Эталон решения ситуационной задачи

ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ

Пульмонология

Гастроэнтерология

Нефрология

 

 

 

Сыктывкар 2020

Эталон решения ситуационной задачи

Пациент Т., 68 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при незначительной нагрузке (ходьба по комнате, одевание), кашель с небольшим количеством мокроты, беспокоящий в течение всего дня, ухудшение памяти, периодически отеки голеней, усиливающиеся к вечеру.

Анамнез заболевания: курит с 16 лет по 2 пачки в день. Стал отмечать появление утреннего кашля после 40 лет. Одышка при умеренной нагрузке стала беспокоить после 60 лет, последний год одышка при минимальной нагрузке. В течение последнего года 3 раза госпитализировался по поводу ухудшения состояния (резко нарастала одышка, кашель, появлялась гнойная мокрота). После стационарного лечения чувствовал себя лучше, но через 1-2 недели снова нарастала одышка. Дома иногда использует ингалятор “Беротек” с небольшим эффектом.

Из анамнеза жизни: работал кочегаром до 55 лет.

Объективно: состояние средней тяжести, в сознании. Питание понижено, рост 178 см, вес 58 кг. При осмотре кожных покровов и слизистых полости рта выявляется цианоз. Грудная клетка бочкообразной формы, частота дыхания 22 в мин. Заметен выдох через сомкнутые губы. Перкуторный звук – коробочный. Аускультация легких – дыхание ослабленное, выслушиваются единичные сухие низкотональные хрипы, изменяющиеся после откашливания. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, 90 в минуту. АД на плечевых артериях 110/70 мм рт.ст. справа и слева. Верхушечный толчок не определяется. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе. При аускультации сердца тоны сердца ритмичные, 90 в мин, определяется акцент II тона на легочной артерии. Выявляются набухшие шейные вены в положении сидя. При пальпации печени – край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см. Выявлены периферические отеки до середины голеней.

Дополнительное обследование

ОАК: эритроциты 6,2*10¹²/л, гемоглобин 186 г/л, гематокрит 58%, лейкоциты 5*10⁹/л, СОЭ 3 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин 98 мкмоль/л, АсАТ 46 ЕД, АлАТ 38 ЕД, глюкоза 5,1 ммоль/л.

Газы артериальной крови и КЩС (при дыхании комнатным воздухом): РаО₂ 54 мм рт.ст., РаСО₂ 52 мм рт.ст., рН 7,38, НСО₃¯ 30 мэкв/л, ВЕ 0, SaO₂ 87%.

Общий анализ мокроты:

Мокрота вязкая, слизисто-гнойная, атипичные клетки – нет.

Спирометрия: (постбронходилятационнные показатели после ингаляции 400 мкг сальбутамола): ОФВ1 1,5 л/с (28% от должного), ФЖЕЛ 2,5 л (50% от должного), тест Тиффно 0,6.

Рентгенография органов грудной клетки:

ЭКГ:

ЭхоКГ: правые отделы расширены, СДЛА 64 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Объясните патогенез симптомов.

2. Выделите синдромы, объясните ведущие патофизиологические механизмы, лежащие в основе синдромов.

3. Оцените приведенные в задаче данные дополнительного обследования.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Лечение с обоснованием выбранных методов терапии.

 

Решение ситуационной задачи

I. Патогенез симптомов

Одышка обусловлена формированием воздушных ловушек из-за выраженной обструкции бронхов, а также гипоксемией и гиперкапнией, которые наблюдаются при крайне тяжелой ХОБЛ.

Продуктивный кашель развивается из-за гиперпродукции мокроты, к которой приводит гипертрофия подслизистых желез из-за длительного раздражающего действия поллютантов табачного дыма.

Ухудшение памяти связано с развитием гипоксемии.

Отеки голеней обусловлены правожелудочковой недостаточностью и высоким гидростатическим давлением в венах большого круга кровообращения.

Центральный цианоз обусловлен повышением концентрации восстановленного гемоглобина (дезоксигемоглобина) из-за гипоксемии.

Бочкообразная грудная клетка отражает наличие эмфиземы легких и увеличение остаточного объема легких.

Выдох через сомкнутые губы позволяет пациентам с эмфиземой легких уменьшить выраженность экспираторного коллапса бронхиол за счет повышения давления в дыхательных путях на выдохе.

