Состояние эритропоэза, изменение цветового показателя

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТ АНЕМИИ

178-179Нарушение обмена витамина В₁₂.Мегалобластич. анемии.

Группа нарушений, имеющих общий шаблон морфологических и функциональных признаков в крови и в костном мозге,

являющийся результатом нарушения синтеза ДНК. Мегалобласты – функционально и морфологически анормальные нормобласты.

В желудке часть кобаламина (В12) освобождается в ходе действия протеаз. Низкие значения рН в желудке - причина того, что большая часть кобаламина связывается с R-белком слюны (гликопротеин), а та часть кобаламина, которая освобождается в желудке в ходе протеолиза - с R-белком желудка гликопротеин). Париетальные (обкладочные) клетки слизистой желудка вырабатывают IF (Intrinsic Factor). Секреция IF обычно параллельна секреции HCl. В duodenum протеазы ПЖ отщепляют R-белки и кобаламин связывается с IF при рН, благоприятствующей такому связыванию. Комплекс IF-Vit B12 устойчив к протеолизу, он поступает далее в дистальный отдел тощей кишки (ileus), где связывается со специфическими высокоаффинными рецепторами на энтероцитах тощей кишки.

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ В12

Считается, что этот путь формирует связь между липидным и углеводным метаболизмом, что позволяет предполагать возможную роль этого пути в биосинтезе миелина.

Снижение уровня Вит. В12 èснижение уровня аденозилкобаламина è дефект изомеризации è накопление метилмалонила è метилмалонилацидурия.

РИЗНАКИ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА В12 Неспецифические: МА и ее проявления,глосситы,повышенные уровни ЛДГ плазмы,похудание; Специфические:

нейрологические анормальности, фуникулярный миелоз,сниженный уровень витамина В12 в плазме (до 10 - 150 пг/мл при норме 200 - 1000 пг/мл)),метилмалонилацидурия (до 300 и > мг/24 час; в норме следы - 3.5 мг/24 час),характерный ответ на терапию витамином В 12,отсутствие ответа на терапию физиологическими дозами фолиевой кислоты.

ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ АДДИСОНА (1855) – БИРМЕРА Основа дефицита витамина В12 - хронический атрофический гастрит с недостатком образования внутреннего фактора. Патогенез:Механизм развития патологии аутоиммунный:в плазме 90 % больных обнаруживаются аутоантитела против париетальных клеток слизистой желудка,в большом проценте случаев могут обнаруживаться антитела блокирующие или связывающие ВФ или комплекс ВФ - Вит. В12 в сыворотке, в желудочном соке, в слюне больных ПА, ПА с большой частотой встречается у больных тиротоксикозом, гипотирозом, тироидитом Хашимото; многие из этих больных имеют антитела к париетальным клеткам желудка и, в редких случаях, к ВФ.Генетика: ПА типична для 40 - 80 летних североевропейцев с бледной кожей (чаще у скандинавов и в англоговорящих популяциях). Классическое описание типичного больного ПА, ставшее уже легендой гематологии: седые или беловолосые ("белые, как лунь"), голубоглазые, длинноухие.

КМ: нелеченных больных ПА представляется размягченным, красным, желеобразным и гиперклеточным. Гистологически выявляется гиперклеточность красного ростка, лейко-эритробластическое отношение часто бывает 1:1. Среди этой гиперклеточности обнаруживаются гнезда мегалобластов.В белой крови – относительно возросшее количество лейкопоэтических элементов, крупных, имеющих гиперсегментированные ядра (до 6 – 7 сегментов).Сходные характеристики имеют и мегакариоциты.

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА (ФК),в тетрагидрофолиевую - необходимый предварительный этап для участия в ферментных реакциях. Источник ФК: зелень, лимоны, бананы, печень, почки, желток, грибы. Фолаты обнаружены во всех тканях тела. Форма ФК в сыворотке, Er, гепатоцитах - N5 - метил – тетрагидрофолиевая кислота. Системы метаболизма, требующие ФК в качестве Ко-фермента: превращение серин → глицин,синтез тимидилатов,катаболизм гистидина,синтез пуринов,синтез пиримидинов

ГЛАВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ФК:плохое питание,нарушение абсорбции (кишечная мальабсорбция, гастрэктомия, тропическая спру, нетропическая спру...),повышенная потребность (беременность, гиперактивный гемопоэз, болезни кожи, злокачественные опухоли),блокированная активация (антагонисты ФК, дефицит Vit.C). Принято считать: дефицит аскорбата может стать причиной недостаточного поглощения ФК,при цынге Vit.C усиливает эритропоэтический эффект даваемой ежедневно ФК. ПРИЗНАКИ ДЕФИЦИТА ФКНеспецифические: МА, глоссит, цитологические анормальности различных типов эпителия, повышенные уровни ЛДГ в сыворотке и др. признаки, которые встречаются и при Вит.В12 - дефицитных анемиях. Специфические: сниженные уровни фолата в сыворотке[N: 3 - 25 нг/мл],сниженные уровни фолата в Эр [N: 100 - 425 нг/мл]. анормально быстрое исчезновение из сыворотки в/в введенной стандартной дозы ФК, снижение экскреции с мочой меченой стандартной дозы орально вводимого 3Н – фолата,полный клинический эффект на терапию физиологическими дозами ФК,отсутствие нейрогенных симптомов, свойственных дефициту Вит. В12,нормальное содержание Вит.В12 в сыворотке [200-1000пг/мл], в анамнезе: бедная диета, мальабсорбция, алкоголизм и др.,повышенные уровни белков, связывающих фолаты.

 

 

СИСТЕМА ЛЕЙКОЦИТОВ.

 

