Основной проводящий путь произвольных движений

 

Кора двигательной зоны.

Основной проводящий путь, обеспечивающий произвольные движения, это путь, по которому нервные импульсы от двигательной зоны коры больших полушарий проходят к поперечнополосатым мышцам. Условно принято считать, что этот корково-мышечный путь состоит из двух нейронов – центрального и периферического, т.к. до 80% волокон пирамидных трактов достигают клеток передних рогов не непосредственно, а через интернейроны.

Двигательной зоной коры головного мозга является главным образом кора предцентральной извилины (поле 4 и 6 по Бродману) ее продолжение на медиальной поверхности полушария – парацентральная долька, а также прилежащие территории лобной доли – так называемая предцентральная область и участок теменной доли. Кора здесь состоит из 6 клеточных слоев. В V слое расположены большие пирамидные клетки, описанные в 1874 г. В.А.Бецом. Они являются телами центральных верхних двигательных нейронов. В предцентральной извилине обнаруживается четкое соматотопическое распределение («моторный гомункулюс»): клетки верхних отделов извилины и парацентральной дольки иннервируют нижнюю конечность, средних – верхнюю конечность, нижних – мышцы лица, языка, глотки. Величина двигательной зоны для мышечных массивов определяется не мышечной массой, а сложностью выполняемой функции. Поэтому наибольшую площадь занимают зоны иннервации мышц кисти, губ, языка, обеспечивающие филогенетически новые функции. Импульсы от клеток предцентральной извилины распределяются по двум путям – tr. corticospinalis и tr. corticonuclearis.

Корково-ядерные и корково-спинномозговые связи.

Нервные импульсы от клеток Беца (поля 4 и 6), а также от двигательных клеток, расположенных в прилежащих зонах лобной и теменной долей, движутся по их аксонам, принимающим участие в формировании лучистого венца, а затем колена и передних двух третей зад­ней ножки внутренней капсулы Колено внутренней капсулы составляют аксоны клеток Беца, несущие нервные импульсы к двигательным ядрам черепных нервов, расположенным в покрышке ствола мозга. Эта часть аксонов центральных двигательных нейронов формирует корково-ядерный проводящий путь. Волокна его направляются к двигательным ядрам черепных нервов, состоящим из тел периферических двигательных нейронов. Подойдя к этим ядрам, часть волокон корково-ядерного пути переходит на противоположную сторону, т.е. образуется частичный надъядерный перекрест корково-ядерных волокон. Исключение из этого правила составляют лишь волокна, идущие к нижней части ядра лицевого и к ядру подъязычного черепных нервов, так как они над уровнем соответствующих ядер совершают полный перекрест. В результате нижняя часть ядра лицевого нерва и ядро подъязычного черепных нервов получают нервные импульсы только из противоположного полушария мозга, тогда как к остальным периферическим двигательным нейронам, расположенным в ядрах черепных нервов, нервные импульсы поступают как от противоположного большого полушария (по перекрещенным путям), так и из гомонимного полушария мозга (по неперекрещенным путям).

Аксоны части центральных двигательных нейронов, составляющие передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, проходят транзитом в составе основания ствола мозга и направляются к периферическим двигательным нейронам, расположенным в передних рогах сегментов спинного мозга. Эти аксоны участвуют в формировании корково-спинномозговых проводящих путей, которые принято называть также пирамидными, так как часть их, главным образом аксоны клеток Беца, располагается в утолщениях, расположенных на вентральной поверхности продолговатого мозга, известных как пирамиды. На границе между продолговатым и спинным мозгом большая часть пирамидных путей совершает перекрест (decussatio pyramidum), попадает в латеральный канатик (funiculus lateralis) спинного мозга и формирует в нем латеральный (перекрещенный) пирамидный путь. Меньшая часть пирамидных волокон не подвергается перекресту, попадает в передний спинальный канатик (funiculus anterior) и образует в нем передний неперекрещенный пирамидный путь. В спинном мозге пирамидные пути спускаются вниз, при этом на уровне каждого его сегмента часть составляющих их нервных волокон заканчивается у клеток передних рогов, являющихся периферическими двигательными нейронами. Передний пирамидный путь содержит нервные волокна, заканчивающиеся главным образом у периферических двигатель­ных нейронов, обеспечивающих двустороннюю иннервацию мышц шеи и ту­ловища и, в частности, дыхательной мускулатуры.