Коробочный перкуторный звук обусловлен увеличением воздушности легочной ткани (остаточного объема легких) и потерей межальвеолярных перегородок.

Ослабленное дыхание обусловлено увеличением воздушности легочной ткани и поглощением звука дыхательных шумов большим объемом воздуха в легких.

Сухие низкотональные хрипы обусловлены колебаниями стенки бронхов из-за турбулентного потока воздуха в местах наибольшей обструкции, уменьшение хрипов после откашливания связано с наличием вязкого секрета в просвете бронхов.

Тахипноэ развивается как компенсаторная реакция для коррекции газовых нарушений для увеличения минутного объема дыхания.

Тахикардия является компенсаторной реакцией сердечно-сосудистой системы для увеличения доставки кислорода тканям в условиях дыхательной недостаточности.

Акцент II тона на легочной артерии отражает наличие легочной гипертензии вследствие гипоксической вазоконтрикции легочных артериол.

Набухшие шейные вены отражают недостаточность правого желудочка и повышение центрального венозного давления.

Гепатомегалия развивается из-за застойных изменений в печени на фоне правожелудочковой недостаточности.

 

II. Синдромы

1. Синдром необратимой бронхиальной обструкции (ведущий). Симптомы: одышка при физической нагрузке, снижение ОФВ1/ФЖЕЛ, снижение ОФВ1.

Патофизиологический механизм: необратимое ремоделирование (фиброз и сужение периферических бронхов) вследствие длительного неинфекционного воспаления, вызванного поллютантами (курение и угольная пыль), что привело к росту сопротивления периферических дыхательных путей и выраженному ограничению скорости экспираторного потока. Дополнительный механизм – экспираторный коллапс бронхиол из-за деструкции легочной паренхимы.

Синдром эмфиземы легких.

Симптомы: выдох через сомкнутые губы, бочкообразная грудная клетка, коробочный перкуторный звук.

Патофизиологический механизм: активация протеаз легочной ткани под воздействием компонентов табачного дыма с развитием относительного дефицита легочных антипротеаз, что привело к деструкции легочной паренхимы и формированию эмфиземы.

Синдром поражения бронхов.

Симптомы: продуктивный кашель.

Патофизиологический механизм: вследствие длительного воздействия поллютантов табачного дыма и угольной пыли у пациента развилось поражение проксимальных дыхательных путей (гиперплазия слизистой, гипертрофия подслизистых желез), которое сопровождается гиперпродукцией мокроты и появлением продуктивного кашля.

III. Диагноз

Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких по смешанному типу, GOLD IV, с выраженными симптомами (mMRS 4), с частыми обострениями.              

                                                                                                                       ХДН II

Вторичный эритроцитоз.

Хроническое легочное сердце, декомпенсированное.    

V. Лечение                          

Немедикаментозное лечение:

1. Отказ от курения

2. Легочная реабилитация

Медикаментозное лечение:

1. По требованию (при усилении одышки, при физической нагрузке) короткодействующий комбинированный бронхолитик фенотерол 100 мкг/ипратропия бромид 40 мкг (ДАИ Беродуал) по 2 ингаляции.

2. Плановая терапия длительно действующими бронхолитиками (показана комбинированная терапия, так как у пациента выраженная одышка - 4 балла по шкале mMRC):

тиотропия бромид 2,5 мкг (ингалятор Респимат) по 2 ингаляции 1 раз в сутки + сальметерол (ДАИ со спейсером) 50 мкг, по 2 ингаляции 2 раза в день.

3. Ингаляционные глюкокортикостероиды могут быть назначены в дальнейшем, если на фоне проводимой комбинированой бронхолитической терапии будут повторные обострения.

4. Показана кислородотерапия, так как в стабильную фазу заболевания РаО₂ 54 мм рт.ст, есть признаки ХДН (эритроцитоз), ЛГ и ХЛС.

Скорость подачи кислорода 1 л/мин, что позволит избежать кислород-индуцированной гиперкапнии.

В течение первых 30 мин кислородотерапии – анализ газов артериальной крови, чтобы не пропустить возможное повышение РаСО₂.

Цель кислородотерапии - поддержание РаО₂ на уровне 60-65 мм рт.ст. без выраженного повышения РаСО₂.

Контроль кислородотерапии в домашних условиях по пульсоксиметрии (SрO₂ 90-92%).

Режим кислородотерапии – не менее 15 ч в сутки (оптимальный режим – 20 ч в сутки), перерывы не более 2 часов.

