Соотношение клинического и биологического методов исследования в психиатрии

СОДЕРЖАНИЕ

 

Предисловие [3]

Психиатрический диагноз [4]

Соотношение клинического и биологического методов исследования в психиатрии — А. В. Снежневский [4]

Методы обследования психически больных [7]

Клиническое исследование — А. В. Снежневский [7]

Общесоматическое и неврологическое обследования — А. В. Снежневский [10]

Экспериментально-психологические исследования — Ю. Ф. Поляков [12]

Инструментальные и рентгенологические методы исследования — К. К. Монахов [15]

Генетические исследования — М. Е. Вартанян [22]

Лабораторные исследования биологического материала — М. Е. Вартанян [26]

Патологоанатомические исследования — Д. Д. Орловская [32]

Эпидемиологические исследования — Л. М. Шмаонова [38]

Вопросы учета заболеваемости и болезненности [40]

Психопатологические симптомы — В. Д. Москаленко [43]

Психопатологические синдромы — А. С. Тиганов [55]

Психические болезни, реакции и аномалии развития [82]

Шизофрения — Р. А. Наджаров [83]

Маниакально-депрессивный психоз — И. В. Шахматова-Павлова, Т. Ф. Пападопулос [100]

Эпилепсия — А. С. Тиганов [108]

Психические болезни позднего возраста [122]

Инволюционные (предстарческие, пресенильные) психозы — Э. Я. Штернберг, В. А. Концевой [123]

Органические ослабоумливающие процессы позднего возраста [126]

Болезнь Пика — Э. Я. Штернберг, А. В. Медведев [126]

Прогрессирующая хроническая наследственная хорея (хорея Гентингтона) — Э. Я. Штернберг, В. Д. Москаленко [128]

Болезнь Паркинсона — Э. Я. Штернберг, А. В. Медведев [131]

Болезнь Крейцтфельда—Якоба — А. В. Медведев [132]

Болезнь Альцгеймера — Э. Я. Штернберг, А. В. Медведев [132]

Старческое слабоумие — Э. Я. Штернберг, А. В. Медведев [134]

Симптоматические психозы — А. С. Тиганов [138]

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях — Д. Д. Орловская [149]

Неалкогольные токсикомании (наркомании) — А. Б. Смулевич [152]

Алкоголизм — Н. Г. Шумский [158]

Металкогольные (алкогольные) психозы — Н. Г. Шумский [174]

Психические расстройства, обусловленные сифилисом нервной системы — Э. Я. Штернберг, Е. К. Молчанова [186]

Психические расстройства вследствие энцефалитов — Э. Я. Штернберг, А. В. Медведев [195]

Психические расстройства в результате черепно-мозговых травм — Н. Г. Шумский [199]

Психические расстройства сосудистого генеза — Э. Я. Штернберг, В. А. Концевой [213]

Психические нарушения при опухолях головного мозга — Э. Я. Штернберг, Е. К. Молчанова [217]

Реактивные состояния и психозы — Л. М. Шмаонова [222]

Неврозы — Д. М. Шмаонова [226]

Нервная (психическая) анорексия — В. Д. Москаленко [234]

Дисморфофобия (дисморфомания) — В. Д. Москаленко [237]

Психопатии — Л. М. Шмаонова [239]

Половые извращения — А. Б. Смулевич [249]

Олигофрении — М. Ш. Вроно [252]

Лечение психических болезней — А. Б. Смулевич [264]

Терапия психотропными средствами [264]

Терапия солями лития [272]

Инсулинокоматозная терапия [274]

Электросудорожная терапия [278]

Атропинокоматозная терапия [282]

Пирогенная терапия [284]

Психотерапия [284]

Лечение расстройств сна [288]

Скорая и неотложная психиатрическая помощь [292]

Уход за психически больными в больнице [296]

Организация психиатрической и наркологической помощи — В. С. Ястребов [301]

Экспертиза психически больных — А. Б. Смулевич [315]

Приложения

Международная статистическая классификация болезней, травм в причин смерти 9-го пересмотра, адаптированная для использования в СССР [317]

Лекарственные препараты (психотропные средства и корректоры) — А. Б. Смулевич [328]

Нейролептики (психолептики) [328]

Транквилизаторы (анксиолитические средства) [348]

Нормотимики (соли редкоземельных металлов) [360]

Антидепрессанты (тимолептики) [362]

Психостимуляторы [374]

Ноотропы (препараты метаболического действия) [376]

Корректоры, применяемые при лечении психотропными средствами [380]

 

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Со времени выхода в свет первого издания справочника (1974 г.) значительных изменений в феноменологии психических заболеваний и их классификации не произошло. Методы общепринятого обследования психически больных в большинстве своем также остались прежними. Инструментальные методы исследования пополнились компьютерной томографией, совершенствуются другие методы. Разделы справочника, освещающие отдельные нозологические формы, по сравнению с первым изданием переработаны незначительно.

Вместе с тем за последнее десятилетие существенные изменения произошли в организации психиатрической помощи населению. В качестве самостоятельной службы выделена наркологическая помощь. В амбулаторных условиях в настоящее время проводят не только поддерживающую, но и интенсивную, комплексную терапию больных. Продолжается процесс приближения психиатрической помощи населению. Совершенствуется лечение психически больных не только за счет расширения арсенала психотропных средств, появления новых классов препаратов (ноотропы), но и за счет углубленного изучения фармакодинамики, а также оптимального сочетания различных терапевтических и реабилитационных подходов. Все это нашло отражение во втором издании справочника.

Дифференциация медицинской науки привела к узкой специализации. В то же время принцип лечить «больного, а не болезнь» требует от врача преодоления такой специализации. Врачу постоянно приходится пополнять свои знания и в смежных областях медицины. В настоящее время, на наш взгляд, врачам соматической медицины все чаще приходится сталкиваться с психиатрическими проблемами, особенно из области так называемой пограничной психиатрии, и настоящее издание справочника предназначается также и врачам других специальностей. Отдельной главой в нем представлены наиболее часто встречающиеся симптомы с кратким определением их сути, и читатель может составить себе представление о клиническом содержании того или иного синдрома, найдет сведения о новых фармакологических препаратах, о показаниях и противопоказаниях к их назначению, о путях устранения побочного действия. Приведенная Международная статистическая классификация психических болезней IX пересмотра (1975) будет необходима в повседневной работе.

При подготовке над вторым изданием справочника авторы стремились удовлетворить потребность в пополнении знаний по психиатрии любого читателя — от студента медицинского вуза и врача общей практики до психиатра с опытом работы. Акцент в изложении материала сделан на сведениях, необходимых для ориентации в практической работе: диагностике, лечении и профилактике психических заболеваний.

 

А. В. СНЕЖНЕВСКИЙ, академик АМН СССР

 

Психиатрический диагноз

Методы обследования психически больных

Клиническое исследование

Расспрос. Это основной прием психиатрического исследования. Многие симптомы психического заболевания выражаются преимущественно в субъективных расстройствах; их существование и особенности можно обнаружить лишь при помощи умело проведенного собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный бред, начальные признаки депрессии, астении и др. Даже если психические нарушения проявляются в форме расстройства поведения, то его мотивы можно также определить с помощью расспроса. Многие симптомы делирия, онейроида устанавливаются только по высказываниям больных как в период помрачения, так и в светлые промежутки. При всех психических заболеваниях, пока у больного сохранена способность речи, расспрос является главной частью исследования.

Не умея расспрашивать, врач может не обнаружить бреда (см.), депрессии (см.), психического автоматизма (см.), неправильно оценить состояние больного, просмотреть развивающийся психоз, необходимость строжайшего надзора и срочной госпитализации.

Расспрашивать нужно учиться так же, как и любой другой методике исследования. Всестороннее знание психических отклонений приобретается не только по учебникам и руководствам, но и путем накопления опыта в личном контакте с больными.

Задавая больному вопросы, необходимо внимательно выслушивать его ответы, ничего не упуская и всегда уточняя то, о чем он рассказывает. Вопросы в безапелляционной форме подсказывают собеседнику утвердительный ответ. При таком неумелом исследовании галлюцинации, явления навязчивости, депрессия и другие нарушения психики «обнаруживаются» там, где их нет.