182 Лейкоцитарная формула у взрослых. Ее изменения в патологии. Классификация сдвигов ядерной структуры нейтрофилов. Их патофизиологическая характеристика. Лейкоцитарная формула – процентное соотношение различных видов лейкоцитов.Соотношение количества Нф раз­ной степени зрелости, оцененной по структуре их ядер, называется ядер­ным индексом. ЯИ = (М+Ю+ПЯ)/СЯ. пределение ядерного индекса по­зволяет установить наличие ядерного сдвига ядерной формулы нейтрофильных гранулоцитов влево, вправо или от­сутствие такового. В норме индекс ко­леблется между 0,06 и 0,1.Увеличение числа молодых (менее зрелых) нейтрофилов — относят к ядер­ному сдвигу влево ЯИ> 0,1. ß количества мо­лодых нейтрофилов со значительным преобладанием сегментоядерных относят к ядерному сдвигу вправо, ЯИ<0,06.Ядерный нейтрофильный сдвиг вле­во возникает при усилении миелопоэза например, при ответе острой фазы, в том числе — вследствие пиогенной ин­фекции, аутоиммунных заболеваний, в острую фазу действия ионизирующей радиации, при введении больших доз гормонов щитовидной железы и т.д.Ядерный нейтрофильный сдвиг впра­во возникает при первичном угнетении миелопоэза - апластических состояниях мегалобластическом кроветворении. выде­ляют шесть разновидностей сдвигов влево (простой или гипорегенеративный, регенеративный, гиперрегенеративный или лейкемоидный, регенеративно-деге­неративный, дегенеративный, а также лейкемический), а кроме того — сдвиг вправо (всегда носящий дегенератив­ный характер).Первые 5 разновидностей сдвигов влево могут рассматриваться, как пос­ледовательные стадии возрастающей до максимума возможного стимуляции гранулопоэза, с последующим исчерпа­нием ресурсов регенерации и срывом в дегенерацию. Первичная стимуляция и последующее угнетение гранулопоэза может наблюдаться в динамике разви­тия гнойной инфекции — от начального очагового поражения, через региональ­ные лимфангоит и лимфаденит — к сеп­сису. Лейкемический сдвиг влево бывает при лейкозах и должен дифференциро­ваться с крайне выраженными гиперре­генераторными реактивными сдвига­ми — лейкемоидными реакциями •Простой (гипорегенеративный) сдвиг влево происходит на фоне умеренного лейкоцитоза характеризует­ся появлением в крови повышенного количества палочкоядерных Нф. Лейкоцитарная формула остаётся сбалансированной, Регенеративный сдвиг влево от­ражает более глубокую стимуля­цию миелопоэза, появление в крови метамиелоци-тов, лейкоцитарная формула остает­ся сбалансированной, прогноз — благоприятный, Гиперрегенеративный сдвиг влево— крайняя степень на­пряжения гранулопоэза. Если процесс, стиму­лирующий гранулопоэз, не будет прекращен на стадии, соответствую­щей гиперрегенераторному сдвигу влево, то прогноз для миелопоэза может быть неблагоприятным.. При край­не выраженных лейкоцитозах (и лей­копениях)сочетаются абсолютный недостаток и относительный избыток, либо — на­оборот: абсолютный избыток и отно­сительная нехватка лейкоцитов раз­личных видов. Крайне выраженные гиперрегенера­тивные реактивные поликлональные сдвиги ядерной формулы Нф влево, проходящие на фоне очень значитель­ного лейкоцитоза (как правило, более 50000 на мкл) называются миелоидны-милейкемоидными реакциями. Гиперрегенераторные неопластичес­кие моноклональные сдвиги влево, близ­кие по картине крови к миелоидным лейкемоидным реакциям, бывают при миелолейкозах и относятся к лейкемическим сдвигам.• Регенеративно-дегенеративный сдвиг происходит при продолжении стимуляции миелопоэза по истощении его ресурсов. Миелоциты и метамиелоциты «доз­рели» до палочкоядерных и сегментоядерных клеток, гранул оцитопоэз полностью смещен в сторону произ­водства Нф. Углубляется несбаланси­рованность лейкоцитарной формулы, поддерживается анэозинофилия, на­мечается глубокая абсолютная и от­носительная агранулоцитопения. Так как у различных лейкоцитов неодина­ковые функции, при такой картине крови избыток одних не может ком­пенсировать недостатка других бе­лых клеток. Уровень лейко­цитов находится у верхней границы нормы, м/б нормальным, при резко измененной относительной лейкоцитарной формуле. Дегенеративный сдвиг влево отражает терминаль­ную стадию угнетения гранулоцитопоэза после его предшествующей длительной запредельной стимуля­ции общее ко­личество белых клеток соответству­ет нижней границе нормы или даже умеренной лейкопении. Имеется абсолютная и относительная не­хватка Нф, в частности — зрелых. Сохраняется разбалансированность лейкоцитарной формулы, анэозинофилия. Относительный лимфоцитов не сопровождается аб­солютным избытком агранулоцитов. отме­чаются дегенеративные изменения ядер и цитоплазмы Нф • Сдвиги вправо отличаются снижением относительного содержания палочкоядерных Нф, по сравнению с нор­мой. процен­тное содержание сегментоядерных Нф при этом может быть любым Сдвиг ядерной формулы Нф вправо отражает первичную недостаточностъ гранулоцитопоэза. или первичную костномозговую не­достаточность и апластические со­стояния. при сдвигах вправо нет предшествующей фазы стимуляции гранулоцитопоэза. Сдви­ги вправо проходят на фоне лейкопении или содержания лейкоци­тов, соответствующего нижней границе нормы. Агранулоцитоз мо­жет сопровождаться абсолютной агранулоцитопенией— при костно­мозговой недостаточности, или протекать с нормальным содержанием агранулоцитов — если расстройства каса­ются только гранулоцитопоэза. Сдвиг вправо сопровождается гиперсегмен­тацией ядер Нф и дегенеративными из­менениями их цитоплазмы. Типичные сдвиги вправо бывают при мегалобластических состояниях, апластических анемиях и могут сопровож­даться тромбоцитопенией.

183 Лейкозы…

ГЕМОБЛАСТОЗЫ=Собирательный термин для клональных неоплазм, исходящих из кроветворных органов: гематопоэтические стволовые клетки (Þлейкозы,Миелопролиферативные б-ни (анормальные клетки способны к дифференцровке,Миелодиспластические синдромы (предлейкозы; анаплазия в КМ, но нет гиперплазии в периферической крови)),Стромальные мезенхимальные клетки(Þгематосаркомы),Местные макрофаги(Þгистиоцитозы).

ЛЕЙКОЗЫ-гр неопластических нарушений, затрагивающая лейкопоэтические ткани, клетки которых первоначально пролиферируют в КМ до того как диссеминируют в кровь, селезенку, лимфоузлы и в другие ткани, и характеризующаяся лейкоцитозом, незрелыми лейкоцитами в периферической крови и пролиферацией незрелых клеток в костном мозге с угнетением нормальной ткани.

ПРИМЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ ПЕРЕСТРОЕК:филадельф. Хр.– транслокация t (9;22) при ХМЛ и при ОЛЛ. Образовавшийся онкоген программирует синтез протеинкиназ – p210 (ХМЛ) и p190 (ОЛЛ);Транслокация t(8;21) при ОМЛ (М1, М2) чаще у детей;Транслокация t (15;17) при ОМЛ (М3;Транслокация t (8;14) приводит к избыточной продукции регулирующего рост myc-белка.

I.По течению:Острые,Хронические,II.По количеству клеток: Лейкемические, Сублейкемические,Алейкемические,III.По наиболее представленной клетке: Миелолейкозы,Лимфолейкозы.

НЕОПЛАЗМЫ ИЗ МИЕЛОИДНЫХ КЛЕТОК-м иелолейкозы: Острый миелолейкоз,Хронический миелолейкоз. НЕОПЛАЗМЫ ИЗ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК:Острые лимфолейкозы (ОЛЛ)-L1,Клоны пре-В-клеток,L2,Т-клоны ранней тимоцитарной стадии дифференцировки,L3, В-клеток;Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ)-Хронический лимфолейкоз,Волосатоклеточный лейкоз,Полиморфоклеточный лейкоз. Цитохимия: см. миелопероксидазу, мелкие азурофильные гранула.,гиликоген(ШИК-р), судан черный, неспецифическая эстераза.

ВСЕ НЕОПЛАЗМЫ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:Экспансией одного или более отделов гемопоэза в отсутствии избытка обычных стимулов пролиферации,Дефектные бласты не дифференцируются, накапливаются и вытесняют неповрежденные элементы КМÞдефицит зрелых Er,L,Tr.Лейкозный клон может продуцировать субстанции, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток,Лейкозные стволовые клетки сохраняют некоторые характеристики нормальных и способны отвечать на нормальные стимулы, но они относительно независимы. Если лейкозный клон не дифференцируется, формируется острый лейкоз. Если имеет место частичная дифференцировка, говорят о хроническом лейкозе.

КРИТЕРИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА:в периферической крови появлется большое количество бластных клеток,переходные формы между бластами и дифференцированными клетками отсутствуют.Клинические признаки острых лейкозов имеют в основе угнетение нормальной функции КМ.Резкое бурное начало,анемия,утомляемость (как следствие анемии),лихорадка (обычно сопутствует инфекции),кровоточивость (петехии, экхимозы, кровоточивость десен) как следствие тромбоцитопении,генерализованная лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия (результат инфильтрации органов лейкемическими клетками – характерно для ОЛЛ и менее выражено при ОМЛ),поражение костного мозга приводит к субпериостальной инфильрации, разрастанию мозга и резорбции кости. Cимптоматика со стороны цнс,«Увеличение массы средостения» (отражает вовлеченность тимуса) часто встречается при Т-клеточном ОЛЛ, инфильтрация тестикулов лейкемическими.

Лейкемоидная реакция – это реактивный лейкоцитоз, характеризующийся наличием в периферической крови незрелых клеток всех стадий. Она может включать миелоидные, лимфоидные, моноцитарные, эозинофильные и другие линии клеток. ПРИЧИНЫ:острые инфекции,хронические инфекции, такие как tbc, амебный абсцесс печени,Гемолитические кризы и массивные геморрагии,Метастазы рака, захватывающие костный мозг, особенно нейробластомы, легких,Токсические состояния подобные эклампсии, ожогам, отравлению ртутью. КАРТИНА:миелоидна,лимфоидна,Моноцитарна,Эозинофильна.КМ при лейкемоидных реакциях нормален, а лейкопоэз ускорен, что отлично от лейкоза.

ОМЛ-Группа б-ней, характеризующаяся пролиферацией бластов миелоидного ряда (промиело-, миело-, моно-, эритро-, мегакарио-).

