Негативные стороны вмешательства.

Врач извещает пациента о рисках медицинского воздействия, болевых ощущениях, побочных эффектах (например, лекарственного препарата), возможных осложнениях и т.п.     

3) Альтернативы.

Информация о других вариантах вмешательств, ожидаемых последствиях, а также информация о том, что данный метод альтернатив не имеет.

Цель информирования гражданина перед получением его согласия на вмешательство – обеспечить ему все условия для самостоятельного и обоснованного принятия решения. А для медицинских работников информирование пациента – это не только требование закона уважать автономию пациента. Это необходимо также для наилучшего выполнения ими своих профессиональных обязанностей: ведь для успеха медицинского вмешательства очень важно сотрудничество пациента, его активное участие в лечебной программе. Если буквально следовать нормам закона, окончательное решение по поводу медицинского вмешательства принадлежит самому гражданину. Врач может лишь запланировать и предложить гражданину то или иное действие. Принципиальное положение – недопустимо исключать пациента из осознанного участия его в программе обследования и лечения.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего пятнадцати лет, больного наркоманией, не достигшего шестнадцати лет, лица, признанного недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, не достигшего 15 лет, больного наркоманией – 16 лет, либо законного представителя лица, признанного недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе. При оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданин или его законный представитель вправе определить лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти. Действие данных требований в отношении способа подписания информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства в форме электронного документа может быть изменено в отношении участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 года N 258-ФЗ "Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации".

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается (часть 9 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»):

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители несовершеннолетнего, не достигшего 15 лет, больного наркоманией, не достигшего 16 лет, лица, признанного недееспособным;

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;

6) при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1) в отношении лица, не достигшего 15 – летнего возраста, или лица, признанного недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста) - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;

2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;

3) в случае, указанном в пункте 6 части 9 настоящей статьи, - врачебной комиссией либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, - консилиумом врачей или непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

(п. 3 введен Федеральным законом от 06.03.2019 N 18-ФЗ)

11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него оформляются в письменной форме, подписываются гражданином, либо одним из родителей или иным законным представителем, а также медицинским работником и содержатся в медицинской документации пациента. Медицинское вмешательство без согласия граждан либо одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и при этом:

а) его состояние не позволяет выразить свою волю;

б) отсутствуют законные представители несовершеннолетних;

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, определяется Правительством РФ. В любом случае под этими заболеваниями однозначно понимаются заболевания, за распространение которых предусмотрена уголовная ответственность: ст. 121 УК РФ «Заражение венерической болезнью», ст. 122 УК РФ «Заражение ВИЧ-инфекцией»), 

Ст. 236 УК РФ «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»), туберкулез, алкоголизм, наркомания;

В этих случаях решение принимается консилиумом врачей, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с отражением такого решения в медицинской документации пациента и последующим уведомлением должностных лиц (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации) медицинской организации, гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего.

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

Тяжелые психические расстройства способны делать больных опасными как для общества, так и для себя самого. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния;

5) при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз.

В отношении указанных лиц решение принимается судом.

 К лицам, совершившим общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены законодательством РФ.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия или по решению суда.

Пациент, госпитализированный без его согласия, имеет право на лечение, а также на уход и условия пребывания, аналогичные тем, которые предусмотрены для пациентов, госпитализированных добровольно.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.

Таким образом, медицинское вмешательство может быть начато лишь после получения и фиксации в медицинских документах добровольного письменного или устного (при свидетелях) согласия гражданина, способного выразить свою волю и информированного об имеющейся у него патологии. Устное согласие, полученное при свидетелях, необходимо оформить письменно и заверить подписями медицинского работника и свидетелей.

В законе отражена недопустимость проведения медицинского вмешательства против воли, информированного о своем состоянии и прогнозе больного, даже если отказ от вмешательств приведет к его гибели. Данное положение спорно, но оно соответствует принципам международной медицинской этики.

 Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и при этом:

• его состояние не позволяет выразить свою волю;

• отсутствуют законные представители несовершеннолетних, не достигших 15 лет и несовершеннолетних, больных наркоманией, не достигших 16 лет,

а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз; 

При отказе от медицинского вмешательства гражданину либо одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Данная статья предусматривает реализацию естественного права человека на отказ от каких-либо вмешательств в его жизнь, даже необходимых для спасения самой жизни. Человек волен распоряжаться собой по своему усмотрению, если это не нарушает права других людей. Врач не может насильно принудить свободного человека к лечению. Любое понуждение (запугивание, обман, угрозы) в данном случае не этично и противоправно. С достижением 15-летнего возраста к человеку приходит право самостоятельно принимать решение о даче согласия на медицинское вмешательство или об отказе от него. С религиозной точки зрения, отказ от медицинского вмешательства, необходимого по жизненным показаниям, расценивается как тяжкий грех против Божьего дара жизни, равноценен греху самоубийства.   

Врач обязан доступно проинформировать отказывающегося о возможных и самых тяжких последствиях отказа, при этом целесообразно подстраховаться свидетелями всей процедуры. Отказ, с обязательным указанием возможных последствий, во избежание последующих обвинений в не доведении информации о последствиях до сведения пациента, необходимо зафиксировать письменно в истории болезни или в амбулаторной карте ниже описания обнаруженной патологии и поставленного диагноза.

Отказывающегося следует попросить прочитать оформленный письменно отказ и сделать собственноручную запись: «Вышеизложенное мне разъяснено, мной прочитано, подтверждаю отказ», поставить подпись. Данная фраза предохранит врача от возможных обвинений в фабрикации записи над подписью больного, поставленной на чистом листе в неведении; кроме того, она может явиться доказательством способности больного связанно излагать свои мысли. Оформленный отказ подписывают врач и медсестра. С этой минуты врач ответственности за больного не несет, а больной волен распоряжаться собой по своему усмотрению. При просьбе больного облегчить его страдания врач обязан выполнить законное требование в рамках дозволенного больным, о чем необходимо также сделать в истории болезни соответствующую запись с соответствующими подписями.

При отказе больного от медицинского вмешательства и его отказе подписать собственный отказ, отказ оформляется обычным образом, подписывается врачом и незаинтересованными свидетелями. Здесь же объясняется отсутствие подписи больного.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация имеет право предпринять меры по спасению жизни этих больных. Врач, оформив медицинский документ с соответствующей записью, должен немедленно поставить в известность о данном случае вышестоящее лицо, администрацию больницы или поликлиники. Администрация больницы, в принципе, может и имеет право связаться в экстренном порядке с председателем районного суда, ходатайствуя перед ним о рассмотрении дела и принятии решения в максимально короткий срок. Оставление человека в опасном для жизни положении или состоянии родителями, или юристами либо кем-нибудь другим без наличия уважительных причин, противоправно и уголовно наказуемо (ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности»).

Контрольные вопросы:

1. Что является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства?

2. Назовите объем информирования гражданина при получении согласия на медицинское вмешательство?

3. Назовите цель информирования гражданина перед получением его согласия на медицинское вмешательство?

4. В каких случаях допускается медицинское вмешательство без согласия граждан либо одного из родителей или иного законного представителя?

5. Как оформляется отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий?