Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме:

• Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС)

• Нейроплегическая смесь в/в: дроперидол 0,25% - 4 мл + пипольфен 2,5% - 2 мл + промедол 2% - 2 мл.

• Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/к.

• Через 20 мин. при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС п/к, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов.

• Через 45 ± 15 мин. после этого вводят ПСС в дозе 150- 200 тыс АЕ в/м, при крайней степени тяжести - в/в капельно в 300 мл физ. р-ра (предварительно ввести в/в 180 мг преднизолона).

• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) - в/м 6 мл (900 МЕ).

• Транспортировка в реанимационный (противостолбнячный) центр санитарной авиацией.

Лечение больных в реанимационном центре:

• Лечебно-охранительный режим.

• При необходимости - ПХО раны, обкалывание ее ПСС.

• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин или ПСС (если не были введены).

• Натрий оксибутират 20%-ный - 15 мл в/в, медленно.

• Тиопентал натрия 1%-ный - 30 мл в/в, медленно.

• Нейроплегическая смесь 4 р/день, в/в.

• Седуксен 0,5% - 2 мл в/м (многократно). Барбитураты.

• При отсутствии эффекта - миорелаксанты и ИВЛ.

• Линкомицина гидрохлорид 0,6 г х 3 р/день в/м, метрогил 0,5 % - 100 мл 3 р/день в/в, капельно.

• Гипербарическая оксигенация.

• Дезинтоксикационные средства: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры, плазма.

• Борьба с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием.

• Повторное введение САТ в/м (1 раз - 1 мл, затем 2 раза по 0,5 мл с интервалом 7 дней).

Выписка:

• Выписка при полном клиническом выздоровлении (тяжелые формы - 5-6 недель с момента заболевания).

• Выдается открытый больничный лист на срок не менее 2 недель.

• Направление в санатории общего типа для долечивания.

Специфическая профилактика столбняка:

Плановая профилактика:

• Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия).

• АДС-М в 3, 4, 5, 18 мес., 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет.

• ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Противопоказания – первая половина беременности - столбнячный анатоксин и ПСС, вторая - ПСС.

Экстренная профилактика:

Проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, родах на дому без медицинской помощи, внебольничных абортах, обморожениях, ожогах 2-3 ст., операциях на ЖКТ, укусах животными.

• Непривитые: столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/к, затем ч/з 1 мес. и 9-12 мес. 0,5 мл п/к. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/м. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол.

• Получившие первичную вакцинацию не более 6 мес. назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

Новорожденные, родившиеся на дому без медицинской помощи:

• Родильница не иммунизирована против столбняка - новорожденному вводят ПСС 3000 МЕ с предварительной десенсибилизацией.

• Родильница иммунизирована против столбняка в период беременности - ПСС новорожденному не вводят.

Иммунизация лиц, не получивших плановую вакцинацию:

• АС-анатоксин 0,5 мл п/кожно под лопатку - 0 и через 30-40 дней.

• Ревакцинация – через 6-12 месяцев, а затем каждые 10 лет по 0,5 мл.

 

РОЖА

Этиология: β - гемолитический стрептококк группы А. При осложненной роже - ассоциация Str. и других микробов, чаще – Staph.

Эпидемиология:

• Источники - больные Str. заболеваниями (ангина, скарлатина), носители β - гемолитического стрептококка.

• Механизм заражения: контактный (наличие входных ворот, микротравм), воздушно-капельный с последующим заносом возбудителя на кожу руками.

• Контагиозностъ – низкая.

• Восприимчивость - чаще женщины и лица пожилого возраста.

• Предрасполагающие факторы: грибковые и трофические поражения кожи, нарушения лимфообращения, хроническая венозная недостаточность.

• Сезонность - летне-осенняя.

Классификация:

1. По характеру местных проявлений:

• Эритематозная.

• Эритематозно – буллезная.

• Эритематозно – геморрагическая.

• Буллезно – геморрагическая.

2. Тяжесть течения: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.

3. Кратность течения: Первичная; Повторная; Рецидивирующая.

Рецидивирующая рожа – ч/з несколько мес. до 1-2 лет после предыдущего заболевания со стабильной локализацией. Повторная рожа - спустя 2 года и более после предыдущего заболевания, обычно с новой локализацией процесса.

4. Распространенность местных проявлений:

• Локализованная рожа.