Подтипы ОМЛ (М0 – М7) различают по морфологии, цитохимии, кариотипу, иммунофенотипу. При ОМЛ бласты продолжают реплицироваться без последующей дифференцировки à накапливаются в КМ à накапливаются и размножаются в других тканях.Главный дефект лейкозной стволовой клетки – неспособность нормально дифференцироваться.Клиника:Анемический,тромбоцитопеническийàгеморрагический,Инфекционный,Гиперпластический, Кахектический. Утомляемость, поверхностное дыхание, потеря веса, боли в костях и суставах, размягчение грудины и других костей, органомегалия, пурпура, лихорадка, инфекции, геморрагии, инфильтрация десен, менингеальная инфильтрация, бласты в периферической крови, гиперурикемия, тельца Ауэра (анормальные формы азурофильных гранул). М3: наиболее быстро протекающий, с выраженным геморрагическим синдромом,фатальным летальным исходом, всегдатранслокация t(15;17).в транслокации участвует ген рецептора альфа-ретиноевой кислоты, расположенный на хромосоме 17. рецептор альфа-ретиноевой кислоты и стероидов со свойствами транскрипционного фактора - обусловливает автономный рост злокачественного клона.

ОЛЛ Транслокация t(9;22)«филaдельфийская хромосома»:онкоген с – abl - bcr обусловливает синтез протеинкиназы р190):5% детей и около 1/3 взрослых.

Пик заболеваемости 4 – 5 лет. М: Ж = 2: 1 Незрелые лимфобласты не дифференцируются до зрелых лимфоцитов.Клиника:Пролиферация и расселение типичных лимфобластовèпанцитопения по миелоидным клеткам,анемический синдром,тромбоцитопенический и геморрагический синдромы,инфекционно – септический синдром+ симптомы, обусловленные цитокинами, выделяемыми иммунноцитами и лейкозными бластами:Анорексия, Исхудание,Остеопороз, Костные боли.
ХМЛ Неопластическое клональное миелопролиферативное заболевание с повышенной репликацией и продолжающейся дифференцировкой миелоидных клеток-предшественниц è Накопление в крови огромного количества созревающих и зрелых миелоидных клеток (чаще всего - нейтрофильных гранулоцитов) всех степеней зрелости, формирующих "полный ряд" - от миелоцитов до сегментоядерных гранулоцитов.

Все клональные клетки любого из "ростков" кроветворения несут филадельфийскую хромосому, а также экспрессируют химерный abl-bcr белок - протеинкиназу р210. Клинически: Спленомегалия, тромбоцитемия, умеренная анемия, Содержание витамина B12 увеличено,повышение основного обмена, отрицательный азотистый баланс, гиперурикемия.У 15-33% пациентов бластный криз протекает с накоплением истинных.

ХЛЛ Неоплазма активированных В-лимфоцитов, Нарушенный кариотип(в 50% случаев):Øобычный вариан-трисомия12. В мазке:, лимфоцитоз, разрушенные ядра лимфоцитов – основа появления “теней Боткина-Гумпрехта”, гипогаммаглобулинемия (следствие нефункционирования В-лимфоцитов

 

ДВС

Патогенез ДВС связан с лавинообразным нарастанием количества активного тромбина в системном кровотоке.

Этиология ДВС: 1. Распространенные и/или массивные повреждения тканей (ожоги, обморожения, множественные механические травмы, внутрисосудистый гемолиз, синдром длительного раздавливания). В крови оказывается много тканевого тромбопластина и коллагена. Кроме того, на большом протяжении, в различных сосудах стенки становится тромбогенными. Последнее происходит при системном повреждении и активации эндотелия (системные васкулиты, риккетсиозы, тяжелая дегидратация, гиперпродукция и системное распространение активирующих эндотелий цитокинов и медиаторов, скажем, фактора некроза опухолей и катехоламинов). 2. Экстренная акушерская патология (замершая беременность, разрыв плаценты, эмболия околоплодными водами). В этом случае речь идет о распространении тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов из плаценты и провизорных органов плода 3. Полианионные молекулы в крови (бактериемия, сепсис, токсинемия с попаданием в кровь липополисахаридов бактерий, феномен Санарелли-Шварцмана). полианионы провоцируют коагуляцию в системном кровотоке, а липополисахариды еще и активируют лейкоциты, эндотелий и тромбоциты 4. Злокачественные новообразования (особенно, муцинозные аденокарциномы и промиелоцитарный миелобластный лейкоз). В этом случае бластные клетки являются источником прокоагулянтов и проагрегантов, 5. Генерализованная активация кининовой системы и комплемента (при действии яда некоторых змей и пауков, остром панкреатите, анафилактическом шоке)

Очевидно, что ДВС-синдром представляет характерное осложнение всех состояний, протекающих с системной циркуляцией медиаторов воспаления. Особенно важна системная активация кининов и классического пути комплемента. Поэтому, он закономерно наблюдается в структуре прогрессирующего декомпенсированного шока различной этиологии.

ДВС-синдром характеризуется фазностью течения. В первой фазе преобладают тромбозы и тромбоэмболии, застойные и ишемические явления в органах. Это — тромботическая фаза.

Во второй (геморрагической) фазе сказываются последствия утилизации факторов свёртывания (особенно, I, II, V, VIII, X, XII) и тромбоцитов в сгустках и тромбах. Проявляется коагулопатия и тромбоцитопения потребления. Возможно возобновление кровотечений на месте уже было затромбировавшихся ран. В третьей фазе нарастают фибринолиз и концентрация продуктов деградации фибрина. При быстром развитии синдрома преобладают геморрагические, а при подостром — тромботические симптомы. Большое значение имеет эмболия микросгустками, нарушающая повсеместно микроциркуляцию.

 

 

Состояние эритропоэза, изменение цветового показателя

170 Полицитемия. ↑ кол-ва Er и Hb, не связ-е с системной гиперплазией КМ (в отличие от эритремии). Эта пролиферация мб "автономной", первичной, как рез-т внутр-го дефекта, позвол-го пролиф-м клеткам ускользать от N регул-х воздействий (1), втор-й из-за возд-я внешними стимулами (2). По происх-ю: абсол-е (истинные), вследствие усиленного эритропоэза и относ-е (ложные), всл-е сгущения крови (ангидремия при холере, детских поносах, при обширных ожогах, при отеке легких в рез-те транссудации жидкости). Наи> частая причина Erозов - гипоксия, обусл-я выработку Еро, стим-х красный росток КМ. Абсол-е бывают физиол-е (жители выс-я, альпинисты в ходе акклим-и на высотах и т.п.) и пат-е. Пато: Приобретенные: 1)как следствие гипоксии при заб-х легких и ССС, 2) при опухолях почки(↑Epo); Насл-е: 1)∆функции Hb, 2)↑продукция Еро, 3)генет-ки ↓ уровень 2,3-БФГ в Er (т.к. дефицит фосфоглицератмутазы). Клин-ки: В периф-й крови: Hb до 171 - 290 г/л; Er 6-9 Т/л; Ht резко ↑. Rtz в N/до 2.8%;↑уровеня бил-на (при↑ кол-ва цирк-х Er их разрушается в единицу времени >, чем у здоровых); число Leu и Tr в бол-ве случаев N/↓; в КМ:N соотн-е жировой и кроветворной ткани; в клеточном составе относ-е преобладание ядерных форм эритроидного ростка.↑ Er первично и необратимо в рез-те гиперплазии по-преим-ву эритроидного ростка KM на фоне опухолевого разр-я миелоидной ткани. Симптоматология обусловлена ↑ ОЦК, Ht → наруш-е гемод-ки → нар-е тк-го дыхания и мет-ма. Наи> частые причины смерти: Гемост-е нарушения, Инсульты.

 

171Хроническая постгеморрагическая анемия. Характеристика по всем принципам классификации анемий, по объему циркулирующей крови. Этиология, патогенез, компенсаторные явления при хронической анемии. Анемия — гематологический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина (или же только гемоглобина) в единице объема крови и изменениями качественного состава эритроцитов. Постгеморрагическая анемия — анемия, развивающаяся в результате острой и хронической кровопотери.Классификация. Различают острую и хроническую постгемор­рагическую анемию. Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие повторных кровопотерь, вызванных поражением кровеносных сосудов при ряде заболеваний (язвенная болезнь желудка, геморрой и др.) и нарушением тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза (геморрагический синдром). Хроническая постгеморрагическая анемия сопровождается уменьшением запасов железа в организме при повторных кровопотерях и, таким образом, возникновением железодефицитной анемиис гипохромией и микроцитозом эритроцитов. При угнетении кроветворения такая анемия может стать гипо- и арегенераторной с резким уменьшением регенеративных форм эритроцитов в мазке крови.