Для кислородотерапии в домашних условиях используется концентратор кислорода.

5. Вакцинация противогриппозной вакциной.

 

Динамическое наблюдение: наблюдение участкового терапевта (врача общей практики) каждые 6 месяцев с клиническим осмотром, спирометрия – 1 раз в год, ЭКГ – 1 раз в год. Консультация пульмонолога при обострении, прогрессировании ДН, для определения стойкой утраты трудоспособности.

 

Ситуационная задача 1

Пациент Т., 58 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при незначительной нагрузке (ходьба по комнате), кашель с небольшим количеством мокроты, беспокоящий в течение всего дня, ухудшение памяти, периодически отеки голеней, усиливающиеся к вечеру.

Анамнез заболевания: курит с 14 лет по 2 пачки в день. Одышка при умеренной нагрузке и незначительный кашель стали беспокоить после 50 лет, последний год одышка при минимальной нагрузке. В течение последнего года 3 раза госпитализировался по поводу ухудшения состояния (резко нарастала одышка, кашель, появлялась гнойная мокрота). После стационарного лечения чувствовал себя лучше, но через 1-2 недели снова нарастала одышка. Дома иногда использует ингалятор “Беродуал” с небольшим эффектом.

Объективно: состояние средней тяжести, в сознании. Питание повышено, рост 178 см, вес 98 кг. При осмотре кожных покровов и слизистых полости рта выявляется цианоз, руки теплые. Грудная клетка бочкообразной формы, частота дыхания 24 в мин. Перкуторный звук – коробочный. Аускультация легких – дыхание ослабленное, выслушиваются единичные сухие низкотональные хрипы, изменяющиеся после откашливания. Пульс на лучевых артериях симметричный, неритмичный, 100 в минуту. АД на плечевых артериях 110/70 мм рт.ст. справа и слева. Верхушечный толчок не определяется. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе. При аускультации сердца тоны сердца неритмичные, 100 в минуту, определяется акцент II тона на легочной артерии. Выявляются набухшие шейные вены в положении сидя. При пальпации печени – край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см. Выявлены периферические отеки до середины голеней.

Дополнительное обследование:

ОАК: эритроциты 6,2*10¹²/л, гемоглобин 182 г/л, гематокрит 55%, лейкоциты 5*10⁹/л, СОЭ 3 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин 98 мкмоль/л, АсАТ 46 ЕД, АлАТ 38 ЕД, глюкоза 5,1 ммоль/л.

Газы артериальной крови и КЩС (при дыхании комнатным воздухом): РаО₂ 52 мм рт.ст., РаСО₂ 58 мм рт.ст., рН 7,38, НСО₃¯ 32 мэкв/л, ВЕ 0, SaO₂ 86%.

Общий анализ мокроты:

Мокрота вязкая, слизисто-гнойная, атипичные клетки – нет.

Спирометрия: (постбронходилятационнные показатели после ингаляции 400 мкг сальбутамола): ОФВ1 1,5 л/с (28% от должного), ФЖЕЛ 2,5 л (50% от должного), тест Тиффно 0,6, МОС 25-75% - 0,5 л (15% от должного).

ЭхоКГ: правые отделы сердца расширены, СДЛА 64 мм рт.ст.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите основной синдром, объясните патогенез симптомов и синдромов.

2. Интерпретируйте данные дополнительного обследования.

3. Какое нарушение ритма на ЭКГ?

4. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

5. Составьте план лечения пациента, обоснуйте необходимые вмешательства, укажите препараты (международные непантентованные названия) и дозы (для ингаляционных препаратов разовая доза указывается в мкг).

6. Укажите, какие показания есть у пациента к длительной кислородерапии. Напишите правила проведения кислородерапии у такого пациента.

Ситуационная задача 2

Пациент М., 72 лет, госпитализирован в ЦРБ.

Жалобы при поступлении – одышка в покое, кашель с темно-зеленой мокротой. Из анамнеза заболевания – одышка при нагрузке в течение 10 лет, последний год одышка при ходьбе до 100 м. Ухудшение в течение 4 дней, когда появилась одышка, сначала при ходьбе по комнате, последние 2 суток – в покое.

Из анамнеза жизни: пациент курил с 20 до 60 лет по 1 пачке сигарет, работал водителем.