• Распространенная рожа; мигрирующая; метастатическая рожа (с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления).

Клиника:

• Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней.

• Синдром общей интоксикации: головная боль, озноб, лихорадка, миалгии, тошнота и рвота, адинамия.

• Местные проявления рожи возникают одновременно с общеинфекционным синдромом или спустя 12-48 ч, в сочетании с регионарным лимфаденитом, лимфангоитом.

Признаки эритемы:

• Четко отграниченная гиперемия сё неровными контурами - "географическая карта".

• Кожа в области эритемы напряжена, инфильтрирована, болезненна, горячая на ощупь.

• Отек, распространяющийся за пределы эритемы. Эритематозно-буллезная форма - на фоне эритемы появляются буллезные элементы (булла - пузырь), содержащие светлую жидкость. Эритематозно-геморрагическая форма - на фоне эритемы имеются кровоизлияния различной величины. Буллезно-геморрагическая рожа - трансформируется из эритематозно-геморрагической или эритематозно-буллезной формы.

Осложнения:

• Абсцессы, флегмоны, язвы и некрозы кожи, флебиты, тромбофлебиты, нагноения буллезных элементов. У лиц пожилого возраста и ослабленных: сепсис, пневмонии, ИТШ, острая СН, ТЭЛА.

• Последствия рецидивирующей рожи: стойкий лимфостаз и вторичная слоновость (фибредема).

Лабораторная диагностика:

• Бактериологические исследования недостаточно информативны из-за раннего применения антибиотиков.

• Определение антител к стрептолизину О, стрептогиалуронидазе, стрептокиназе.

• Определение антигена в ИФА.

Лечение:

• Комплексное лечение: антибиотикотерапия, неспецифическая, стимулирующая и иммунокорригирующая терапия, НПВС, витаминотерапия, физиопроцедуры.

• Показания для госпитализации: тяжелое течение, распространенный местный процесс, буллезно-геморрагическая и рецидивирующая формы болезни.

Этиотропное лечение:

Легкое и среднетяжелое течение:

• Олететрин внутрь 1,0-1,25 г в сутки. Курс 7-10 дней.

• Метациклин (рондомицин) внутрь 0,9 г в сутки. Курс 7-10 дней.

• Эритромицин внутрь 1,2-1,5 г в сутки. Курс 7-10 дней.

При непереносимости антибиотиков:

• Бисептол-480 (бактрим, септрин, сульфатон) внутрь 2 таб. х 2 р/день.

• Фуразолидон внутрь 0,1-0,2 г х 3 р/день. Курс 7 дней.

Тяжелое течение рожи:

• Бензилпенициллин в/м 4-6 млн ЕД в сутки.

• Полусинтетические пенициллины в/м (ампициллин, ампиокс).

Рецидивирующее течение:

• Цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.) в/м 2- 4 г в сутки. Курс 5-7 дней, затем линкомицин в/м 1,8-2,0 г в сутки. Курс 8-10 дней.

Патогенетическая терапия:

• НПВС: хлотазол 0,3- 0,6 г, ортофен, бутадион - 0,45 г в сутки. Курс 10 дней.

• Дезагреганты – трентал, курантил.

• Витаминотерапия: аскорутин, комплекс витаминов А и группы В. Курс 3- 4 недели.

• Неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия: пентоксил 0,8 г, метилурацил 3 г, нуклеинат натрия 1,2 г в сутки. Курс лечения 2-4 недели. Аутогемотерапия. Т-активин.

Физиотерапевтическое лечение:

• УФ, УВЧ-терапия, электрофорез с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал), гепарином.

• Для предупреждения и лечения лимфостаза: аппликации парафина, озокерита, родоновые ванны, электрофорез лидазы, хлорида кальция.

Профилактика:

• Личная гигиена; Предупреждение микротравм, опрелостей, переохлаждения. Санация очагов Str. инфекции.

• Бициллинопрофилактика - при выраженной сезонности рецидивов бициллин-5 назначают за 1 мес. до начала сезона (1 500 000 ЕД в/м) 1 р/мес. в течение 3-4 мес. ежегодно. При частых рецидивах - круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5 1 500 000 ЕД в/м 1 р/мес. на протяжении 2-3 лет).

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Этиология: Bacillus anthracis, грамположительная палочка, имеет капсулу, образует экзотоксин и споры.

