Несмотря на интенсивную инфузионную терапию и правильно проводимый непрямой массаж сердца, пульс на сонной и бедренной артериях не определяется. Что следует предпринять.

Непрямой массаж сердца при травме часто бы­вает неэффективен, поэтому следует незамедли­тельно выполнить торакотомию, с тем чтобы нало­жить зажим на грудную аорту, устранить напря­женный пневмоторакс или тампонаду сердца, выявить источник внутригрудного кровотечения, провести прямой массаж сердца. Пережатие груд­ной аорты улучшает кровоснабжение мозга и серд­ца, а также ослабляет кровотечение из сосудов, рас­положенных ниже диафрагмы. Отсутствие реакции на пережатие грудной аорты является плохим про­гностическим признаком. Прямой массаж сердца эффективнее непрямого, особенно при тампонаде сердца.

Для чего предназначен пневматический противошоковый костюм? Как его следует снимать?

Раздувание камер противошокового костюма приводит к повышению АД в результате увеличе­ния ОПСС. В функциональном отношении костюм оказывает такое же действие, как пережатие груд­ной аорты: снижает кровоток и интенсивность кро­вотечения из сосудов нижней половины тела. Раз­дувание абдоминальной камеры противошокового костюма сопряжено с рядом осложнений: дисфунк­ция почек, снижение легочных объемов, поврежде­ние внутренних органов во время непрямого масса­жа сердца. Опорожнять камеры костюма следует только после стабилизации гемодинамики и не все сразу, а по одной, потому что эта процедура может сопровождаться выраженной артериальной гипо­тонией и метаболическим ацидозом вследствие ре-перфузии ишемизированных тканей.

Список литературы

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommit­tees, American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency car­diac care. JAMA 1992; 268:2171.

Otto CW: Current concepts in cardiopulmonary resu­scitation. Semin Anesth 1990;9:169.

Safar P, Bircher NG: Cardiopulmonary Cerebral Resu­scitation, 3rd ed. Saunders, 1988.

Schleien CL et al: Controversial issues in cardiopulmo­nary resuscitation. Anesthesiology 1989; 71: 133.

Ранний послеоперационный период

 

На Западе палаты пробуждения существуют уже около 40 лет. Появление палат пробуждения значительно снизило летальность в раннем после­операционном периоде. Понимание того, что боль­шинство этих смертей можно было предотвратить, послужило толчком к организации подготовки ме­дицинских сестер, специализирующихся на наблю­дении и уходе за больными в раннем послеопераци­онном периоде. Нехватка сестер в США после Вто­рой мировой войны способствовала созданию палат пробуждения, с тем чтобы одна сестра могла одновременно наблюдать за несколькими больны­ми. По мере усложнения операций и утяжеления сопутствующих заболеваний пациенты задержива­лись в палатах пробуждения уже на много часов, а то и на всю ночь. Палаты пробуждения значитель­но улучшили результаты лечения хирургических больных, благодаря чему на их основе были созда­ны отделения интенсивной терапии и реанимации (глава 50). По иронии судьбы, в большинстве боль­ниц палаты пробуждения лишь недавно получили статус отделений интенсивной терапии.

По завершении большинства операций прекра­щают подачу анестетиков, отсоединяют больного (часто еще находящегося в состоянии анестезии) от мониторов и переводят в палату пробуждения. Если больной был интубирован и уже восстанови­лось адекватное дыхание, то перед транспортиров­кой в палату пробуждения эндотрахеальную труб­ку можно удалить. Больных переводят в палату пробуждения не только после общей, но и после ре­гионарной и местной анестезии. Согласно боль­шинству инструкций, больного после операции не­обходимо перевести в палату пробуждения вне за­висимости от вида анестезии, если только анестезиолог не предписал иное. Анестезиолог со­общает сестре палаты пробуждения наиболее важ­ную информацию о больном, после чего тот остает­ся в палате пробуждения до тех пор, пока не разре­шится угнетающее действие анестетиков на сознание, дыхание и кровообращение. В ранний по­слеоперационный период относительно высок риск опасных для жизни осложнений со стороны дыхания и кровообращения. В этой главе обсуждается устройство, оборудование и персонал современной палаты пробуждения, принципы ведения больного в раннем послеоперационном периоде, а также наи­более распространенные дыхательные и сердеч­но-сосудистые осложнения.

Палата пробуждения

Устройство

Палата пробуждения должна располагаться вблизи от операционной, в идеале — непосредст­венно внутри ее зоны. Преимущество такого распо­ложения — чрезвычайно важный выигрыш во вре­мени: в случае необходимости можно быстро пере­вести больного в операционную, а члены операционной бригады могут так же быстро подой­ти к больному после вызова. Весьма желательно, чтобы на этом же этаже находились необходимые диагностические подразделения (например, рент­генологические и лабораторные). Транспортиров­ка больного в критическом состоянии с помощью лифта или по длинным коридорам сопряжена с по­вышенным риском осложнений.

Отсутствие перегородок между кроватями по­зволяет наблюдать одновременно за всеми больны­ми. Вместе с тем, как минимум одна кровать должна быть отграничена перегородками от других — на нее помещают больных, нуждающихся в изоляции в связи с инфекцией. Согласно стандартному под­ходу, число кроватей в палате пробуждения состав­ляет 1,5 х число операционных. Пространство во­круг кровати должно быть хорошо освещено. Во­круг нее должно быть достаточно места, чтобы свободно подойти к больному со всех сторон, не­смотря на подставки для капельниц, аппарат ИВЛ, портативный рентгеновский аппарат; согласно ин­струкциям расстояние между кроватями должно быть не менее 2 м, а площадь на одного больного — не менее 11 м². Рядом с каждой кроватью должно находиться несколько электрических розеток, а также выходные отверстия централизованной по­дачи кислорода, воздуха и вакуума.

Оборудование

Желательно (но не обязательно), чтобы у каж­дой кровати находился пульсоксиметр, ЭКГ-мони­тор и автоматический измеритель АД. Следует под­черкнуть, что в ранней фазе пробуждения пульсок-симетрию следует проводить каждому больному. Старые инструкции, согласно которым полный на­бор мониторов должен приходиться на каждые две кровати, потеряли свою силу, поскольку большин­ство серьезных осложнений в палате пробуждения обусловлены неадекватным мониторингом. На слу­чай отказа автоматического измерителя АД следует иметь в запасе ртутный и анероидный сфигмомано-метры. Необходимо иметь мониторы с двумя или более каналами для измерения инвазивного давле­ния: АД, ЦВД, ДЗЛА, ВЧД. Для измерения темпе­ратуры можно использовать термочувствительные полоски, но они могут не обладать достаточной точ­ностью; если высока вероятность гипо- или гипер-термии, лучше применять ртутные или электрон­ные термометры. Необходимы приборы для согре­вания больных (одеяла с форсированной подачей согретого воздуха, нагревательные лампы, согре­вающие/охлаждающие одеяла).

Палата пробуждения должна снабжаться обору­дованием независимо от операционной. Список не­обходимого оборудования: носовые канюли для по­дачи кислорода, лицевые маски, рото- и носоглоточ­ные воздуховоды, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки и дыхательные мешки. Обязателен богатый выбор катетеров для катетеризации перифериче­ских и центральных вен, артерий, легочной арте­рии. Необходимо иметь оборудование для эндо-кардиальной и наружной ЭКС, дефибриллятор, тележку с оборудованием и лекарственными пре­паратами для специализированных реанимацион­ных мероприятий (глава 48), инфузионные насосы. Следует время от времени проверять состояние оборудования. Необходимо иметь наборы для тра-хеостомии, дренирования плевральной полости и венесекции.

Рядом с палатой пробуждения должно нахо­диться оборудование для интенсивной респиратор­ной терапии: ингаляторы и распылители бронходи-лататоров, приборы для самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в ды­хательных путях, аппараты ИВЛ. Бронхоскоп же­лателен, но не обязателен.

Персонал

Медицинские сестры, работающие в палате про­буждения, обязательно должны быть обучены на­блюдению и уходу за больными в раннем послеопе­рационном периоде. Они должны уметь обеспечивать проходимость дыхательных путей, проводить специализированные реанимационные мероприя­тия, ухаживать за ранами и дренажами, своевременно распознавать послеоперационное кровотечение.

Работой палаты пробуждения должен руково­дить анестезиолог. Наличие в палате пробуждения работающего на полную ставку штатного вра­ча-анестезиолога целесообразно в крупных хирур­гических центрах, но необязательно в небольших. Принципы ведения больного в палате пробуждения такие же, как в операционной. Тактика ведения должна быть согласована между анестезиологом, хирургом и тем или иным консультантом. Анесте­зиолог решает проблемы, связанные с анальгезией, дыхательными путями, кровообращением, дыхани­ем и обменом веществ, в то время как хирург — обу­словленные непосредственно хирургическим вме­шательством.

Если предположить, что операция в среднем длится 2 ч, а пребывание в палате пробуждения — 1 ч, то на каждых двух больных в палате пробужде­ния должна приходиться одна сестра. Необходимо, чтобы в палате пробуждения работало не менее 2-х сестер: если одна сестра будет вынуждена зани­маться только одним больным (ввиду тяжести со­стояния), то вторая обеспечит адекватное наблюде­ние и уход за остальными. Это положение важно и с юридической точки зрения, поскольку нехватка персонала является одной из важнейших причин тяжелых осложнений в палате пробуждения. Если часто проводятся вмешательства у детей или крат­ковременные операции, то на каждого больного в палате пробуждения должна приходиться одна се­стра. Одну из сестер следует назначить старшей.