Объективно: состояние тяжелое, пациент с трудом разговаривает из-за одышки. Положение вынужденное – сидя. Кожные покровы и слизистые цианотичны, руки теплые. Температура тела 37,7°С. Тремора рук нет. Грудная клетка бочкообразная. Отмечается втяжение межреберных промежутков на вдохе. ЧДД 24 в мин. Перкуторно – коробочный звук. Дыхание ослабленное, на выдохе рассеянные сухие басовые хрипы, уменьшающиеся при откашливании. Бронхофония нормальная. Пульс симметричный, ритмичный, 104 в минуту, АД 126/76 мм рт.ст. Тоны ритмичные, приглушены, 104 в минуту. Периферически отеков нет.

Пульсоксиметрия в приемном отделении - SаtO2 85%.

В амбулаторной карте есть результаты спирометрии (исследование проведено год назад): ОФВ1 1,2 л (38% от должного), ФЖЕЛ 2,6 л (70% от должного).

 

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий. Объясните патогенез симптомов и синдромов.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. Сформулируйте окончательный диагноз.

5. Напишите алгоритм оказания неотложной помощи.

6. Напишите, как обеспечить безопасность кислородотерапии.

7. Обоснуйте необходимость назначения антибиотика, какой антибиотик является препаратом выбора.

8. Напишите последующее ведение пациента (после купирования обострения).

Тема 2. Бронхиальная астма

Контрольные вопросы:

1. Определение бронхиальной астмы (БА).

2. Факторы, провоцирующие развитие БА и факторы, провоцирующие симптомы БА (аллергены и неспецифические триггеры бронхиальной гиперреактивности).

3. Особенности воспаления дыхательных путей при БА. Патофизиологические нарушения и механизмы бронхиальной обструкции при БА. Понятие о гиперреактивности дыхательных путей при БА.

4. Клинические симптомы БА и их особенности.

5. Оценка вариабельности и обратимости бронхиальной обструкции при БА. Роль спирометрии, тестов с бронхолитиками, мониторинга пикфлоуметрии.

6. Классификация БА по степени тяжести до начала лечения и уровню контроля над БА.

7. Правильная техника использования ингаляционных устройств: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером, порошковые ингаляторы (ПИ), небулайзер. Факторы, влияющие на выбор ингаляционного устройства для пациента. Роль обучения пациента правильной технике ингаляции.

8. Средства неотложной помощи при БА (короткодействующие бронхолитики): препараты, механизм действия, особенности использования при стабильной БА и при обострении БА.

9. Ингаляционные кортикостероиды: значение ИГКС в лечении БА, механизм действия. Местные побочные эффекты, способы предотвращения побочных эффектов ИГКС. Препараты ИГКС, эквивалентность доз, правила снижения дозы ИГКС, длительность лечения ИГКС.

10. Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБЛ), препараты, место в лечении БА.

11. Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст), механизм действия, место в лечении БА.

12. Ступенчатая терапия стабильной БА.

13. Контроль над факторами риска БА (курение, аэроаллергены, пищевая аллергия, неспецифические триггеры, загрязнение воздуха, лекарства, вакцинация)

14. Причины обострения БА. Классификация тяжести обострения БА.

15. Лечение обострения БА. Напишите алгоритм неотложной помощи при обострении БА.

 

Рецепты: флутиказон ДАИ, беклометазон ДАИ, будесонид ПИ, будесонид небулы, флутиказон/салметерол ДАИ, будесонид/формотерол ПИ, сальбутамол ДАИ, сальбутамол небулы, преднизолон таб., амп., монтелукаст таб.

При разборе следующих клинических ситуаций необходимо письменно ответить только на поставленные вопросы:

 

Клинический случай 1

Пациентка Ф., 59 лет. С 90-х годов отмечает приступы затрудненного дыхания, сухого кашля на запахи парфюмерии, бумагу, табачный дым, холод, лакокрасочные изделия, бензин, солярку, запахи цветов. При ОРЗ длительный кашель и усиление одышки. Последнее время одышка и затрудненное дыхание при небольшой физической нагрузке.

Не курила. Аллергических заболеваний в семье не отмечает.

Спирометрия 11.10.12 – ОФВ1 79%, ЖЕЛ – 95%.                 

Пикфлоуметрия в течение 4 суток (ПСВ min-max): понедельник - 220-300 л/мин, вторник - 200-250 л/мин, среда 220-260 л/мин, четверг 180-300 л/мин.