Эпидемиология:

• Источники - крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, верблюды. Резервуар инфекции – почва.

• Пути передачи инфекции: контактный, воздушно-пылевой, пищевой, трансмиссивный (страны Африки).

Фазы патогенеза:

1. Фаза заражения (микротравмы кожи, слизистые оболочки дыхателъных путей и пищеварительного тракта).

2. Фаза первичного аффекта в месте входных ворот (серозно-геморрагическое воспаление).

3. Фаза регионарного лимфангоита и лимфаденита (лимфозащитных барьерных реакций).

4. Фаза лимфо-гематогенной диссеминации (генерализация инфекции).

5. Септико-метастатическая фаза с вторичными поражениями – легких, кишечника, оболочек головного мозга (при генерализации инфекции).

6. Фаза иммуно-биологического выздоровления.

Классификация:

• Кожная форма: карбункулезная, эдематозная, буллезная, эризипелоидная.

• Септическая (генерализованная) форма: с легочными проявлениями, с кишечными проявлениями.

Основные симптомы карбункулезной формы:

• Инкубация - до 14 дней, чаще 2-3 дня.

• Метаморфоз: макула - папула - везикула с геморрагическим содержимым - язва, покрытая черным струпом на плотном инфильтрированном основании.

• Вторичные везикулы вокруг язвы, сливаясь, образуют симптом «паруса».

• Гиперемия вокруг язвы - «черный уголек на красном фоне».

• Резкий отек. Симптом Стефанского - «студневидное дрожание» отека при перкуссии.

• Местная анестезия.

• Регионарный лимфаденит.

• Излюбленная локализация - верхние конечности, лицо, шея, затылок.

• Синдром интоксикации с конца 1 - начала 2 суток болезни (5-7 дней).

• Отторжение струпа через 2-3 недели.

Основные симптомы легочной формы:

• Инкубация - от нескольких часов до 1-2 дней.

• Острое начало.

• Резкая интоксикация.

• Конъюнктивит, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

• Сильные боли в груди, одышка, цианоз.

• Мокрота с примесью крови.

• Со стороны легких: притупление или тупость, шум трения плевры, сухие и влажные хрипы.

• Геморрагический плеврит.

• Возможен медиастинит.

• Смерть через 2-3 дня при явлениях ИТШ.

Основные проявления кишечной формы:

• Резкая интоксикация.

• Сильные боли в животе.

• Рвота с кровью.

• Понос с кровью.

• Живот вздут, болезненен при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

• Смерть при явлениях ИТШ.

Осложнения:

• Сепсис (при кожной форме).

• Вторичные очаги - геморрагический менингит (менингоэнцефалит), поражение печени, почек, селезенки.

• Отек - набухание головного мозга.

• Желудочно-кишечное кровотечение.

• Перитонит.

Лабораторная диагностика:

Материал: отделяемое карбункула, кровь, мокрота, кал, моча, СМЖ.

• Экспресс-методы: бактериоскопия, окраска по Ребигеру для обнаружения капсул, иммунофлюоресценция.

• Бактериологический метод (в специальных лабораториях).

• Внутрикожная проба с антраксином.

Лечение:

• Госпитализация больного в отдельный бокс.

• Этиотропная терапия: бензилпенициллин при кожной форме - 2-4 млн ЕД в сутки в/м (за 6 приемов), при септической - 18-24 млн ЕД в сутки в/в; при ИТШ - 24-36 млн ЕД в сутки (в/в, за 12 введений). Цефалоспорины 4,0-6,0 г в сутки. Аминогликозиды (гентамицин 0,24-0,32 г в сутки). Курс антибиотиков - 7-10 дней.

• Противосибиреязвенный иммуноглобулин гетерогенный от 20 до 80 мл, после предварительной десенсибилизации, при кожной форме – в/м, при септической – в/в капельно (в физ. р-ре или 5% глюкозе) после в/в введения 120 мг преднизолона. Повторное введение при септической форме в течение 3-5 дней (курсовая доза до 400 мл).

• Дезинтоксикационная терапия.

• Противопоказано хирургическое вмешательство.

• При септических формах: кортикостероиды, инфузии полиионных р-ров, реополиглюкина, нативной плазмы и СЗП, альбумина, допамин, трентал, сердечные гликозиды, гепарин под контролем коагулограммы, оксигенотерапия, ГБО, плазмаферез, гемосорбция.

