Ведение учетных форм медицинской документации.

Единственными юридическими источниками, отражающими состояние здоровья пациента, являются ученые формы медицинской документации. Их правильное и достоверное оформление и ведение, основанное на принципе доказательности в практической медицине, позволяет оценивать динамику развития и течения каких – либо отклонений в состоянии здоровья пациента, прогнозировать исход этих отклонений, решать вопросы временной и стойкой утраты трудоспособности и т.д., т.е. оценивать качество жизни индивидуума. Вместе с этим, учетные формы медицинской документации (история болезни стационарного больного, индивидуальная карта амбулаторного больного, контрольная карта диспансерного больного и др.) являются документом, на основании которого проводятся медико-статистические исследования. Проведение медико-статистических исследований позволяет выявлять закономерности индивидуального, группового и общественного здоровья, определять степень воспроизводства здоровья населения, используя выявленные отклонения совершенствовать принципы, формы и методы организации медицинской помощи и обеспечивать реализацию политики государства в сфере охраны здоровья общества.

Существует несколько видов классификаций форм документации, применяемые в отрасли здравоохранения.

Организационно-правовой принцип классификации выделяет два вида форм:

1. Учетные формы (в них отражаются единицы измерения состояния функций и систем организма с помощью реквизит признаков и реквизит – оснований).

Включение экспертизы правильности и достоверности ведения учетных форм медицинской документации в систему оценки качества медицинской помощи свидетельствует о большой значимости наличия у докторов (медицинских работников) практических навыков по этому роду деятельности.

Раздел “Медицинская статистика” по вопросу организации медико - статистического исследования в части выбора программа сбора материала требует применение учетного документа соответствующего определенным закономерностям:

- документ должен иметь четкое заглавие, в котором сформулирована единица наблюдения;

- вопросы должны быть четкими, краткими, соответствовать цели и задачам исследования;

- на каждый вопрос (если это возможно) следует предусмотреть ва­рианты ответов в соответствии с принятой группировкой изучаемых признаков и т.д.

Перечисленные требования к формам документации сформированы таким образом, что они при формировании государственных отчетных форм позволяют учетный материал группировать по социально-демографическим признакам (возраст, семейное положение), по климато-географическим признакам (место жительства, сезон), по социально-экономическим признакам (профессия, должность, образование), по со­стоянию здоровья (группы риска, группы диспансерного наблюдения), по типам учреждений (поликлиника, стационар, диспансер), таким образом, формируется сводная база данных, отражаемая в разнообразных статистических таблицах.

Достоверность получаемых в ходе медико – статистического исследования разнообразных показателей зависит от обоснованности заполнения и ведения учетных форм, т.е. от соблюдения требований, предъявляемых к документообороту и делопроизводству.

2. Отчетные формы (в них отражается база данных о явлениях, фактах или событиях за определенный промежуток времени в каждом учреждении здравоохранения, на определенной территории). Эти формы носят характер государственной статистической отчетности, вводятся и утверждаются Госкомстатом России для сбора и обработки статистической информации в системе Госкомстата России (централизованные), а также для сбора и обработки статистической информации в системе других федеральных органов исполнительной власти в соответствии с предметом их ведения (нецентрализованные). Нарушение должностным лицом, ответственным за представление статистической информации, необходимой для проведения государственных статистических наблюдений, порядка ее представления, а равно представление недостоверной статистической информации влечет наложение административного штрафа в соответствии со статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Внутри отрасли здравоохранения применяется классификация, в основу которой положен методически - организационный подход, заключающийся в распределении учетных форм по типу лечебно-профилактических учреждений оказывающих медицинскую помощь населению. Так, выделяют:

1. Учетные формы медицинской документации, применяемые в медицинских учреждениях стационарного типа.

2. Учетные формы медицинской документации, применяемые в медицинских учреждениях амбулаторно-поликлинического типа.

3. Учетные формы медицинской документации, применяемые в медицинских учреждениях стационарного и амбулаторно-поликлинического типа.

4. Учетные формы медицинской документации, применяемые в учреждениях санаторно-курортного типа.

5. Учетные формы медицинской документации, применяемые в медицинских учреждениях особого типа.

Следует обратить внимание, что внутри этой классификации можно учетные формы можно подразделить в зависимости от их использования в различных службах: онкологическая, акушерско – гинекологическая, педиатрическая, клинико-лабораторная, патолого - анатомическая и т.д.

В разделах тем практических занятий обозначенных как “Учетные формы медицинской документации” приводятся образцы учетных форм, используемых в процессе деятельности врача при проведении экспертизы временной нетрудоспособности, оформлении пациентов на медико-социальную экспертизу и т.д. К каждой форме прилагается Инструкция по заполнению форм.