1. Оцените результаты пикфлоуметрии, есть ли вариабельность ПСВ?

2. Достаточно ли данных для диагностики бронхиальной астмы?

 

Клинический случай 2

Пациентка С., 58 лет. Последний год беспокоит затрудненное дыхание и кашель на пыль, при контакте с кошками и собаками, при небольшой физической нагрузке. Бронхолитиками ранее не пользовалась. Не курила, на пылевом производстве не работала. Аллергологический анамнез – анафилактический шок на пеницилинновые антибиотики и стрептомицин, на аспирин – кашель. Рецидивирующие отеки Квинке в анамнезе (причину назвать не может). Не переносит бета-блокаторы (удушье на бисопролол). Аллергический ринит более 10 лет.                                            

 ФВД: ОФВ1 3,2 л (81%), ФЖЕЛ 3,6 л (85%)

1. Можно ли по клиническим данным заподозрить у пациентки БА?

2. Как объяснить нормальные результаты спирометрии в данном случае?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести, чтобы подтвердить диагноз БА?

Клинический случай 3

Пациент М., 42 года. Жалобы на приступы затрудненного дыхания, свисты и хрипы в груди, сильный приступообразный кашель без мокроты. Приступы провоцируются небольшой физической нагрузкой или резкими запахами (лакокрасочные изделия, растворители, бензин, парфюмерия, бытовая химия). Приступы могут возникать ночью и ранним утром. Купирует приступы беродуалом. Отмечает значительное усиление кашля и нарастание свистов в груди при ОРЗ. Последнее ухудшение в течение двух недель – постоянно сохраняющиеся свисты в груди, кашель, одышка.

Первые эпизоды затрудненного дыхания, свистов и кашля отмечает с 18 лет во время службы в армии на запах хлорки. После 30 лет – нарастание кашля, затрудненного дыхания, одышки при физической нагрузке. Реакция на запахи – последние 2 года. В 2011 году проходил обследование в ДЦ, при проведении ФВД ОФВ1 52%, тест с бронхолитиком не проводился.

Курил с 25 до 37 лет, менее пачки в день.

Семейный анамнез – у дяди была бронхиальная астма. Лекарственный анамнез не отягощен.

После назначении преднизолона 30 мг per os отмечает значительное улучшение – в течение суток уменьшились одышка, кашель, свисты.

При объективном исследовании – единичные рассеянные свисты над легкими, не исчезающие после покашливания.

1. Укажите, какие клинические данные указывают на высокую вероятность БА?

2. Как у этого пациента подтвердить диагноз БА?

 

Клинический случай 4

Пациентка Д., 56 лет. В течение последнего года – одышка и затрудненное дыхание при умеренной физической нагрузке, периодически появляется свистящее дыхание. Также затрудненное дыхание на холодный воздух. Курит до пачки в день более 10 лет.

При аускультации – рассеянные сухие свистящие хрипы над легкими.

Аллергологический анамнез не отягощен. В семейном анамнезе случаев БА не отмечает.

Пикфлоуметрия в течение 3 дней (min-max ПСВ): 1-й день - 190-340 л/мин, 2-й день 200-250 л/мин, 3-й день 200-320 л/мин.

1. Какое заболевание Вам кажется более вероятным – БА или ХОБЛ?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Оцените результаты пикфлоуметрии, имеет ли место вариабельность ПСВ?

4. Что поможет подтвердить окончательный диагноз?

 

Клинический случай 5

Пациентка Е., 50 лет.Жалобы на одышку при небольшой нагрузке, иногда пробуждения в предутренние часы от затрудненного дыхания, кашля; затруднение дыхания и сильный приступообразный кашель на запахи парфюмерии, бытовой химии, холодный воздух, табачный дым, бензин, цветущие растения. При контакте с кошками и собаками – риноконъюктивит и затруднение дыхания. Отмечает контактный аллергический дерматит на стиральный порошок. У пациентки множественная лекарственная аллергия (анальгин, димедрол, урографин, ультравист, новокаин, лидокаин, трентал, витамины группы В, гепарин, но-шпа, диклофенак), проявляющаяся в виде крапивницы, зуда, гипотензии, 3 раза перенесла анафилактический шок. Отмечает наличие холодовой аллергии. Из антигистаминных препаратов предпочитает супрастин.Не курила, в семейном анамнезе бронхиальной астмы не отмечает.