Профилактика:

• Выявление и ликвидация очагов осуществляется ветеринарной службой.

• Лицам, подвергающимся опасности заражения (работники предприятий по переработке шерсти, кожевенного сырья, мясокомбинатов, ветеринары) проводят прививки сибиреязвенной живой сухой вакциной «СТИ» накожно: первичная иммунизация двухкратно ч/з 21 день, ревакцинация - однократно, ежегодно в течение 4 лет после каждого проявления активности.

• Больные госпитализируются. Проводится текущая и заключительная дезинфекция. Выписка после полного выздоровления.

• За лицами, контактировавшими с больными животными, медицинское наблюдение 2 недели.

• Трупы умерших от сибирской язвы, подтвержденной лабораторно, вскрытию не подлежат.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Этиология: ВИЧ (HIV) - семейство РНК-содержащих ретровирусов, подсемейство лентивирусов. Генетически неоднороден: ВИЧ-1, ВИЧ-2. Ферменты – ревертаза, протеаза, интеграза. Основные антигены оболочки - гликопротеины 41, 120, 160; антигены ядра р24, р17, р55. Кодирующие гены: GAG внутренние белки вириона, POL вирус-специфические ферменты, ENV белки оболочки. Иммунотропность, нейротропность ВИЧ.

Эпидемиология:

• Источники инфекции: вирусоносители, больные. Вирус находится во всех биологических жидкостях организма: кровь, СМЖ, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, грудное молоко, слюна.

• Пути передачи: половой, контактно-кровяной (трансфузии, контакт с кровью, ч/з контаминированный кровью медицинский инструментарий), трансплацентарный (риск заражения 15-50%), конгенитальный (при родах), через грудное молоко, от инфицированного ребенка при кормлении грудью.

• Пандемия ВИЧ-инфекции в мире, в России - эпидемическое распространение.

Патогенез:

1. Фаза заражения (при попадании ВИЧ в кровь или на слизистые оболочки).

2. Связывание ВИЧ со специфическим рецептором клеточной оболочки (СD4) и проникновение внутрь клеток.

3. Интеграция ДНК-вируса в ДНК-ядра клетки (ДНК-провирус).

4. Длительная (многолетняя) персистенция ВИЧ в лимфоцитах-хелперах, макрофагах, клетках НС.

5. Активация провируса. Активная репликация ВИЧ в клетках, выход из них, гибель клеток (цитонекроз). Образование синцитиев из клеток, имеющих рецептор CD4_.

6. Хроническая инфекция клеток: нейронов, моноцитов (макрофагов), клеток Лангерганса (кожа, слизистые).

7. Снижение лимфоцитов Т-4 (хелперов), нарушение их функции, уменьшение активности нормальных киллеров, макрофагально-моноцитарных клеток.

8. Иммуносупрессия. Аутоиммунные процессы. Увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК, агрессированные qр антитела действуют токсически на неинфицированные Т-хелперы, нейроны и другие клетки.

9. Декомпенсация иммунной системы.

Поражение нервной системы обусловлено:

• патологическим стрессом,

• прямым цитопатогенным действием вируса,

• нейротоксичностью qр-120,

• повреждающим действием лимфоцитов, противовирусных антител на инфицированные клетки ЦНС,

• развитием оппортунистических инфекций и опухолями.

Клиническая классификация:

1. Стадия инкубации (от 2-3 недель до 3 месяцев, реже - до 1 года и более).

2. Стадия первичных проявлений.

А) Острая лихорадочная фаза (часто мононуклеозоподобное заболевание). Сероконверсия.

Б) Бессимптомная фаза.

В) Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний.

А) Потеря веса (менее 10%), поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

Б) Прогрессирующая потеря веса более 10% массы тела. Необъяснимая диарея и лихорадка более 1 мес.; волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, глубокие поражения кожи и слизистых, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.

В) Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистозная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочной и атипичный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши. Поражения ЦНС различной этиологии. ВИЧ-энцефалопатия.

4. Терминальная стадия.

ВИЧ - энцефалопатия:

Начальные симптомы могут быть во 2-В стадии - комплекс познавательно-двигательных нарушений:

1 вариант: ВИЧ-ассоциированная деменция (сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами),

2 вариант: ВИЧ-ассоциированная миелопатия,

3 вариант: ВИЧ-ассоциированные слабо выраженные познавательно-двигательные расстройства,

4 вариант: другие ВИЧ-ассоциированные поражения НС (асептический менингит, множественные невриты, сенсорные полиневропатии, миопатии, прогрессирующая энцефалопатия у детей).

Преимущественное поражение при ВИЧ – инфекции:

• Иммунная система.

• Нервная система.

• Легкие.

• Желудочно-кишечный тракт.

Лабораторная диагностика:

Неспецифическая:

• Гемограмма - анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

• Иммунограмма: резкое снижение лимфоцитов, особенно Т-лимфоцитов - хелперов, соотношения Т₄/Т₈, содержания В-лимфоцитов, увеличение поликлональных иммуноглобулинов, ЦИК.

Специфическая:

• Иммуноферментный анализ: ИФА (выявляет общие а/тела к вирусу). Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

• Тест-системы для обнаружения генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ.

• Иммунный блотинг (ИБ) - выявляет антитела к отдельным белкам вируса.

Прогноз: Неблагоприятный. Летальный исход через 2, 5, 7 лет, редко через 10 лет и более.

Показания для обследования на ВИЧ-инфекцию:

1. Больные по клиническим показаниям:

• Лихорадящие более 1 месяца.

• Имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца.

• С диареей, длящейся более 1 месяца.

• С необъяснимой потерей массы тела на 10% и более.

• С затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии.

• С затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом.

• С подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц.

• С волосистой лейкоплакией языка.

• С рецидивирующей пиодермией.

• Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы неясной этиологии.

2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

• Наркомания с парентеральным путем введения наркотиков.

• Заболевания, передающиеся половым путем.

• Саркома Капоши.

• Лимфома мозга.

• Т-клеточный лейкоз.

• Легочной и внелегочной туберкулез.

• Гепатит В, НВs-антигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 месяцев), гепатит С, Д.

• Заболевания, обусловленные цитомегаловирусом.

• Генерализованная или хроническая форма инфекции, обусловленная вирусом простого герпеса.

• Рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет.

• Мононуклеоз (через 3 месяца после начала заболевания).

• Пневмоцистоз (пневмонии).

• Токсоплазмоз (центральной нервной системы).

• Криптококкоз.

• Криптоспоридиоз.

• Изоспороз.

• Гистоплазмоз.

• Стронгилоидоз.

• Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких.

• Глубокие микозы.

• Атипичные микобактериозы.

• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

• Анемии различного генеза.

3. Беременные - в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья при производстве иммунобиологических препаратов.

4. Доноры крови, спермы, тканей, органов

5. Работники отдельных профессий, производств, учреждений (контакт с больными ВИЧ-инфекцией и материалами, содержащими ВИЧ).

Примечание: в соответствии с Федеральным Законом принудительное обследование на ВИЧ – запрещается.

Терапия ВИЧ-инфекции:

Осуществляется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом или под их руководством.

Показания для госпитализации:

• Эпидемиологические: наличие кровотечений, угроза кровохаркания, вторичное заболевание, опасное для окружающих.

• Клинические: признаки прогрессирования ВИЧ- инфекции. При первичной постановке диагноза, стадия 2А, стадия 2Б- 2В - 1 раз в 1-2 года (с учетом уровня CD4 лимфоцитов), стадии 3А, 3Б - 1 раз в 6-12 мес., при переходе стадий 3А в 3Б, 3Б в 3В. Стадия 3В - по клиническим показаниям. В 4 стадии.

• Социальные (психотравмирующие ситуации).

Этиотропная терапия:

Нуклеозидные ингибиторы ревертазы ВИЧ:

1. Производные тимидина:

• Зидовудин (тимозид, ретровир, азидотимидин). Капс. 0,1; 0,25 г. Дозы – 0,2 г х 3 р/день; при поражении ЦНС – 0,4 г х 3 р/день, при плохой переносимости (лейкопения) 0,1 г х 3 р/день.

Схема лечения непрерывная - 3В стадия или при уровне СD4 менее 200 в 1 мкл крови и курсовая по 3 мес. с интервалами 3 мес. - 3Б стадия или при CD4 менее 500, но более 200 в 1 мкл крови.

