Боли/дисфункция височно-нижнечелюстного сустава как причина ортодонтического лечения

Боли и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) редко встречаются у детей, нуждающихся в ортодонтическом лече­нии, однако такие симптомы являются важным фактором мотива­ции ортодонтического лечения взрослых. Соотношение между зуб­ной окклюзией и симптомами дисфункции ВНЧС крайне противо­речиво, и важно объективно оценивать такую ситуацию. Ортодон­тическое лечение иногда способно помочь пациентам с проблема­ми ВНЧС, но на него не следует полагаться как на средство их кор­рекции. Важно объяснить пациенту, что может произойти с его проблемой во время и после ортодонтического лечения.

Рис. 21-5 (продолжение). P — цефалометрическое сопоставление показывает произошедшие изменения: некоторую ретракцию верхних, но не нижних резцов. Из-за большой атрофии костной ткани в первые 6 месяцев после лечения ретейнеры, шинирующие зубы, использовались 24 ч в сутки, а затем — только на ночь. Q — ортопантомограмма через год после окончания лечения. Обратите внимание, что состояние пародонта осталось стабильным, но в ходе лечения про­изошла некоторая резорбция корней зубов.

 

Рис. 21-6. Симптомы височно-нижнечелюстной дисфункции возникают по двум основным причинам: спазм и усталость мышц, которые почти все­гда связаны с избыточным защемлением и стачиванием в ответ на нагрузку; и внутренняя суставная патология. Как правило, пациентам с симптомами мышечного спазма и усталости может помочь ортодонтическое лечение, но сначала следует опробовать более простые методы. Одно лишь ортодон­тическое лечение редко помогает пациентам с внутренней патологией сус­тавов.

 

Пациентов с симптомами суставной дисфункции можно разде­лить на две большие группы: пациенты с внутренней патологией су­става, включая смещение или разрушение внутрисуставного диска, и пациенты с симптомами мышечного происхождения, вызванны­ми спазмами и усталостью мышц, определяющих положение челю­сти и головы (см. рис. 21-6). Классификация многих пациентов за­труднена в диагностическом плане, поскольку мышечные спазмы и суставные патологии могут существовать совместно. Тем не менее, такая классификация важна при планировании ортодонтического лечения. Мала вероятность того, что самостоятельное ортодонтиче­ское лечение будет иметь большое значение для пациента с внутри­суставными проблемами или другими немышечными источниками боли. С другой стороны, пациентам с миофасциальной болью и ди­сфункцией может помочь улучшение окклюзионных соотношений.

 

Рис. 21 -7. Рентгеновский снимок артритной дегенерации нижнечелюст­ного мыщелка. Обратите внимание на уплощение мыщелка и симптом «ко­зырька».

 

У многих из нас с возрастом развиваются некоторые симптомы дегенеративных суставных заболеваний, и неудивительно, что и в ВНЧС иногда наблюдаются внутренние дегенеративные изме­нения (см. рис. 21-7). Артрит ВНЧС является наиболее распростра­ненной причиной симптомов суставной дисфункции у пациентов, у которых наблюдаются артритные изменения в других суставах ор­ганизма. У пациентов, у которых симптомы наблюдаются только в области ВНЧС, могут также наблюдаться мышечный спазм и бо­ли, даже если на рентгеновских снимках видна только умеренная артритная дегенерация сустава.

Смещение диска (см. рис. 21-8) может возникнуть в результате целого ряда причин. Одной из возможных причин может быть травма сустава, когда связки, противодействующие латеральной крыловидной мышце, растягиваются или рвутся. В такой ситуации под воздействием мышц диск перемещается вперед, и нижнечелю­стной мыщелок переносится вперед при широком открывании рта, но связки не возвращают диск в надлежащее положение при закры­вании. В результате при открывании и закрывании рта слышен щелчок в тот момент, когда диск резко возвращается на место над головкой мыщелка при открывании рта и смещается кпереди при закрывании.