1. Укажите неспецифические триггеры неаллергенной природы, которые провоцируют бронхиальную гиперреактивность.

2. Какие факторы указывают на аллергический компонент БА?

3. Есть ли необходимость подтверждать диагноз БА в данном случае?

Клинический случай 6

Пациентка П., 28 лет. Обратилась к пульмонологу с жалобами на одышку при подъеме на 1 этаж, приступы затрудненного дыхания на резкие запахи. Симптомы появились несколько месяцев назад. При аускультации сердца – акцент II тона на легочной артерии.

ФВД: исходно ОФВ1 3,0 л (80%), после ингаляции бронхолитика – ОФВ1 3,6 л (100%), прирост ОВФ1 – 20%.

ЭКГ:

ЭКГ была описана врачом функциональной диагностики: синусная тахикардия 98 в мин., полная блокада ПНПГ.

Пульмонолог диагностировал бронхиальную астму и рекомендовал начать терапию ИКС.

1. Можно ли диагностировать бронхиальную астму в данном случае?

2. Какие диагностические ошибки допустили врачи?

3. Какие клинические и инструментальные признаки указывают на тяжелую легочную гипертензию?

4. Может ли бронхиальная астма сопровождаться развитием тяжелой легочной гипертензии?

Ситуационная задача

Пациент М., 40 лет, обратился самостоятельно в приемное отделение КРБ с жалобами на посинение губ, постоянное затруднение дыхания, доходящее до удушья, последние 2 ночи не мог спать из-за одышки, в течение недели использовал весь баллончик сальбутамола.

Анамнез заболевания. Ухудшение в течение 2 недель, когда на фоне ОРЗ появилось ощущение затрудненного дыхания и одышка при небольшой физической нагрузке, отмечал эпизоды свистящего дыхания, неделю назад стал просыпаться ночью из-за затрудненного дыхания. Обратился к терапевту в поликлинику 10 дней назад, терапевт диагностировал обострение хронического бронхита и порекомендовал использовать АЦЦ и ингаляции сальбутамола. Симптомы затрудненного дыхания, сухого кашля и свистов пациент отмечал с 20-летнего возраста при контакте с кошкой, в дальнейшем отмечал затруднение дыхания и одышку при умеренной физической нагрузке, при обращении к врачам ставился диагноз хронического бронхита.

Из анамнеза жизни. Семейный анамнез – 7-летний сын болеет БА. Пациент не курил, профессионального пылевого воздействия не отмечает.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, возбужден, положение вынужденное – сидит, наклонившись вперед, с опорой на руки, речь затруднена из-за одышки, может говорить отдельными словами. Отмечается диффузный цианоз. Частота дыхания 30 в мин. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие высокотональные хрипы. Пульс ритмичный, 124 в мин, на вдохе отмечается ослабление пульса. ПСВ 100 л/мин. Сатурация О2 89%.

 

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий, объясните патогенез симптомов.

2. Оцените тяжесть обострения БА.

3. Напишите неотложную помощь и дальнейшее ведение пациента.

 

Ситуационная задача

Пациент С., 45 лет. Поступил в приемное отделение ЦРБ. Жалобы на повышение температуры до 38,4°С, боль в грудной клетке, которая усиливается при кашле и глубоком вдохе, кашель с небольшим количеством темной мокроты, одышку при подъеме на 1 этаж. Анамнез заболевания: заболел сутки назад, вначале почувствовал озноб, потом появилась боль в груди, сегодня утром – одышка и кашель.

Пациент не курит, алкоголь не употребляет.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании. Температура тела 38,9°С. Частота дыхания 32 в мин. При пальпации грудной клетки – усиление голосового дрожания выше 5 ребра по передней поверхности грудной клетки справа, там же притупление перкуторного звука. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание и крепитация над верхними отделами правого легкого. Пульс 102 в мин, АД 110/80 мм рт.ст.

Дополнительные методы исследования:

Пульсоксиметрия – сатурация О2 90% при дыхании комнатным воздухом.

ОАК: эритроциты 4,2*10¹²/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 19*10⁹/л, сегментоядерные 54%, палочкоядерные 10%, лимфоциты 20%, СОЭ 38 мм/ч.

БХ анализ крови: креатинин 90 мкмоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л.

СРБ 68 мг/л

Газы артериальной крови: рН 7,5, РаО2 56 мм рт.ст., РаСО2 26 мм рт.ст.