• Фосфазид (Ф-АЗТ, никавир). Таб. 0,2 г. По 0,2 г 3 р/день внутрь или 0,4 г 2 р/день.

• Ставудин (d4Т, зерит). Капс. 0,015; 0,02; 0,03 и 0,04 г. При массе более 60 кг – 0,04 г 2 р/день внутрь, масса менее 60 кг – 0,03 г 2 р/день с пищей.

2. Производные инозина:

• Диданозин (ДДИ, дидеоксиинозин, видекс). Жевательные таблетки 0,025; 0,05; 0,1; 0,15 г, порошки 0,1 и 0,25 г. Масса тела более 60 кг – 0,2 г 2 р/день или 0,4 г 1 раз. Масса тела менее 60 кг – 0,125 г 2 р/день. Принимать натощак или спустя 2 ч после еды.

3. Производные цистеина:

• Зальцитабин (ДДЦ, дидеоксицитозин, хивид). Таб. 0,375 мг и 0,75 мг. По 0,75 мг 3 р/сутки натощак за 1 ч до еды или ч/з 2 ч после еды.

• Ламивудин (ЗТС, эпивир). Таб. 0,15 г, сироп 10 мг/мл. Подростки и взрослые – 0,15 г 2 р/день с пищей, детям – 4 мг/кг каждые 12 ч, новорожденным до 1 мес. – 2 мг/кг через 12 ч.

4. Комбинированные препараты:

• Комбивир (зидовудин 0,3 г и ламивудин 0,15 г). По 1 таб. 2 раза в день.

• Примечание. Зидовудин, фосфазид и ставудин действуют в активированных клетках, остальные в неактивированных. Зальцитабин в сочетании со ставудином взаимно усиливают токсичность. Зидовудин, фосфазид, ставудин – взаимно снижают эффективность и поэтому в сочетании не применяются. Зальцитабин и ламивудин взаимно снижают эффективность, в сочетании не применяются.

5. Не нуклеозидные ингибиторы ревертазы:

• Ифавиренц (стокрин). Капс. 0,05, 0,1, 0,2 г. По 0,6 г 1 р/день на ночь. Не сочетать с саквинавиром (снижает концентрацию ингибиторов протеаз). При сочетании с индинавиром суточную дозу последнего увеличить до 3,0 г.

• Невирапин (вирамун). Таб. 0,2 г. По 0,2 г 1 р/день в течение 14 дней, затем 0,2 г 2 р/день. Не сочетать с саквинавиром (снижение концетрации саквинавира). При сочетании с нельфинавиром дозу последнего увеличить до 3,0 г в сутки. Коррекция доз индинавира и ретинавира не требуется.

Ингибиторы протеазы ВИЧ:

• Саквинавир (инвираза, фортоваза). Капс. 0,2 г. Инвираза – 0,6 г 3 р/день, фортоваза – 1,2 г 3 р/день. Препараты принимать с жирной пищей – улучшение всасывания.

• Индинавир (криксиван). Капс. 0,2 и 0,4 г. По 0,8 г 3 р/день натощак, запивая, для профилактики нефролитиаза, водой или нежирным молоком (до 1,5 л в сутки).

• Нельфинавир (вирасепт). Таб. 0,25 г. По 0,75 г 3 р/день во время еды, запивая полноценным необезжиренным молоком.

• Ритонавир (норвир). Капс. 0,1 г. По 0,8 г 3 р/день во время еды, запивая молоком.

• Примечание. Наиболее эффективной является комбинированная терапия двух или трех препаратов, где в качестве основного средства используются нуклеозидные ингибиторы ревертазы.

Лечение оппортунистических состояний:

1) Пневмоцистная пневмония: (лечение, а также профилактика при уровне СD4 ниже 200 в 1 мкл).

• Лечение – бисептол-480 (сут. доза триметоприма 0,015 г/кг, сульфаметоксазола 0,075 г/день). Суточная доза вводится в/в или внутрь за 3-4 приема. Курс 21 день.

• Профилактика – 2 таб. 3 дня подряд каждую неделю. Дапсон для лечения 0,1 г/день, курс 21 день, профилактика – 0,05 г/день ежедневно. Клиндамицин 1,2 г/день в/в или внутрь в сочетании с примахином 0,03 г/день внутрь. Курс 21 день (для лечения).