Периферические (нижние) двигательные нейроны.

Это мотонейроны передних рогов спинного мозга, аксоны которых направляются к соответствующим мышцам в составе передних корешков, затем спинномозговых нервов, сплетений и, наконец, периферических нервных стволов. Периферические мотонейроны для верхних конечностей располагаются в шейном утолщении спинного мозга (С_V–Th_II), для мышц туловища – в грудных сегментах, для нижних конечностей – в поясничном утолщении (L_II–S_II). Каждый мотонейрон иннервирует несколько мышечных волокон, которые образуют «двигательную единицу».

Периферический двигательный нейрон наряду с влияниями, передающимися на него по эфферентным путям от корковых и экстра­пирамидных структур головного мозга, испытывает воздействие импульсов, возникающих в рецепторных аппаратах на уровне того же спинального сег­мента или в одноименном с этим сегментом миотоме. Все это в значительной степени способствует регуляции тонуса мышц, его оптимизации в соответ­ствии с меняющимися требованиями, зависящими от характера выполняемых двигательных актов.

В основе обеспечения двигательных функций и регуляции мышечного тонуса лежит простейший рефлекс на растяжение – миотатический рефлекс.

Мышца и вне восприятия импульса активного движения находится в состоянии напряжения – тонуса. При растяжении мышцы возникает ее сопротивление в результате наступающего напряжения. Это явление получило название миотатического рефлекса (гр. myо – мышца, tasis – натяжение) или «проприоцептивного рефлекса» (лат. proprius – собственный), поскольку раздражение спиралевидного рецептора и ответное рефлекторное сокращение находятся в пределах одной и той же мышцы.

Строение двигательных клеток передних рогов спинного мозга неодинаково. Большие α-мотонейроны иннервируют белые мышечные волокна, способные совершать быстрые сокращения (фазические). Малые α-мотонейроны иннервируют красные мышечные волокна, играющие важную роль в поддержании тонуса и позы (тонические). Около 1/3 клеток передних рогов составляют γ-мотонейроны.

Аксоны α- и γ-мотонейронов идут на периферию в передних корешках и периферических нервах. Аксон α-мотонейрона заканчивается концевыми пластинками на мышечных волокнах (α-мышечное, или экстрафузальное волокно). Аксон γ-мотонейрона подходит к мышечным веретенам. В обоих концах веретена заложены тонкие мышечные волокна (γ-мышечные или интрафузальные), на них заканчиваются аксоны γ-мотонейронов. В средней (экваториальной) части веретена помещается спиралевидный рецептор клетки спинального ганглия. Импульс γ-мотонейрона вызывает сокращение мышеч­ных элементов веретена. Это приводит к растяжению экваториальной его обла­сти и раздражению расположенных здесь рецепторных волокон – окончаний дендритов клеток спинальных ганглиев – волокна 1а. Возбуждение переносится на α-мотонейрон, и возникает тоническое напряжение мышцы.

Существуют центральные (супрасегментарные) связи с γ-мотонейронами спинного мозга. Предполагается, что они как-то регулируют образование рефлекса растяжения.

Часть дендритов нервных клеток спинальных ганглиев – волокна 1б – заканчивается в рецепторах сухожилий (сухожильные органы Гольджи). Они являются рецепторами для проведения импульсов, тормозящих активность α-мотонейронов. Аксоны этих чувствительных нейронов заканчиваются у вставочных клеток, которые контактируют с α-мотонейронами. Усилие, создаваемое напрягающейся мышцей, вызывает возбуждение этих рецепторов, которые обладают высоким порогом и возбуждаются при возникновении значительных мышечных усилий. Возникающие при этом по­тенциалы действия проводятся в спинной мозг и вызывают торможение α-мотонейронов. Торможение мотонейронов передних рогов сопровождается расслаблением синергичных мышц, что предохраняет их от чрезмерного перенапряжения, и одновременным сокращением мышц-антагонистов.