Рентген ОГК:

 

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий, объясните патогенез симптомов.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Есть ли у пациента критерии тяжелого течения пневмонии?

4. Допишите необходимое обследование пациента с ожидаемыми результатами.

5. Какие методы исследования позволят исключить туберкулез?

6. Лечение: определите, есть ли показания к госпитализации в ОРИТ; обоснуйте выбор антибактериальной терапии.

7. На какие сутки необходимо провести контрольное рентгенологическое обследование?

Дайте описание рентгенологическим снимкам:

1.

 

2.

 

3.

Тема 5. Болезни пищевода

Контрольные вопросы:

1. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): этиология, патогенез, патоморфология, клиническая диагностика (пищеводные и внепищеводные проявления), эндоскопическая диагностика, рН-метрия пищевода. Осложнения ГЭРБ, понятие о пищеводе Баррета. Лечение ГЭРБ.

2. Синдром дисфагии. Его разновидности и клиническое значение.

3. Ахалазия пищевода: этиология и патогенез, особенности дисфагии при ахалазии, диагностика, принципы лечения.

4. Нарушения моторики пищевода. Диагностика нарушений моторики пищевода (пищеводная манометрия).

 

Рецепты: маалокс, метоклопрамид, домперидон, омепразол.

Ситуационная задача

Больной В., 54 года. Обратился к кардиологу с жалобами на чувство жжения в области нижней трети грудины, возникающее после подъема тяжестей, при наклоне туловища вперед, после приема пищи в положении лежа.

Из анамнеза: больным себя считает в течении последних трех лет, последний месяц симптомы участились и появляются ежедневно. Курит 20 лет по 1 пачке в день.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 175 см, вес 98 кг, кожные покровы физиологической окраски, влажные, слизистая языка несколько гиперемирована, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные ЧСС 56 в мин. Живот мягкий безболезненный, печень 8х8х7 см.

Вопросы:

1. Проведите дифференциальный диагноз дискомфорта (жжения) за грудиной в данной клинической ситуации и стенокардии.

2. Выделите синдром, объясните патогенез симптомов.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Допишите необходимое обследование пациента с ожидаемыми результатами.

5. Лечение: немедикаментозные мероприятия, лекарственная терапия (укажите препарат, дозу, длительность терапии).

 

 

Ситуационная задача 1

Больной В., 72 года. Жалобы на чувство тяжести и распирания в подложечной области, появляющиеся через 15-30 мин после еды, особенно после жареной и копченой пищи. Беспокоит отрыжка воздухом и пищей, тошнота после приема пищи, вздутие живота, неустойчивый стул.

Из анамнеза: болен в течение 10 лет, симптомы развивались и нарастали постепенно.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, язык малинового оттенка, сосочки сглажены, заеды в углах рта. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 уд. в мин, АД 110/60. Живот мягкий, незначительно вздут, умеренно болезненный в эпигастрии.

ОАК: эритроциты 1,9*10¹²/л, гемоглобин 78 г/л, тромбоциты 170*10¹²/л, лейкоциты 4,1*10⁹/л, СОЭ 15 мм/час. Макроцитоз ++.

Желудочная рН-метрия: внутрижелудочная рН после субмаксимальной стимуляции гистамином 5,0.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, объясните патогенез симптомов.

2. Рассчитайте эритроцитарный индекс MCH и цветной показатель.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Допишите необходимое обследование пациента с ожидаемыми результатами.

5. Лечение.

 

Ситуационная задача 2

Больной К., 45 лет. Жалобы на изжогу, отрыжку кислым, ноющие боли в эпигастральной области натощак и через 1,5-2 часа после еды, иногда по ночам, уменьшаются при приеме пищи, стул один раз в три дня.

Из анамнеза: болен в течение 2 месяцев

Работает водителем, курит.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. Язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, ЧСС 56 в мин. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, преимущественно справа от средней линии.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, объясните патогенез симптомов.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Допишите необходимое обследование пациента с ожидаемыми результатами.

4. Лечение.

Ситуационная задача 3

Больная М., 55 лет. Жалобы на ощущение распирания, полноты в эпигастрии после приема пищи, отрыжку тухлым, после употребление грубой пищи – рвота, приносящая облегчение, похудание на 4 кг за последний месяц.