2) Грибковые поражения:

• Профилактика – нистатин 2,0 г/сутки ежедневно, флюконазол 0,15 г 1 раз в неделю, кетоконазол 0,2 г ежедневно, интраконазол 0,2 г ежедневно.

Лечение генерализованного кандидоза, кандидозного менингита, криптококкоза: Амфотерицин В 0,0003-0,0005 г/кг в день в/в 10-14 дней, затем флюконазол 0,8 г/день, внутрь 2 дня, затем флюконазол 0,4 г/день, внутрь 8-10 недель.

3) Герпетическая инфекция:

• Ацикловир 1,2 г/день внутрь не менее 10 дней (лечение Herpes simplex), ацикловир 0,03 г/кг в/в или внутрь по 4,0 г/день не менее 10 дней (лечение висцерального Herpes simplex или Herpes zoster).

4) Цитомегаловирусный ретинит, генерализованная инфекция:

• Ганцикловир (цимевен) по 0,01 г/кг в день, в/в 2-3 недели, затем по 0,05 г/кг в день в/в или по 1,0 г 3 р/день внутрь.

5) Туберкулез:

• При развернутой клинике – стрептомицин, рифампицин, изониазид, этамбутол. Для профилактики – изониазид 0,3 г/сутки, рифампицин 0,6 г/сутки. Курс 12 недель. Если уровень СD4 менее 100 в 1 мкл для профилактики атипичного микобактериоза – рифампицин.

6) Саркома Капоши: Реаферон, роферон-А, реальдирон, интрон-А, противоопухолевая терапия.

Диспансеризация:

• Наблюдение пожизненное с добровольного согласия пациента.

Стадия болезни	Уровень CD4	Интервалы (в неделях)
2-Б, В	>500 <500 неизвестно
3-А, Б, В	>500 <500 неизвестно
	В зависимости от клинической картины

Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников:

• Повреждение кожных покровов: немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать их 70˚ спиртом и смазать ранку 5% р-ром йода.

• Загрязнение рук кровью: немедленная обработка тампоном, смоченным 3% р-ром хлорамина или 70˚ спиртом, вымыть двухкратно теплой проточной водой и вытереть индивидуальным полотенцем.

• кровь попала на слизистые глаз: немедленно промыть водой или 1% р-ром борной кислоты.

• кровь попала на слизистую носа: немедленно обработать 1% р-ром протаргола.

• кровь попала на слизистую ротовой полости: немедленно прополоскать 70˚ спиртом или 1% р-ром борной кислоты.

• Обязательно использовать средства защиты: очки, щитки, маски, резиновые перчатки.

Посттравматическая профилактика:

• Начинается как можно раньше (желательно в первые минуты), после 72 ч неэффективна.

• Заразный материал кровь: комбинация азидотимидина (0,2 г 3 р/день), ламивудина (0,15 г 2 р/день) и индинавира (0,8 г 3 р/день). Курс 4 недели.

• Заразный материал сперма, ликвор, экссудаты: азидотимидин по 0,2 г 3 р/день, внутрь. Курс 4 недели.

• В период лечения: ОАК каждые 2 недели.

• Наблюдение врачом–инфекционистом 12 мес., обследование на ВИЧ-инфекцию 1 раз в квартал.

 

СЕПСИС

Этиология: Бактерии - чаще стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Грибы - чаще род Candida.

Эпидемиология:

• Эпидемиологические особенности зависят от возбудителя.

• Источник внутрибольничной инфекции - больной человек.

• Факторы передачи при ВБИ: инфицированные руки персонала, медицинские инструменты, предметы обихода, воздух.

Патогенез:

• Входные ворота: ссадины, потертости, ожоговая поверхность, катетер (экзогенный путь), острый или хронический гнойно-воспалительный очаг в различных органах и тканях (эндогенный путь).

• Стойкая микробемия и токсемия.

• Формирование вторичных септических очагов.

Классификация:

• По этиологии: стафило-, стрепто-, пневмококковый, анаэробный и др.

• По локализации первичного очага: чрескожный, акушерско-гинекологический, оральный (тонзиллярный и одонтогенный), отогенный, хирургический, уросепсис, криптогенный.

• По течению: острейший (молниеносный), продолжительностью до 1-2 дней, острый до 4 недель, подострый до 3-4 мес, рецидивируюший до 6 мес, хронический до 1 года и более.