Щелканье и соответствующие симптомы могут быть исправле­ны с помощью окклюзионной шины, которая предотвращает смы­кание челюстей далее точки, в которой происходит смещение. Ли­квидация болей заставляет пациентов и врачей прибегать к восста­новительному или ортодонтическому лечению для увеличения ли­цевых вертикальных размеров. Однако ортодонтическая экструзия всех боковых зубов для контроля смещения диска не является лег­кой лечебной процедурой. Часто пациент, симптомы которого бы­ли взяты под контроль при помощи шины, может выдержать ее уменьшение или снятие без потребности в серьезных окклюзион­ных изменениях. Как правило, существует лучший способ исправ­ления дискового смещения, чем ортодонтическое лечение.

Миофасциальная боль развивается при крайней усталости мышц, близкой к спазму. Практически невозможно довести челю­стные мышцы до такого состояния при нормальном окклюзионном функционировании. Боль провоцируется стискиванием зубов, в основном при реакции на стресс. Существует много разновидно­стей реакций различных индивидуумов на стресс, как в системах органов, ощущающих нагрузку, так и в степени стресса, которую пациент может выдержать до появления симптомов (у напряжен­ных индивидуумов стрессовые симптомы появляются раньше, чем у расслабленных). По этой причине невозможно утверждать, что окклюзионные несоответствия в любой степени приведут к ди­сфункции ВНЧС³.

Можно продемонстрировать, что некоторые типы окклюзион­ных несоответствий предрасполагают к развитию симптомов сус­тавной дисфункции, а также разработать рациональный способ взятия под контроль этих проблем посредством изменения окклю­зии. Однако следует помнить, что для перехода миофасциальной боли в симптомы дисфункции ВНЧС требуются два фактора: окклюзионное несоответствие и привычка стискивать зубы. Быть мо­жет, наиболее неоспоримым аргументом против того, что аномалия окклюзии является первой причиной дисфункции ВНЧС, является то, что она не преобладает у пациентов с крайне серьезными анома­лиями окклюзии (по сравнению со всем населением)⁴. Рекоменда­ция «оставить в покое свои зубы» поможет избавиться от миофасциальных болей.

Рис. 21-8. А и В — артротомограммы демонстрируют переднее смещение диска без сокращения при открывании рта. На фото А обратите внимание на скопление окрашенной области спереди (стрелка). При открывании рта паци­ентом (В) заднее утолщение диска можно различить в нормальном положении. С — компьютерная томограмма (KT) смешенною суставного диска, который четко различим перед головкой мы шелка. D — маши гное изображение (MPT) с ме тої и ιοί о диска с передним и задним угол ι пения ми диска, отмеченными кругами. Пунктиром на изображении по­казана область регенерирующего диска. KT и MPT заменили артротомограммы при диагностике смещений суставно­го диска, причем MPT становится все более предпочтительнее благодаря отсутствию ионизирующего излучения.

С данной точки зрения можно рассматривать три основных подхода к устранению миофасциальной боли: уменьшение стресса; уменьшение реакции пациента на стресс; улучшение окклюзион­ных соотношений, что затруднит возможность пациента причинять боль самому себе. Интенсивное изменение окклюзии при протези­ровании или ортодонтическом лечении логично только при неуда­че методики контроля и адаптации стресса. В такой ситуации сле­дует попробовать ортодонтическое лечение для изменения окклю­зии, чтобы пациент мог переносить парафункциональную актив­ность (что в некоторых случаях может требовать подключения ортогнатической хирургии для перемещения челюстей)⁵.

Одно время считалось, что дисфункция ВНЧС является про­грессирующей проблемой у всех пациентов. Сейчас очевидно, что у многих индивидуумов проблемы постепенно решаются с течени­ем времени с помощью лечения или без него. Пик распространения симптомов дисфункции ВНЧС приходится на возраст после 30 лет, затем наблюдается значительный спад⁶. Это еще одно доказатель­ство того, что к ортодонтическому лечению патологии ВНЧС сле­дует относиться с осторожностью.