Лечение и диспансерное наблюдение

См. приложение Д.

Рисунок 9-13. Поверхностно распространяющаяся меланома, растущая на чистой коже. Опухоль напоминает яичницу-глазунью: на фоне плоского пестрого пятна (фаза радиального роста) видна черная бляшка (фаза вертикального роста). Центральная синевато-белая часть соответствует зоне регрессии меланомы

• ой ¹; / irjr /, o (K: i

Рисунок 9-14. Поверхностно распространяющаяся меланома, растущая из диспла - стического невуса. Диспластический невус выглядит как неравномерно окрашенное коричневое пятно. На его фоне виден красно-коричневый узел с небольшой эрозией, покрытой коркой. Это — участок инвазивного вертикального роста опухоли

Рисунок 9-15. Поверхностно распространяющаяся меланома. Типичное образование, обладающее всеми признаками поверхностно распространяющейся меланомы: приподнятая изъязвленная центральная часть, неправильные границы, асимметрия, крупные размеры (диаметр намного больше 1 см) и неравномерная окраска

Узловая меланома

Узловая меланома занимает второе место по частоте после поверхностно распространяющейся. На ее долю приходится 14% всех случаев меланомы. Опухоль встречается в основном у белого населения среднего возраста — на участках тела, сравнительно редко подвергающихся действию солнечного света (как и поверхностно распространяющаяся меланома). Развитие узловой меланомы начинается сразу с фазы вертикального роста, поэтому ее можно было бы назвать глубоко проникающей (в противоположность поверхностно распространяющейся). Опухоль равномерно приподнята над уровнем кожи и представляет собой толстую бляшку, а при экзофитном росте — выступающий круглый узел или полип. Окраска обычно равномерная, темно-синяя или иссиня-черная; реже встречаются слабо-пигментированные или беспигментные узловые меланомы, которые легко принять за те-леангиэктатическую гранулему или другое непигментное новообразование. Узловая меланома растет довольно быстро (от 4 мес до 2 лет) — на чистой коже или из пигментного невуса. Поскольку радиальный рост для опухоли нехарактерен, внутриэпидермальный компонент, всегда имеющийся у поверхностно распространяющейся и лентиго-мелано-мы, у узловой меланомы отсутствует.

Синонимы: узловатая меланома, нодулярная меланома.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Половина больных старше 50 лет. Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Все расы. У японцев узловая меланома встречается в 9 раз чаще, чем поверхностно распространяющаяся (27% и 3% соответственно).

Частота

На долю узловой меланомы приходится от 15 до 30% всех случаев меланомы в США.

Факторы риска

В порядке убывания значимости — предшественники меланомы (диспластический не-вус, врожденный невоклеточный невус), ме ланома в семейном анамнезе (у родителей, детей, братьев или сестер), светлая кожа (светочувствительность I и II типов) и избыточная инсоляция, особенно в детском возрасте. Самый быстрый рост заболеваемости отмечается среди городской молодежи, проводящей выходные на солнце, а зимние отпуска — в тропиках.

Анамнез

Развитие опухоли занимает от 6 до 18 мес.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Узел, напоминающий ягоду черники (рис. 9-16,9-17 и Д-3), равномерно приподнятый над уровнем кожи, либо «толстая» изъязвленная бляшка. Может образоваться полип.

Цвет. Однородный: темно-синий, черный или свинцово-серый; полиповидные образования бывают розовыми (беспигментными) с коричневым налетом. Размеры. На ранних стадиях — 1—Зсм, впоследствии — намного больше. Форма. В отличие от большинства меланом — правильная, овальная или круглая, с четкими границами.

Локализация. Такая же, как у поверхностно распространяющейся меланомы. У японцев узловая меланома обычно локализована на конечностях.

Другие органы

Увеличение регионарных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Иссиня-черная папула или узел Гемангиома (растет медленнее, чем узловая меланома); телеангиэктатическая гранулема (растет очень быстро, за несколько недель); пигментированная форма базально-клеточного рака кожи (бывает почти неотличима от узловой меланомы, за исключением более твердой консистенции, так что правильный диагноз устанавливают только гистологически); голубой невус (появляется в детстве). Узел, появившийся от 6 мес до 1 года тому назад и напоминающий ягоду черники, подлежит тотальной биопсии (а при очень больших размерах — инцизион-ной биопсии) для постановки гистологического диагноза.

Рисунок 9-16. Узловая меланома, растущая на чистой коже. Черный изъязвленный кровоточащий узел; с правой стороны в виде полумесяца расположен неэрозированный серо-черный участок. Опухоль внешне напоминает шляпку гриба. Узловую меланому часто принимают за сосудистое новообразование, например за телеангиэктатическую гранулему. Чтобы не допустить подобной ошибки, образование необходимо удалить и отправить на гистологическое исследование

Рисунок 9-17. Узловая меланома, растущая на чистой коже. На плече виден иссиня-черный узел, похожий на шляпку гриба. Консистенция узла мягкая, рыхлая, а на поверхности отмечается легкий гиперкератоз

Дополнительные исследования

Биопсия

Оптимальный способ — тотальная биопсия (см. приложение Д). Если тотальная биопсия невозможна, например из-за крупных размеров образования, можно ограничиться пункционной или инцизионной биопсией.

Патоморфология кожи См. приложение Д, рис. Д-3. Атипичные меланоциты иммуногистохимически окрашиваются на белок S-100 и на антиген ме-ланоцитов НМВ-45.

Патогенез

Узловая меланома возникает на тех же участках тела, что и поверхностно распространяющаяся (верхняя часть спины у мужчин, голени у женщин), поэтому полагают, что и патогенез у них сходный (см. с. 208). Причина высокой распространенности узловой меланомы среди японцев пока неизвестна.

Прогноз

См. приложение Д, табл. Д-1 и Д-2.