При сообщении больным о том или другом расстройстве или его утвердительном ответе на вопрос всегда предлагают привести соответствующий пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения. Предоставив больному возможность свободно рассказать о своем заболевании, важно вместе с тем всегда руководить рассказом. Психиатр должен непринужденно и естественно обсуждать с больным широкий круг проблем, выходящих за рамки темы самочувствия и ощущений. Не утратили своего значения давние рекомендации английского психиатра Бакнилла: «После исследования основных способностей, рассудка, памяти, внимания посредством обыкновенного разговора о каком-нибудь предмете можно продолжать исследования, разговаривая с больными об обязанностях и отношении к жизни, об его силах физических и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют больные об этих предметах. После этого можно перейти к разговору об его средствах к жизни, надеждах в будущем, об его происхождении и родстве, о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых идей о воображаемом величии и извращенных чувствований по отношению к близким ему». Перерастание расспроса в собеседование располагает больного к доверию, и от него можно узнать многое даже вопреки его желанию (диссимуляция психоза). Расспрос необходимо вести в отсутствие родственников и знакомых больного. При них он обычно смущается, становится более молчаливым, недоступным. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача. Никогда не нужно соглашаться на разговор с больным в качестве знакомого родных, мифического сотрудника учреждения, представителя общественных организаций, а не психиатра: во-первых, это сковывает исследователя, а во-вторых, обман разрушает столь необходимый контакт с больным.

Успех расспроса зависит не только от эрудиции психиатра, но и от манеры расспрашивать. Это определяется не только опытом врача, но я его личными качествами. Каждый психиатр разговаривает с больными «по-своему». Важно, чтобы расспрос не был стандартным. От мастерства простого, доброжелательного разговора с любым больным о его страданиях, об интересующих его событиях, с каждым по-иному, с учетом индивидуальных особенностей, в значительной мере зависит успех исследования (такое поведение, впрочем, требуется не только от психиатра, но и от врача любой специальности). П. Б. Ганнушкин писал, что психиатрическое исследование станет успешным, если молодой психиатр будет с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному, если он будет правдив и как можно более прост в общении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды, душевнобольной не забудет и не простит, — в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах больного.

Пытаясь открыть для себя личность больного, психиатр вместе с тем сам раскрывается перед ним как личность.

Исследование состояния больного в данный момент неотделимо от анамнеза. Собирание субъективного анамнеза — обязательная часть расспроса. При установлении того или иного расстройства выясняют давность его существования, развитие в прошлом, взамен какого нарушения или наряду с чем оно возникло. Нередко первичное проявление имеющихся в момент обследования нарушений теряется в далеком прошлом. При собирании субъективного анамнеза всегда учитывают, как больной излагает и трактует факты под влиянием патологических переживаний (бредовая интерпретация прошлого, конфабуляции, затушевывание, запамятование). Это освещение фактов характеризует не анамнез, а статус больного. Собирая анамнез, обращают внимание на наследственную отягощенность, состояние здоровья матери больного во время беременности и течение у нее родов, устанавливают особенности физического и психического развития больного в младенчестве. Выясняют болезни, отклонения в развитии, физические и психические травмы в последующие детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных влечений, страхов, снохождения, припадков, время прекращения ночного недержания мочи, если оно было; отношение больного в детстве к родным, сверстникам, его успехи в школе; черты характера, его формирование; успехи в дальнейшем образовании, в работе; последующее формирование характера, его изменения в период полового созревания; юношеские увлечения, половую жизнь, отношение к наркотикам; дальнейшие возрастные изменения характера; семейную жизнь, производственную и общественную деятельность, отношения с сослуживцами, родными; круг интересов; физические и психические травмы, предшествовавшие психическому заболеванию, перенесенные соматические болезни, интоксикации. Тщательно выявляют начало заболевания, предшествующие и непосредственные его обстоятельства, первые признаки, их последующее развитие, дальнейшее течение. Установить все это необходимо настолько обстоятельно и точно, чтобы можно было определить расстройства, с которых началось заболевание, и последующие изменения при дальнейшем его развитии вплоть до момента обследования.