Ранее 1-2 раза в год беспокоили ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, к врачу не обращалась

Объективно: пониженное питание, сухость и шелушение кожных покровов. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень 9х8х7 см.

 

Вопросы:

1. Выделите синдромы, объясните патогенез симптомов.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Допишите необходимое обследование пациента с ожидаемыми результатами.

4. Лечение.

 

 

Ситуационная задача 1

Пациентка М., 22 года. Жалобы на периодически неустойчивый стул без примеси слизи и крови, отмечает эпизоды ночной диареи, вздутие живота, снижение веса на 12 кг за последний год, плохой аппетит, быструю утомляемость, часто образуются заеды в уголках рта, отмечала появление болезненных язвочек на языке. Жалуется на появление зудящей сыпи на локтях и спине с образованием прозрачных пузырьков (наблюдается у дерматолога с диагнозом экзема).

Нарушение стула и анемия с 15-летнего возраста, ставился диагноз “дисбактериоз кишечника” и синдром раздраженного кишечника. Последний год отмечает значительное ухудшение состояния и появление сыпи на коже.

Объективно: кожные покровы бледные, на коже спины сыпь (см. фото). Вес 36 кг, рост 156 см.

ОАК: НGB 73 g/l, WBC 4,2*10⁹/l, RBC 4,2*10¹²/l, МСН 18 pg, MCV 72 fL, PLT 220*10⁹/l, СОЭ 9 мм/ч

 

 

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий.

2. Предварительный диагноз.

3. План дообследования с ожидаемыми результатами.

4. Окончательный диагноз.

5. Лечение.

Ситуационная задача 2

Больной В., 36 лет. Жалобы на схваткообразные боли в левой половине живота, усиливающиеся перед дефекацией и ослабевающие после опорожнения кишечника, стул до 10-15 раз в сутки, преимущественно ночью, с обильной примесью крови, слизи, после приема пищи возникают болезненные позывы на дефекацию с последующим выделением небольшого количества слизи с кровью; слабость, похудание на 5 кг, боли в крупных суставах, повышение t до 37,6⁰С.

Болен в течение 6 месяцев.

Объективно: состояние средней тяжести, вес 68 кг, рост 184 см, кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, пульс 98 в мин, АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется урчащая сигмовидная кишка с уплотненными стенками.

 

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий.

2. Предварительный диагноз.

3. План дообследования с ожидаемыми результатами.

4. Окончательный диагноз.

5. Лечение.

 

Ситуационная задача

Больной К., 55. Поступил с жалобами на сильные режущие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо и под правую лопатку, рвоту, не приносящую облегчения, подъем температуры тела до 38 С.

Анамнез: 3 месяца назад отмечал эпизод сильных болей в правом подреберье после того, как съел кусок семги, боль купировалась приемом 3 таблеток но-шпы в течение 2 часов. Последнее ухудшение в течение 12 часов, появилась сильная боль в правом подреберье, прием но-шпы боль не купировал, 2 часа назад началась рвота.

Объективно: состояние средней тяжести, повышенного питания, рост 172 см, вес 99 кг. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 110/60 мм рт. ст., пульс 90 в мин. Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена в области правого подреберья. Определяются болевые точки в области проекции желчного пузыря. Положительный симптом Мюсси-Георгиевского, болезненность в точке Бергмана.

ОАК: Эр – 4,0*10¹²/л, Hb – 125 г/л, Le – 12,0*10⁹/л, СОЭ – 20 мм/час.

БХАК: билирубин - 103 мкмоль/л, непрямой – 14,0 мкмоль/л, прямой – 89 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий

2. Объясните, почему у пациента развилась желтуха

3. Будут ли у пациента повышены биохимические маркеры холестаза (ГГТП и ЩФ), цитолиза (АСТ, АЛТ)?

4. Можно ли сказать, что у пациента есть триада Шарко?

5. Нарисуйте, где локализуется камень в этой клинической ситуации

6. Предложите диагностическую и лечебную тактику

 

Ситуационная задача 1

Больной М., 48 лет. Доставлен СП в приемный покой ЦРБ. Жалобы на интенсивные жгучие боли в эпигастрии и спине на уровне пояснице, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, слабость.

Анамнез болезни: год назад был первый подобный эпизод болей, по поводу которого пациент госпитализировался в хирургическое отделение ЦРБ, выписан с улучшением. Данное ухудшение началось 12 часов назад, больной его связывает с …

Анам