|
12.Записати результати обстеження в температурний лист (форма 004/о) або іншу медичну документацію
| Забезпечується документування результатів дослідження пульсу
|
А.2.1.2. Вимірювання температури тіла під пахвою.
Необхідні дії
| Обґрунтування
|
1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту сутність і хід процедури
| Забезпечується психологічна підготовка пацієнта до процедури
|
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури
| Дотримуються права пацієнта
|
3. Підготувати необхідне оснащення
| Забезпечується можливість проведення процедури
|
4. Вимити і висушити руки
| Забезпечується інфекційна безпека
|
5. Струснути термометр і переконатися, що ртутний стовпчик опустився нижче 35°С
| Забезпечується точність результатів вимірювання температури
|
6. Оглянути пахвову ділянку, оцінити її стан. При наявності гіперемії вимірювати температуру в іншій ділянці
| Забезпечується точність і достовірність результатів
|
7. Виконання процедури
Витерти насухо пахвову ділянку пацієнта рушником
| Забезпечується точність результату
|
9.Вийняти термометр із пахвової ділянки через 10 хв і оцінити його показники
| Оцінюються отримані дані
|
10. Закінчення процедури
Повідомити пацієнту результати термометрії
| Забезпечується право пацієнта на інформацію
|
8. Помістити резервуар термометра в пахвову ділянку так, щоб він доторкався до шкіри (пацієнт повинен притиснути плече до грудної клітки)
| Забезпечуються умови для отримання правильного результату
|
11.Записати результат термометрії в температурний лист (форма 004/о) або іншу медичну документацію
| Забезпечується документування результатів термометрії
|
12.Струснути термометр так, щоб ртутний стовпчик опустився в резервуар
| Підготовка термометра до наступного вимірювання температури тіла
|
13.Помістити термометр в дезінфекційний розчин
| Дотримується інфекційна безпека
|
14. Вимити і висушити руки
| Дотримується інфекційна безпека
|
А.2.1.3. Визначення частоти, глибини, ритму дихання.
Необхідні дії
| Обґрунтування
|
1. Підготовка до процедури
Попередити пацієнта, що буде проведено дослідження пульсу
| Виключається можливість керування диханням
|
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури
| Дотримуються права пацієнта
|
3. Вимити і висушити руки
| Забезпечується інфекційна безпека
|
4. Виконання процедури
Взяти пацієнта за руку так, як для дослідження пульсу, спостерігати за екскурсією грудної клітки пацієнта і рахувати дихальні рухи за 30 с, результат помножити на 2
| Визначається число дихальних рухів
|
5. Якщо не вдається спостерігати екскурсію грудної клітки, продовжуючи тримати руку пацієнта за зап'ясток, покласти руки (свою і пацієнта) на грудну клітку (у жінок) чи надчеревну ділянку (у чоловіків)
| Імітація визначення пульсу. Виключається можливість керування диханням
|
6. Закінчення процедури
Повідомити пацієнту результат
| Забезпечується право пацієнта на інформацію
|
7. Вимити і висушити руки
| Дотримується інфекційна безпека
|
8.Записати результати у температурний лист (форма 004/о) або іншу медичну документацію
| Забезпечується документування результатів дослідження
|
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2.Відмова пацієнта від проведення процедури.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А.4.1.Годинник чи секундомір, температурний лист/інша медична документація, ручка.
А.4.2. Годинник, максимальний медичний ртутний термометр, ручка, температурний лист/інша медична документація, ємкість з дезрозчином.
А.4.3. Годинник чи секундомір, температурний лист/інша медична документація, ручка.
А.4.4. Тонометр, фонендоскоп, температурний лист/інша медична документація, ручка.
А.2.1.13. Догляд за очима.
Необхідні дії
| Обґрунтування
|
1. Підготовка до процедури
Пояснити хід процедури та отримати згоду
пацієнта на її проведення
| Встановлюється контакт з пацієнтом. Заохочення пацієнта до співпраці
|
2. Дати інформацію пацієнту проантисептичний
препарат і його побічні дії
| Дотримується право пацієнта на інформацію
|
3.Підготувати необхідне оснащення
| Забезпечується проведення процедури
|
4. Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички
| Забезпечується інфекційна безпека
|
4. 5. Перевірити термін придатності антисептичного розчину
Примітка: перед застосуванням розчин треба підігріти до температури тіла
| Забезпечується інфекційна безпека
|
5. 6. Протерти рукавички спиртом
| Забезпечується інфекційна безпека
|
6. 7. Попросити пацієнта зайняти зручне
положення, відхилити злегка голову назад
| Забезпечується правильне положення голови для потрапляння лікарської речовини на слизову оболонку ока
|
7. 8. Виконання процедури
А. Протирання вій і повік:
- змочіть марлеві стерильні серветки
антисептичним розчином;
- накладіть на очі (почергово) на 1-2 хвилини;
- зніміть використані серветки та покладіть у
лоток для використаного матеріалу;
- протріть повіки стерильною, зволоженою
антисептичним розчином серветкою у напрямку від зовнішнього до внутрішнього кута ока;
Примітка: для кожного ока використовувати окремі стерильні серветки
|
Розм’якшення виділень, які склеюють вії та повіки.