Объективный анамнез собирают у близких и родственников больного, знакомых, сослуживцев, соседей, вообще у лиц, хорошо его знающих. Тщательно выясняют наследственность: наличие психически больных и лиц «странных, чудаковатых», с особым складом характера среди родственников больного. Однако «чувство неприятности в случае появления помешательства в семействе так сильно, что люди, никогда не говорившие неправды, весьма настойчиво отрицают существование наследственной патологии, несмотря даже на то, что существование ее хорошо известно и они сами знают, что это известно» (Модсли). Возможно сокрытие и семейных неурядиц, сложных внутрисемейных отношений. Подробно выясняют особенности физического и психического развития больного в детстве и юношеском возрасте, черты его характера, условия жизни и работы. Особое внимание нужно уделить началу болезни, ее первым признакам, нарушению поведения и работоспособности больного, изменению его отношения к родным, окружающим, перемене интересов, появлению странностей, отношению самого больного к своему заболеванию (скрывал, делился своими переживаниями, объяснял их особым образом). Изменения в образе мыслей, ощущениях и поступках тем больше привлекают к себе внимание, чем быстрее они совершаются. Если они происходят медленно и постепенно, в течение нескольких лет, то заметить их гораздо труднее. Такие состояния, особенно если остается легкий психоз, чрезвычайно трудно отличить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений. Относительно редко симптоматика психического заболевания сводится к усилению свойственных больному и прежде черт характера и других особенностей индивидуальности (Гризингер).

Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить. Вместо описания проявлений болезни иногда они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или описывают свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.

Наблюдение. Расспрос больного неотделим от наблюдения за ним. Расспрашивая, врач наблюдает, а наблюдая, задает возникающие в связи с этим вопросы. Для диагностики психического заболевания, установления всех его особенностей наблюдение не менее важно, чем расспрос. Необходимо внимательно следить за поведением больного — выражением его лица, интонациями, жестами, позой, улавливать малейшие изменения всего этого, ибо психические нарушения в том или ином, часто едва заметном виде, сказываются во внешнем облике больных, в их поведении. Таким образом удается уловить наличие галлюцинаций, оценить уровень и характер эмоциональных реакций, составить суждение об интеллекте и сознании, о бредовых переживаниях, поскольку «важно не только то, что сказано, но и как сказано».

Изучение творчества больных. Любые тексты и рисунки больного, тем более опыты в сфере художественного творчества, заслуживают пристального внимания и психопатологического анализа. Представляют интерес содержание, манера исполнения, начертания, завершенность или хаотичность; небрежность или педантизм; схематизация или насыщенность деталями; реалистичность или вычурность, символистические или абстракционистские тенденции; цветовая гамма и т. д. Нередко по одним таким материалам можно поставить диагноз даже на нозологическом уровне.

История болезни. Полученные в результате исследования данные заносят в историю болезни не в виде психиатрических терминов, определений, оценок и толкований, а описательно. Недопустима констатация бреда, галлюцинаций, депрессии и других феноменов; требуется подробный рассказ об обнаруженных явлениях со всеми присущими им особенностями.

В истории болезни необходимо описать все особенности человека и все своеобразие расстройства его психической деятельности. Действительно, в чрезвычайно сходных проявлениях одной и той же болезни трудно вычленить неповторимое, свойственное данному больному, но оно всегда есть. Если оно не описано, его не уловили при исследовании.

Хорошо написанная история болезни всегда содержит объективное, убедительное для каждого изложение фактов без личного толкования. Индивидуальность больного и все своеобразие его заболевания как бы сами собой воссоздаются из такого изложения. Объективно написанная история болезни никогда не утрачивает своей информативной ценности.

