Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)

                        Данные лабораторных и инструментальных исследований

Дата. Вид анализа, исследования	Результаты

Лист динамического наблюдения

Дни в стационаре

Дата

Сознание

Ясное

Спутанное

Отсутствует

Сон

Нормальный

Нарушен

Настроение

Температура

Кожные покровы

Без изменений

Дефекты

Бледность

Цианоз

Гиперемия

Иктеричность

Отеки

Дыхание (ЧДД)

Кашель

Мокрота

Одышка

Пульс

АД

Сахар в крови

Боль

Вес

Суточный диурез

Аппетит

Личная гигиена

Самостоятельно

Требуется помощь

Прием пищи

Самостоятельно

Требуется помощь

Двигательная активность

Самостоятельно

Требуется помощь

1. Каталка

2. Костыли

3. Трость

Самостоятельно

Требуется помощь

Физ. отпр.

Стул

Мочеиспускание

Купание

Душ

Ванна

Частично в постели

Полная независимость

Осмотр на педикулез

Посетители

Условные обозначения:

(+) – наличие или (-) – отсутствие симптома действия;

Температура обозначается цифрой (36.5 – 40.1);

Цвет кожных покровов – первые буквы: Г, Ц, Ж, Б;

Этап – выявление проблем пациента:

Проблемы: 1) настоящие (существующие в данный момент);

   2) установление приоритетов (когда имеется несколько проблем);

   3) потенциальные проблемы, которые могут возникнуть из-за неправильного ухода.

3 этап – планирование сестринского процесса

Цели планирования: улучшение здоровья, решение или облегчение проблем пациента, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его родственников само- и взаимопомощи и др.

При выборе сестринских вмешательств в первую очередь рассматриваются приоритетные проблемы.

Этап – реализация сестринского процесса

Воплощение в жизнь плана ухода. Заполняется ежедневно протокол сестринской деятельности. Заполнение листа динамического наблюдения (в дневнике). Работа по карте сестринского процесса.

Этап – оценка эффективности предоставляемого ухода

Задачи этапа:

- достигнуты ли поставленные цели;

-установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;

- завершение, пересмотр или модификация плана ухода.

При выписке – эпикриз (краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому).

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Планирование	Реализация	Оценка эффектив-ности ухода

Оценка принимаемых лекарственных средств

Название	Показания	Фармаколо- ческое действие	Способ приема, время	Доза	Эффективность действия	Побочные эффекты

 

СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ

Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)________________________________________________

страдающим (врачебный диагноз)_________________________________________________________

За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:

Приоритетные____________________________________________________________________

Сопутсвующие____________________________________________________________________

Потенциальные___________________________________________________________________

Из них решены следующие________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остались нерешенными:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выполнены следующие манипуляции по уходу:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

За время наблюдения и ухода состояние пациента___________________________________________

Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту по профилактике обострения заболевания:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту по самоуходу:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:

_________________________________________________________________________________