Забезпечується інфекційна безпека
|
8. Б. Промивання очей за допомогою ундинки:
- налийте у стерильну ундинку антисептичний
розчин;
- запропонуйте пацієнту взяти ундинку за ніжку
і нахилитися над нею так, щоб повіки міцно притиснулись до ундини;
- запропонуйте пацієнту підняти голову,
притримуючи ундинку руками (рідина при цьому не повинна витікати з неї);
- запропонуйте пацієнту протягом 1 хвилини
відкривати та закривати око (рідина потрапляє до ока та промиває його);
- попросіть пацієнта нахилитися і відставити
ундинку
Примітка: а) при необхідності процедуру можна повторити, замінивши розчин;
б) для промивання іншого ока беруть іншу ундинку
| Сприяє видаленню слизу, гною; забезпечує терапевтичну дію
Забезпечується інфекційна безпека
|
9. 10. Просушити повіки стерильною серветкою
| Забезпечується послідовність виконання процедури
|
10. 11.Закінчення процедури
Занурити серветки в дезінфікуючий розчин
| Забезпечується інфекційна безпека
|
11. 12.Занурити ундинки в дезінфікуючий розчин
| Забезпечується інфекційна безпека
|
12. 13.Запитати пацієнта про його самопочуття
| Визначення реакції пацієнта на процедуру
|
14.Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки
| Забезпечується інфекційна безпека
|
А.2.1.14. Догляд за вухами.
Необхідні дії
| Обґрунтування
|
1. Підготовка до процедури
Пояснити хід процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення
| Заохочення пацієнта до співпраці.
Дотримується право пацієнта на інформацію
|
2. Підготувати необхідне оснащення
| Забезпечується проведення процедури
|
3. Вимити руки, одягнути маску, гумові
рукавички
| Забезпечується інфекційна безпека
|
4. 4.Попросити пацієнта зайняти зручне положення, голову нахилити у бік здорового вуха
| Забезпечується правильне положення голови при виконанні процедури
|
5. Виконання процедури
Плече пацієнта застелити клейонкою, а до вуха приставити ниркоподібний лоток
| Попереджається забруднення натільної білизни
|
6. Відтягнути вушну раковину трохи назад і
Вгору
| Забезпечується випрямлення зовнішнього слухового каналу
|
7. Набрати в шприц чи гумовий балон кілька
мілілітрів теплого 3% розчину перекису водню
| Холодний розчин може викликати у пацієнта запаморочення, блювання
|
8. Нахилити голову в бік хворого вуха, щоб із
нього витекли залишки розчину
| Забезпечується видалення надлишків розчину
|
9. Залишити розчин у слуховому проході на 1-2
хвилини
| Забезпечується розм’якшення сірки, засохлої крові, гною
|
10.Просушити вушну раковину ватним тампоном або серветкою
| Забезпечується дотримання гігієни
|
11.Вирівняти слуховий канал і ввести марлеву
турунду
| Забезпечується профілактика травми барабанної перетинки
|
12. Прочистити зовнішній слуховий хід обертальними рухами, міняючи турунди
Примітка: при неможливості видалити сірку, звернутися за консультацією до лікаря
| Забезпечується видалення сірки тощо
|
13. Закінчення процедури
Занурити гумовий балон чи шприц, лотки в дезінфікуючий розчин
| Забезпечується інфекційна безпека
|
14.Занурити серветки, ватні тампони, турунди в дезінфікуючий розчин
| Забезпечується інфекційна безпека
|
15.Запитати пацієнта про його самопочуття
| Визначення реакції пацієнта на процедуру
|
16.Зняти маску, рукавички, вимити руки та висушити їх
| Забезпечується інфекційна безпека
|
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
Тема «Догляд за пацієнтами з хірургічними захворюванням та ушкодженням голови»