 

 

Генетические исследования

[Введение]

Генеалогический метод

Близнецовый метод

Метод изучения приемных детей

Цитогенетический метод

Биохимический метод

Общие закономерности наследования психических заболеваний

Медико-генетическое консультирование

Методы генетического анализа

Современные клинические методы изучения закономерностей наследования психических заболеваний внесли много нового не только в этиологию, но и в представления о нозологическом принципе в психиатрии, в систематику и классификацию психозов. Клинико-генетические данные позволяют прогнозировать течение и исход заболевания точнее. Этот подход открывает широкие перспективы в дальнейшем познании природы психических болезней, понимании истинной роли наследственности и среды в их этиологии и патогенезе.

В последние годы в исследованиях природы в диагностике психических болезней широко используются различные параклинические методы (цитогенетические, биохимические, иммунологические и др.) для выявления наследственных дефектов обмена или структурных аномалий, а также установления тех или иных генетических маркеров патологии. В клинической психиатрии используются следующие методы генетического исследования.

Генеалогический метод. В основе метода лежит клинико-генетический анализ родословной пробанда [Пробанд — лицо, с которого начинаются генетические исследования семьи (в психиатрической клинике — сам больной).], страдающего тем или иным наследственным заболеванием. Генеалогический метод используют для: 1) установления модуса наследования заболевания или его отдельного симптома; 2) изучения наследственного полиморфизма и гетерогенности клинических проявлений болезни; 3) изучения сцепления генов; 4) анализа мутационного процесса; 5) медико-генетического консультирования. Генеалогический метод может сочетаться с параклиническими методами исследования (физиологические, биохимические, иммунологические).

Близнецовый метод. Роль наследственных факторов можно определить, сравнивая конкордантность (совпадение) по анализируемому признаку монозиготных (однояйцевые) и дизиготных (двуяйцевые) близнецов. Внутрипарные различия позволяют ориентировочно судить о соотношении наследственных и средовых факторов, определяющих возникновение болезни. Изучение клинических особенностей заболевания у близнецов и их ближайших родственников освещает роль генетических факторов в формировании отдельных параметров болезни (форма, возраст, в котором началась болезнь, исходы, терапевтическая резистентность и др.). Близнецовый метод можно использовать и в исследованиях патогенетических (физиологические, биохимические, иммунологические и др.) механизмов психических болезней.

Метод изучения приемных детей позволяет надежно разделить роль наследственных и средовых факторов в этиологии болезней и определить, какие из них имеют более существенное значение. Сравнивают частоту заболевания детей двух групп. Первую группу составляют дети, один или оба родителя которых страдали психическим заболеванием. Эти дети в раннем возрасте были взяты на воспитание (усыновлены) и жили в семьях психически здоровых лиц. Дети второй группы росли и воспитывались в семьях своих биологических родителей, страдавших психическим заболеванием.

Цитогенетический метод — изучение количественного и качественного состава хромосом человека, в частности определение полового хроматина и более тонкий структурный анализ хромосом (авторадиография, флуоресцентные методы).

Биохимический метод используется для обнаружения наследственных дефектов метаболизма. Конечная цель — выявление первичных продуктов действия мутантных генов. Этой цели служат широкий набор вариантов спектрофотометрии, электрофореза, хроматографии. Проводятся количественное определение содержания ферментов и их активности, химическое обнаружение различных физиологически активных соединений и их метаболитов и т. д.

Общие закономерности наследования психических заболеваний. Изучение генеалогическим методом семей лиц, страдающих психическими болезнями, убедительно показало накопление в них случаев психозов и аномалий личности. Увеличение частоты случаев болезни среди близких родственников было установлено для больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией, некоторыми формами олигофрении. Суммарные данные приведены в табл. 1.

Таблица 1

Риск заболевания для родственников психически больных (в процентах)Заболевание пробанда Родители Братья, сестры Дети Дяди, тети

Шизофрения 14 15—16 10—12 5—6

Маниакально-депрессивный психоз 16 18 18—20 8—10

Эпилепсия 12 14 8—10 4—5

 

Близнецовый метод в принципе подтвердил существенную роль наследственных факторов в развитии шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и эпилепсии. Это видно из табл. 2, в которой приведены суммарные данные конкордантности по психическим болезням в парах моно- и дизиготных близнецов.

Можно точнее определить роль наследственности в развитии болезной человека. Коэффициент наследуемости болезни определяется не только степенью конкордантности в парах монозиготных близнецов, но и частотой соответствующего гена в популяции. В связи с этим и тогда, когда конкордантность в монозиготных парах близнецов невысока, удается показать существенную роль генетических факторов.

Таблица 2

Риск заболевания второго близнеца-партнера психически больного (в процентах)Заболевание одного из близнецов Монозиготные Дизиготные

Шизофрения 70 18

Маниакально-депрессивный психоз 71 24

Эпилепсия 62 15

 

При генетическом анализе важно учитывать клиническую форму заболевания. В частности, частота шизофрении среди родственников во многом зависит от клинической формы болезни, которой страдает пробанд. В табл. 3 приводятся данные, отражающие эту закономерность.

 

Таблица 3

Частота шизофрении и аномалий характера среди родственников пробандов с различными формами шизофрении (в процентах)Родство Непрерывно-

текущая Приступообразно-

прогредиентная Рекуррентная

шизофрения аномалии характера шизофрения аномалии характера шизофрения аномалии характера

Бабки — деды 1,3 20,6 2,5 14,7 1,4 19,1

Тети — дяди 2,5 10,8 6,7 7,1 3,0 11,6

Родители 6,7 76,0 17,4 50,6 18,0 28,6

Сестры — братья 18,7 15,7 10,6 21,4 19,4 16,6

Дети — — — — 26,3 26,3

 

 

Величины риска, приведенные в табл. 1, 2 и 3, позволяют врачу ориентироваться в вопросах наследования заболевания. Например, наличие в семье (кроме самого пробанда) еще одного больного родственника повышает риск для остальных членов семьи, причем не только тогда, когда больны оба или один родитель, но и тогда, когда больны другие родственники (сибсы, тети, дяди и др.) (табл. 4).

Таким образом, близкие родственники больных психическим заболеванием имеют повышенный риск по аналогичной болезни. Практически можно выделять: а) группы повышенного риска — дети, один из родителей которых болен психическим заболеванием, а также сибсы (братья, сестры), дизиготные близнецы и родители больных; б) группы наивысшего риска — дети двух больных родителей и монозиготные близнецы, один из которых заболел. Ранняя диагностика, своевременная квалифицированная психиатрическая помощь составляют суть профилактических мероприятий в отношении этого контингента.

Таблица 4

Оценка дифференцированного «рекуррентного риска» [Рекуррентный риск — вероятность повторного возникновения аналогичного заболевания в данной семье] шизофрении (в процентах) для детей в зависимости от наличия заболевания у родителей и числа заболевших сибсовПорядковый номер ребенка в семье Рекуррентный риск для последующих сибсов при числе уже заболевших

0 1 2 3 4

Для семей с двумя здоровыми родителями

1-й 1,0

2-й 0,9 8,7

3-й 0,8 8,1 15,3

4-й 0,8 7,5 14,3 21,1

5-й 0,7 7,0 13,4 19,7 26,1

Для семей с одним пораженным родителем

1-й 18,9

2-й 16,0 31,4

3-й 13,9 27,2 40,5

4-й 12,2 24,0 35,7 47,5

5-й 10,9 21,5 32,0 42,5 53,0

Для семей с двумя пораженными родителями

1-й 59,3

2-й 45,8 68,5

3-й 37,3 55,8 74,3

4-й 31,4 47,1 62,7 78,3

5-й 27,2 40,7 54,2 67,7 81,3

 