Фазы течения сепсиса:

1. Синдром системной реакции на воспаление (ССРВ). Системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из следующих признаков:

• Температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С.

• Тахикардия более 90 ударов в минуту.

• Частота дыхания более 20 в минуту или рСО₂ ниже 32 мм рт. ст.

• Число лейкоцитов более 12 000 в 1 мкл, менее 4 000 в 1 мкл или более 10% палочкоядерных нейтрофилов.

2. Тяжелый сепсис (сепсис-синдром). Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания. Гипотензия – систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм. рт. ст. по сравнению с обычным уровнем в отсутствие других причин гипотензии.

3. Септический шок. Сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушения перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.).

Основные клинические проявления:

• Инкубация - 1- 5 суток.

• Лихорадка - гектическая, ремиттирующая, неправильного типа. Повторные ознобы и профузные поты.

• Выраженная интоксикация - резкая слабость, анорексия, головная боль, расстройство сознания.

• Увеличение селезенки.

• Увеличение печени.

• Бледность или желтушность кожных покровов.

• Сыпь - пустулезная, геморрагическая, некрозы.

• Артрит иди полиартрит.

• Пневмония.

• Васкулит, тромбофлебит, эндокардит.

• Поражение ЦНС - гнойный менингит, тромбоэмболический менингоэнцефалит, геморрагическое поражение по типу субарахноидального кровоизлияния, токсический отек головного мозга.

Диагностика:

• Наличие первичного очага и входных ворот.

• Септический синдром.

• Вторичные септические очаги.

• Выделение возбудителя.

Лабораторная диагностика:

• Выделение гемокультуры - забор крови 4-6 раз в течение суток.

• Выделение возбудителя из первичного очага.

• Обнаружение в крови и других биосубстратах антигенов возбудителя методом ИФА.

Основные направления терапии:

• Санация первичного очага.

• Антимикробная терапия.

• Иммунотерапия.

• Дезинтоксикационная терапия.

Принципы этиотропного лечения:

• Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

• До выделения возбудителя - использование антибиотиков и химиопрепаратов в комбинациях, охватывающих весь спектр вероятных возбудителей.

• Для определения вероятного этиологического агента - учет характера первичного очага, особенностей клинической картины и предшествующего фона.

• После установления чувствительности возбудителя - использование препаратов максимально узкого спектра действия.

Антимикробная терапия:

• Продолжительность терапии - весь лихорадочный период и 10- 15 дней апирексии.

Грамположительная флора:

• Бензилпенициллин в/венно - 20- 40 млн ЕД в сутки, 6 приемов.

• Оксациллин в/мышечно или в/венно - 8 г в сутки, 4- 6 приемов.

• Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема.

• Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки, в 1 прием.

• Клиндамицин в/венно – 2,7-4,8 г в сутки в 3-4 приема.

Грамотрицательная флора:

• Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема.

• Амикацин в/мышечно или в/венно - 15 мг/кг в сутки в 2-3 приема.

• Цефатоксим в/венно - до 12 г в сутки в 3- 4 приема.

• Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием.

• Ципрофлоксацин в/венно - 400 мг в сутки в 2 приема.

Анаэробная флора:

• Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием.

• Метронидазол в/венно - 1,5 г в сутки в 3 приема.

• Диоксидин 0,5% р-р в/венно капельно. Суточная доза 600- 900 мг в 3 приема.

Грибковая флора:

• Амфотерицин В в/в - 250 ЕД/кг в сутки через день или 2 раза в неделю.

• Кетоконазол внутрь по 0,2-0,4 г 1 раз в день.

• Флуконазол в/венно 200-400 мг в сутки 1 раз в день.

Иммунотерапия:

Стафилококковый сепсис:

• Противостафилокковый иммуноглобулин 20-30 МЕ/кг через день, в/мышечно. Курс 3-5 инъекций.

• Противостафилококковая плазма 4-6 мл/кг в/венно.

Грамотрицательный сепсис: Антиэндотоксиновая плазма.

С епсис любой этиологии: Нормальный человеческий иммуноглобулин, Свежезамороженная плазма.

Детоксикация:

• В/венно инфузии гемодеза, альбумина, плазмы, полиионных растворов.

• Плазмаферез.

• Гипербарическая оксигенация (анаэробный сепсис).