Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях

 

История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.

 

Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:

1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;

2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.

 

В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их.

 

 

Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).

 

Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.

 

Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.

 

Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.

 

Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 48

 

1. Хирургическая анатомия желудка.
2. Пересадка кожи: показания, виды.
3. Операции при недостаточности коронарного кровообращения: показания, виды операций, общая техника.

Ответы:1. Желудок. Топография желудка.

 

Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, — большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

 

 

В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia — сердце; входное отверстие желудка расположено^ ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — pylorus, привратник, его отверстие — ostium pyloricum, прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum — ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri.

 

 

Топография желудка.

 Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5 — 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21 — 25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).

Пересадка кожи

 

В среднем от 1,5 до 4% ограниченных ран и от 30 до 50% обширных повреждений и разрушений кисти осложняются дефектом тканей, которые нельзя закрыть без пересадки кожи. Поэтому хирург должен владеть различными методами пластики кожи. 

 

В период с 1933 по 1943 год мы произвели 1616 операций свободной пересадки кожи, из которых 1370, т. е. 84,5%, были выполнены при ранах кисти (Ю. Ю. Джанелидзе, 1952; Е. В. Усольцева, 1961). Сейчас число их возросло во много раз. 

 

Пересадку кожи, как и шов раны, можно произвести после первичной обработки раны кисти и в более поздние сроки, в процессе заживления раны, на гранулирующую ткань. С. П. Вилесов и соавт. (1973) указывают на преимущества отсроченной первичной кожной пластики в течение 1—6 дней после комплекса подготовительных мероприятий. Из многочисленных способов авторы отдают предпочтение полнослойному, перфорированному лоскуту во всю толщу кожи по Б. В. Парину. 

 

Выбор метода пересадки кожи зависит-от характера раны, от подготовки хирурга и условий операции. При случайных ранах кисти, подавляющее большинство которых невелико по размерам и обрабатывается в амбулаториях, прежде всего используются отторгнутые кожные лоскуты (способ В. К. Красовитова, 1947). Пересадка кожи расщепленными и малыми полнослойными трансплантатами производится чаще, чем пластика на ножке. 

 

Пересадка кожи по методу Янович-Чайнского, Девиса

 

Для пересадки обезболивается участок кожи в верхней части плеча, бедра или на животе. Предварительно синькой намечаются границы участка, которые инфильтрируются 0,5% новокаином. Зона, намеченная для взятия саженцев, не инфильтрируется, так как наводненный кожный лоскут хуже впитывает лимфу и питательные вещества из воспринимающей материнской почвы; он неплотно прилегает к раневой поверхности и позже васкуляризируется. По наступлении обезболивания скальпелем проводятся два овальных, сходящихся у концов, разреза кожи на расстоянии 0,5—1,5 см друг от друга. В зависимости от размеров дефекта и длина кожного лоскута очерчивается различно. 

 

Обезболенный участок кожи может быть использован и как полнослойный трансплантат. По методу Янович-Чайнского на этой площадке иглой от шприца, взятой в зажиме Кохера, приподнимается участок кожи и лезвием безопасной бритвы (взятым в зажим Пеана) или скальпелем срезаются округлые кусочки. Маленькие кожные трансплантаты переносятся на раневую или гранулирующую поверхность и с помощью второй иглы плотно прикладываются к поверхности изъяна. Заполненная трансплантатами раневая поверхность закрывается черепицеобразно наложенными слоями марлевых полосок, пропитанных стерильным облепиховым, персиковым, оливковым или вазелиновым маслом. Поверх кладется тонкий слой марлевых салфеток для равномерного давления на лоскуты. Повязка укрепляется бинтом, рука фиксируется шиной или гипсовой лонгетой. Рана на месте взятия трансплантатов выравнивается и зашивается наглухо. После пересадки кожи по этому методу формирование рубца происходит за несколько недель. 

 

Пересадка кожи по способу Б. В. Ларина (1943). 

 

Предварительно методом отпечатка на пропущенную через автоклав писчую или станиолевую бумагу или кусочек резиновой перчатки делают выкройку с изъяна кожи. После инфильтрационного обезболивания в верхней трети плеча, бедра или на животе скальпелем очерчивают трансплантат во всю толщу кожи по размеру и форме выкройки. Края трансплантата прошивают тонкими шелковыми держалками, концы которых захватывают зажимами Пеана. На очерченный трансплантат накладывается ватномарлевый валик. Постепенно потягивая за держалки, пилящими движениями скальпеля трансплантат отсепаровывают от подкожной клетчатки, накручивают его на валик и отделяют. Оставшиеся на трансплантате кусочки жировой ткани тщательно иссекаются, трансплантат растягивается за держалки на ватном валике, и кончиком узкого скальпеля на нем наносятся отверстия в шахматном порядке. На рану накладывается черепицеобразная, давящая марлевая повязка, рука фиксируется гипсовой лонгетой и укладывается на косынку. Первая перевязка по показаниям — на 3—7-й день. Когда трансплантат приподнят отделяемым, производится пункция с отсасыванием транссудата. При некрозе участок омертвения иссекается и заменяется новым трансплантатом. 

 

Первичная кожная пластика на ножке и филатовским стеблем производится в стационаре при скальпированных ранах, отрывах части кисти. Замещение дефекта кожи кисти полноценным лоскутом при изъянах на пальцах и ладони приобретает большое значение. При этом предпочитается перекрестная пластика местным лоскутом, взятым вместе с нервно-сосудистой ножкой, так называемым «островковым» трансплантатом с учетом хода нервных волокон. Исследование восстановления чувствительности после приживления трансплантата и лоскута показало, что чувствительность восстанавливается в среднем через 1—1V8 года (С. П. Вилесов с соавт., 1973). 

 

Восстановлению стереогноза и дискриминационной чувствительности способствует пересадка островкового лоскута на сосудисто-нервной питающей ножке. 

 

В. Г. Вайнштейн и М. И. Лыткин (1965) рекомендуют схему для выбора того или иного вида кожной пластики. 

 

В настоящее время многие хирурги приобрели значительный опыт применения кожной пластики, изучили этот вопрос, уточнили показания к различным видам пересадки в зависимости от характера повреждения кисти, интересов пострадавшего и условий оказания помощи (В. Н. Блохин, 1975; 3. Ф. Нельзина, 1975; Л. Н. Брянцева с соавт., 1976; Р. Д. Харитонов, 1976). 

 

Несмотря на простоту и доступность различных методов свободной пересадки кожи, эта операция еще не занимает должного места в повседневной практике хирургов.