Медико-генетическое консультирование. Результаты клинико-генетических исследований составляют основу медико-генетического консультирования в психиатрии. Медико-генетическое консультирование схематически можно свести к следующим этапам: 1) установление правильного диагноза пробанду; 2) составление генеалогии и изучение психическою состояния родственников (для правильной диагностической оценки о этом случае особенно важна полнота сведений о психическом состоянии членов семьи); 3) определение риска по заболеванию на основании данных, приведенных в табл. 4; 4) оценка степени риска в понятиях «высокий — низкий». Данные о риске сообщают в форме, соответствующей потребностям, намерениям и психическому состоянию консультирующегося лица. Врач должен не только сообщить степень риска, но и помочь правильно оценить полученные сведения, взвесив все «за» и «против». Следует также устранить у консультирующегося чувство вины за передачу предрасположения к болезни; 5) формирование плана действия. Врач помогает в выборе того или иного решения (иметь детей или отказаться от деторождения могут только сами супруги); 6) катамнез. Наблюдение за семьей, обратившейся за консультацией, может дать врачу новые сведения, способствующие уточнению степени риска [Более подробно о медико-генетическом консультировании — см. Москаленко В. Д., Шахматова И. В., Гиндилис В. М. Медико-генетическое консультирование при шизофрении (методические рекомендации). — М.: Минздрав СССР, 1981, — 15 с.].

Дальнейшее выяснение механизмов предрасположения к психическим расстройствам позволит усовершенствовать медико-генетическое консультирование и прогноз развития отдельных психических заболеваний.

Методы генетического анализа. Для генетического анализа используется метод фенотипического компонентного разложения, который позволяет количественно определить вклад средовых и наследственных факторов в клиническое разнообразие форм отдельных психических заболеваний. Применительно к аффективным психозам установлено, что в развитии депрессивных состояний вклад наследственных факторов составляет 68—70%, а средовых — 30—32%. Не меньшее значение имеют результаты генетических исследований для теории клинической психиатрии. Установлено, что клинический «континуум» эндогенных психозов соответствует генетическому континууму этой группы заболеваний. Это означает, что между классическими «чистыми» формами шизофрении и МДП имеется много промежуточных форм. Вместе с тем изучение наследственности убедительно продемонстрировало генетическую независимость основных форм эндогенных психозов (шизофрении и МДП, в частности).

Посредством цитогенетического анализа при некоторых психических заболеваниях установлены отклонения в количественном составе хромосом и описаны их различные структурные нарушения. Это касается преимущественно задержек умственного развития и психических заболеваний, связанных с органическим или эндокринным поражением нервной системы. К ним относятся широко известные аномалии в системе аутосом: болезнь Дауна (трисомия G1), синдром Эдвардса (трисомия E1), а также нарушения числа половых хромосом: синдром Клайнфелтера (47, XXY), синдром Шерешевского — Тернера (45, X0) и др.

В последнее время цитогенетические методы с успехом используются при изучении эндогенных психозов. При шизофрении одна из хромосомных аномалий — синдром трипло-X (47, XXX) встречается достоверно чаще, чем в общей популяции. Предполагают, что эта и другие хромосомные аномалии играют роль патопластического фактора в формировании клинической картины болезни. Установлена повышенная частота отклонений в числе половых хромосом (XXX, XXY и др.) у некоторых больных эпилепсией.

Биохимический метод наиболее успешно применялся при изучении различных форм олигофрений. Однако у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией пока не найдено каких-либо специфических метаболических нарушений, и в распознавании этих заболеваний биохимические (генетические) методы имеют меньшее значение.

 

Вопросы учета заболеваемости и болезненности

В странах с развитой внебольничной психиатрической помощью, прежде всего в СССР, имеются оптимальные условия для учета психических заболеваний. Распространенность психических заболеваний складывается из показателей первичной заболеваемости, за определенный период (incidence) и числа всех больных, находящихся одномоментно в населении (prevalence). Первые основываются на данных первичных поступлений в стационары и впервые обратившихся в психиатрические диспансеры, вторые — на переписях населения (где учитываются и психически больные), на материалах всех учтенных больных в стационарах и диспансерах (поликлиниках), а также на результатах специальных эпидемиологических обследований отдельных групп населения. Изучение динамики первичного учета в диспансерах позволяет судить об истинной психической заболеваемости населения. Рост числа первичных больных связан: 1) с удовлетворением потребности населения в психиатрической помощи; 2) с ростом обеспеченности населения врачами внебольничной сети; 3) с длительностью существования внебольничной службы; 4) с возрастно-половой структурой населения (например, по мере старения населения увеличивается и число первично взятых на учет больных сенильными, пресенильными, сосудистыми психозами, слабоумием).