 

172. Обмен железа железа, в основном, идёт в верхней части тонкого кишечника. Железо гем-на свободно проходит через клетки интестинальной слизистой, внутри гем дегради­рует под действием специальных ферментов а железо присоединяется к пулу внутрикле­точного белка ферритина. Свободное железо в закисной форме связывается с мембран­ным и, возможно, секретируемым в просвет кишечника рецептором — трансферрином. Трансферрин с железом подвергается эндоиитозу и в клетках передает железо мобилферрин. Этот переносчик рециркулирует и отдаёт железо ферритину и трансферрину на противопо­ложной стороне клеток, прилегающей к ка­пиллярам. Кишечный трансферриновый ре­цептор возвращается на каемчатый полюс энтероцита, а трансферрин гемического по­люса постоянно уходит в кровь. Из состава кишечного ферритина железо может медлен­но переходить в трансферрин, этот процесс активизируется при компенсации железодефицита, когда трансферрина в энтероцитах; становится больше, а ферритина — меньше. При избытке железа развиваются обратные; тенденции, и ферритиновая фракция теряет­ся со слушивающимися энтероцитами. Таким образом, система абсорбции железа может мо­дулировать интенсивность этого процесса широких пределах, усиливая и, при необхсдимости — ограничивая его поступление при этом свободное токсическое железо в энтероците не появляется. В физиологических условиях содержание железа в сыворотке колеблется в течение дня: оно снижается к вечеру, достигая минимума около 21 час, и повышается, достигая своего максимума, между 7 и 10 час утра. Содержа­ние сывороточного железа снижено при ос­трых или хронических воспалительных про­цессах, при опухолях, при острых инфарктах миокарда. Лихорадка и ответ острой фазы всегда сопровождаются гипоферремией, кото­рая необходима для их защитного эффекта. Понижая доставку железа в ткани, организм достигает торможения размножения железо-зависимых бактерий и ограничения интен­сивности альтеративно-аутоокислительных процессов. Показатели обеспеченности организма железом связаны с его белками-транспортё­рами. В крови железо переносит оторвав­шийся от клеток рецептор железа — транс­феррин, Принципиаль­но, все клетки, но в наибольшей степени — эритробласты и гепатоциты- способны к его экспрессии и продукции. Трансферрин переносит железо во многие ткани, в том числе — в основном, в костный Мозг и захватывается его клетками, причем,как эритроидными, так и иными. В эритроидных клетках железо делится между мито­хондриями, где включается в гем, и белком ферритином, в миелоидных существенная его часть попадает в защитный белок лактоферрин, а в макрофагах включается, в основном в ферритин. Апоферритин содержит полость, где после образования из него ферритина хранится кристалл гидрата закиси железа. Имеется целое семейство тканеспецифичес-ких ферритинов. Ферритиновая форма хра­нения железа обеспечивает его депонирова­ние, реутилизацию, а также, в небольшой мере - циркуляцию, так как некоторое ко­личество бедного железом апоферритина имеется в плазме крови. Из ферритиновой формы железо может эффективно мобилизо­ваться. Ферритиновые гранулы имеются, в наибольшем числе, в макрофагах костного мозга, селезёнки и печени и в сидероблас-тах — эритробластических клетках костного мозга. При нарастающем дефиците железа их количество понижается, вплоть до исчезно­вения. После утилизации тема и гемоглоби­на, освобожденного при гемолизе, при учас­тии гемопексина, гаптоглобина, механизмов аутофагоцитоза и эндоцитоза, железо снова попадает в макрофаги, в «ферритиновый футляр». Из ферритина железо мобилизует­ся быстро, и процесс его либерации регули­руется. Синтез ферритина в макрофагах сти­мулируется железом. С течением времени и, особенно, при избытке железа и при усилен­ном протекании в тканях свободно-ради­кальных процессов ферри­тин превращается в гемосидерин. Гемосидерин — малорастворимый комплекс кристал­лов железа, не покрытый белковым слоем, содержащий относительно немного денату­рирован ногоферритинового белка, а также липиды. Он обнаруживается в макрофагальных и других клетках. Железо мобилизуется из него, но очень медленно и процесс этот не подлежит строгой регуляции. Уровень ферритина сыворотки рассматрива­ется как характеристика запаса железа в орга­низме. Сидеробластические анемии. Данные анемии представляют собой ге­терогенную группу нарушений, харак­теризующуюся наличием избытка от­ложений невостребованных для синтеза тема феррифосфатных комплексов внут­ри митохондрий или в цитоплазме нор-мобластов.