При самостоятельной внеаудиторной подготовке к практическому занятию студент обязан после изучения соответствующей инструкции заполнить образец учетной формы. Учетная форма сдается студентом для проверки на практическом занятии. Необходимо учесть, что допущение любой даже единичной ошибки при заполнении учетной формы привет к неудовлетворительной оценке практического навыка.

После завершения работы над овладением практических навыков необходимо провести самоконтроль полученных теоретических знаний и практических навыков.

Самоконтроль знаний.

Для самоконтроля применяется набор контрольных вопросов подготовленных кафедрой по каждой теме. Контрольные вопросы приводятся в конце каждой темы практического занятия под рубрикой “Контрольные вопросы для самоподготовки студентов”. Работа по поведению самоконтроля может осуществляться в нескольких формах.

Первая форма – воспроизведение в слух ответов на поставленные вопросы. При этом могут использоваться конспект – схема, решенные задачи, построенные графики и пр.

Вторая форма – воспроизводится по памяти без использования литературных источников, конспект – схемы и др. пособий все усвоенные зная в письменном виде в виде короткого эссе.

2.2. Алгоритм аудиторной работы студента

В основе данного раздела работы студента по овладению теоретическими знаниями и практическими навыками заложен алгоритм, оговоренный в поэтапно регламенте проведения практических занятий (см. таблицу 2). Регламент утвержден на заседании кафедры протокол № 1 от 3 сентября 2008 г.

таблица 2

N п/п	Этапы практического занятия	Время (мин)
	Проверка посещаемости и наличия учебного материала
	Вступительное слово преподавателя (напоминание темы, цели и задач, содержаний темы, требований к знаниям и практическим навыкам студентов)
	Тестирование теоретических знаний	60 *
	Проверка преподавателем материалов, подготовленных студентами в ходе самостоятельной внеаудиторной подготовки
	Опрос студентов по теме практического занятия
	Решение задач, построение графиков, таблиц и т.д.
	Разъяснение преподавателя по вопросам студентов
	Подведение итогов занятия
	Указания по домашнему заданию (самоподготовка) на следующее практическое занятие.

 

* - во время тестирования проводится проверка конспект – схемы.

 

1 этап. Вступительное слово преподавателя. Преподаватель напоминает студентам тему практического занятия, цель и задачи, содержание темы, требования, предъявляемые к теоретическим знаниям и практическим навыкам, полученным студентами в ходе самостоятельной внеаудиторной подготовки.

2 этап. Перед началом тестирования староста группы представляет преподавателю для проверки следующий подготовленный студентами материалы:

- тетрадь конспектов для внеаудиторной работы,

- решенные задачи, графики, таблицы и т.д.,

- заполненные формы учетной медицинской документации.

3 этап. Во время тестирования у студентов теоретических знаний преподаватель осуществляет проверку конспект – схемы,

4 этап. Опрос по темам практических занятий проводится с использованием контрольных вопросов приведенных в рубриках “Контрольные вопросы для самоподготовки студентов”.

5 этап. Разбор решенных практических (ситуационных) задач, проверка подготовленных таблиц, графиков, диаграмм и т.д. Студенты приглашается к доске для решения задач, рисования графиков и т.д.

6 этап. Разъяснение преподавателя по вопросам студентов.

7 этап. Подведение итогов занятия.

Оценка приобретенных студентом знаний осуществляется раздельно по следующим разделам по пятибальной системе:

к/с - за подготовку конспект - схемы,

т - за тестирование,

т/з - за теоретические знания,

п/з- за решение практических задач, построение графиков, диаграмм,

м/д- за заполнение учетных форм медицинской документации,

На основании полученных оценок в дневнике посещаемости и успеваемости выводится “ средний бал– С/б” за каждое практическое занятие (таблица 3).

 

таблица 3

N п/п	Ф.И.О. студента	№ зачетной книжки	Дата практического занятия
к/с	т	т/з	п/з	м/д	С/б
								Σ
								Σ
								Σ
								Σ
								Σ
								Σ
								Σ
								Σ
Средние оценки по разделам пр. занятия	Σ	Σ	Σ	Σ	Σ	Σ

 

В конце цикла обучения выводится средняя оценка знаний приобретенных практических навыков за цикл по каждому студенту отдельно и в целом по группе из средних оценок по разделам практического занятия (по вертикали и горизонтали).

8 этап. Указания по домашнему заданию (самоподготовка) на следующее практическое занятие.

Преподаватель разъясняет студентам тему предстоящего практического занятия, его цель и задачи, содержание темы, требования, предъявляемые к теоретическим знаниям и практическим навыкам, полученным студентами в ходе самостоятельной внеаудиторной подготовки. Акцентирует внимание на необходимость повторения знаний полученных по смежным дисциплинам.

Примечание. В случае пропуска практического занятия студент готовит реферат по пропущенной теме. Отработки принимаются на кафедре каждый четверг с 17 до 19 часов.