При оценке данных следует учитывать диагностические концепции авторов, а также их динамику. Иллюстрацией этому могут служить соотношения показателей распространенности шизофрении и МДП в г. Москве в 1972 г. и в 1978 г. — соответственно 24:1 и 13:1 (данные А. С. Киселева и Л. Д. Мирошниченко).

Различные принципы систематики психических заболеваний обусловливают определенные трудности в медицинской статистике и сравнительно-эпидемиологических и биологических исследованиях, что нашло отражение в Международной классификации болезней 9-го пересмотра.

Контингенты больных, подлежащие учету в психоневрологическом диспансере. На учет следует брать психически больных с диагнозом, соответствующим МКБ-9. Классификация психических расстройств в этом документе имеет 3 раздела.

1. Психозы (шифры 290—299).

2. Неврозы, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера (шифры 300—311, 314—315).

 

3. Умственная отсталость (шифры 317—319).

Группы учета. Выделяют активную, контрольную и архивную основные группы учета:

1. Группа активного учета: а) больные в остром или подостром психотическом состоянии; б) больные с длительно текущими психическими заболеваниями, резидуальными состояниями и неполной компенсацией, нуждающиеся в терапии; в) выписанные из стационаров, не нуждающиеся в поддерживающей терапии; наблюдаются в течение месяца для завершения активных мер диспансера по социальной адаптации; г) лица с пограничными состояниями при выраженной декомпенсации; д) больные с суицидальными тенденциями и склонностью к общественно опасным действиям; е) больные с неустановленным диагнозом (находятся под активным наблюдением врача диспансера). Частота осмотров определяется состоянием больного, но его осматривают не реже одного раза в 1—2 мес.

2. Группа контрольного учета — лица с пограничными состояниями, а также больные: а) перенесшие острый психоз, но в стойкой и глубокой ремиссии (более 3 лет); б) в стабильном хроническом состоянии, не требующем систематических и активных мер лечебной или социально-трудовой помощи; в) длительно находящиеся в стационаре; г) обслуживаемые медицинскими учреждениями различных ведомств (военное, железнодорожное, МВД, Министерство просвещения и др.), а также находящиеся в домах инвалидов для психически больных.

Больные, относимые к пунктам «а» и «б», обследуются врачом или патронажной медицинской сестрой ежегодно. О больных, относимых к пунктам «в» и «г», диспансер должен ежегодно получать письменные сведения или телефонограммы.

3. Группа архивного учета: снятие с активного или контрольного учета в связи с: а) выздоровлением; б) стабилизацией состояния с достаточной социальной адаптацией у больных непрогредиентными заболеваниями; в) переменой места жительства; г) смертью.

Больного переводят из одной группы учета в другую при изменении психического состояния. Так, больные при формировании стойкой и глубокой ремиссии или выздоровевшие могут переводиться из групп активного учета в группу контрольного или даже архивного. Наоборот, при ухудшении состояния и появлении соответствующих клинических или социальных показаний больных переводят из групп контрольного в группу активного учета.

Шифровка диагноза психических расстройств по МКБ-9.

1. Формулировка диагноза должна допускать его обозначение четырехзначным, а при необходимости и пятизначным шифром, а шифр в свою очередь должен полностью соответствовать формулировке диагноза.

2. Диагноз психоза указывается тогда, когда у больного на протяжении года, предшествующего моменту заполнения отрывного талона, наблюдались психотическая симптоматика или явления выраженного слабоумия. Непрогредиентный психоз в период обратного развития шифруется как психоз, если с момента его обратного развития прошло менее года.

3. Не допускаются недостаточно четкие формулировки диагноза (например, «травматическая неврастения» и др.), а также синдромологические диагнозы без уточнения их нозологической принадлежности.

4. При нескольких заболеваниях вначале записывается диагноз основного заболевания, а затем сопутствующего, но шифруется только основное заболевание. Исключение составляют эпилепсия (в скобках указывается дополнительно шифр, уточняющий форму) и лекарственные наркомании.