Избыток ионов железа в митохонд­риях — следствие нарушенного синтеза тема. Наследственные и приобретенные анемии, связанные с нарушением актив­ности ферментов, участвующих в синте­зе порфиринов и гема, всегда гипохром-ные, но с парадоксально высоким содер­жанием железа в организме, вплоть до симптомов гемосидероза тех или иных органов.Наследственные сидеробластичес-кие анемии нечасты и встречаются, пре­имущественно, хотя и не исключитель­но—у мужчин.Приобретенные формы сидероахре-стического малокровия, чаще всего, связаны с отравлениями. Наиболее характерными причинами приобретен­ных форм служат свинцовое отравле­ние (сатурнизм), дефицит витамина В₆ а также болезнь, при которой интокси­кация и гиповитаминоз сочетаются — хронический алкоголизм.Наследственные сидеробластичес-кие анемии, как правило, связаны с на­рушением синтеза порфиринов. Подобная анемия впервые была описана в 1945 г. как малокровие с гипохромией Эр и высоким содержанием железа сы­воротки. В 1957 г. впервые вводится термин «сидероахрестическая анемия», как малокровие, обладающее следую­щими отличительными чертами:• гипохромией Эр;• повышенным содержанием же­леза в сыворотке;• отложением железа во внутрен­них органах с картиной гемоси­дероза;• увеличением числа сидероблас-тов костного мозга.эти состояния могут быть связаны со сни­жением активности ферментов, уча­ствующих в синтезе гема. Впоследствии выяснилась их связь с дефектами пор-фиринового метаболизма.Мидеробластические анемии м/б и приобретенными., кот М/б вследствие отравления свинцом(сатурнизм), малокровие связанное с поступлением пиридоксина и медикаментами блокаторами синтеза гема. Патогенез сатурнизма связан с тем, что свинец блокир SH – группы энзимов. Блокаде свинцом подвергаются неск ферментов учавств в синтезе гемма: -дегидрогиназы дельта-аминолевулиновой кислоты; феррохелатазы; АЛК-синтетазы; Копропорфириноген-декарбоксилазы. Гемохроматоз отличается патологически повышенной или неподавляемой абсорбци­ей железа из ЖКТ. Больше всего ускорено выведение железа из энтероцитов в кровь.железо, которое осо­бенно цитотоксично в его закисной форме, откладывается во внутренних органах. Это ведет к гибели паренхиматозных клеток и их замещению на соединительную тканьÞорганная недостаточность.Первичный гемохроматоз — наследственно-обусловленное заболевание, с аутосомно-рецессивиым дефектным геном и пороговым эффектом, проявления которого зависят от степени нагрузки экзогенным железом. распространен­ность аллеля гемохроматоза связана с селек­тивным преимуществом — резистентностью к железодефициту, которая им обеспечивается.Первичный гемохроматоз очень сильно сцеплен с носительством алеля ГКГС А₃ и, в меньшей степени, с аллелями В₇ и В₁₄, так как ген заболевания лежит в коротком плече 6-й хромосомы. Первичный гемохроматоз раз­вивается весьма медленно Проявлению болезни способствует нагрузка железом, в том числе — при приеме алкогольных напит­ков. Так как у мужчин выше потребление же­леза и меньше возможностей для его экскре­ции, более 90% больных с перегрузкой желе­зом принадлежат к сильному полу, несмотря на то, что ген гемохроматоза с полом не сцеп­лен. Поражение гипофиза при гемохроматозе проявляется пангипопитуитаризмом, под­желудочной железы — вторичным сахарным диабетом, миокарда — сердечной недоста­точностью, печени — циррозом, тестикул — импотенцией. Имеются спленомегалия, се­роватая гиперпигментация кожи, связанная как с отложением гемосидерина, так и с на­ступающей у некоторых пациентов раньше гитюпитуитаризма первичной недостаточно­стью пораженной гемохроматозом коры над­почечников. Увеличивается риск рака пече­ни. Могут быть артрит и полинейропатия.Вторичный гемохроматоз развивается при первичных анемиях с неэффективным эритропоэзом и при хроническом усиленном ге­молизе. При вторичном гемохроматозе генетическая предрасположенность тоже имеется, но вы­ражена слабее. Он развивается относительно быстрее первичного и дает клиническую кар­тину уже во 2-м десятилетии жизни.Поражаются, сильнее всего, печень и сер­дце. Имеются задержка физического разви­тия, фиброз печени и сердечная недостаточ­ность.