В передних рогах спинного мозга расположены проприонейроны (интернейроны, клетки Реншо), которые не участвуют в образовании передних корешков и оказывают тормозное, а иногда и облегчающее действие на α-мотонейрон. Перед выходом из спинного мозга аксон α-мотонейрона дает возвратную коллатераль к клетке Реншо. При избыточном возбуждении а α-мотонейрона клетка Реншо оказывает на него тормозное действие (возвратное торможение). Что касается роли возвратного облегчения в отношении α-мотонейрона, то оно ослабляет действие мышц антагонистов.

Интрафузальные мышечные волокна могут сокращаться под влиянием γ-мотонейронов. Это увеличивает возбудимость спиралевидного рецептора веретена и повышает рефлекс на растяжение мышцы. Под влиянием клеток Реншо изменяется возбудимость α-мотонейронов, что также может отражать­ся на степени выраженности рефлекса растяжения.

 

Движения и их расстройства

Движения человека – следствие сокращения и расслабления поперечнополосатых мышц. По характеру обусловленных движением изменений взаимного расположения частей тела в пространстве различают движения сгибательные, разгибательные и вращательные, или ротаторные. Вариантом ротаторных движений можно считать супинацию – вращение конечности вокруг ее оси кнаружи и пронацию – вращение конечности вокруг ее оси внутрь. Движения, сопровождающиеся перемещением всего тела в пространстве, называются локомоторными. Они совершаются путем перемены позиции конечностей с участием почти всей мускулатуры тела. Виды локомоторных движений – ходьба, бег, плавание, ползание, прыжки и т.п.

Исследование двигательной функции должно обязательно пред­полагать оценку ряда моторных параметров – объема активных и пассивных движений, мышечной силы, трофики, тонуса, рефлексов, координации движений.

Активными являются движения, которые человек совершает самостоятельно (спонтанно или по заданию). Активные движения (больному предлагают самостоятельно выполнять сгибание, разгибание, приведение, отведение, пронацию, супинацию) обязательно исследуют во всех основных суставах и мышечных группах, выясняя, совершаются ли эти движения в полном объеме. При обнаружении ограничения активных движений обязательно исследуется объем пассивных движений. Пассивные движения – изменения в пространстве положения частей тела пациента, осуществляемые обследующим, при пассивном отношении больного к этим движениям. Неврологические причины, ограничивающие активные движения, как правило, не сказываются на объеме пассивных. Невозможность или уменьшение последних вследствие местной костно-суставной патологии (анкилозы, контрактуры и др.) не относятся к признакам параличей и являются прерогативой хирургов и ортопедов.

Мышечная сила

Для оценки двигательной функции необходимо исследовать силу основных функционально значимых мышечных групп. Например, конечности придается определенное положение (руки в стороны, сгибание или разгибание в локтевых суставах и т.д.). Исследующий пытается изменить это положение (согнуть разогнутую в локтевом суставе или разогнуть согнутую в локтевом суставе руку и т.п.), а пациенту предлагают оказывать этому активное и максимальное сопротивление. Обязательно следует сравнивать силу симметричных мышечных групп. Последовательно изучают силу мышц шеи, верхних и нижних конечностей, туловища. Результаты исследования оценивают по 6 балльной системе: мышечная сила в полном объеме – 5 баллов; легкое снижение силы (уступчивость) – 4 балла (легкий парез); умеренное снижение силы (ак­тивные движения в полном объеме при действии силы тяжести на конечность) – 3 балла (умеренный парез); возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) – 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) – 1 балл (1 и 2 балла – глубокий парез); полное отсутствие движений – 0 баллов (плегия).

Итак, полное отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации мышц, называется параличом (paralisis) или плегией, а ограничение их в связи со снижением мышечной силы – парезом (paresis). По распространенности выделяют моноплегию (монопарез) нарушение активных движений в одной конечности, параплегию или парапарез (верхний или нижний) – двигательные расстройства в обеих руках или ногах, гемиплегию или гемипарез – нарушение движений в руке и ноге на одной стороне, тетраплегию или тетрапарез – нарушение движений во всех четырех конечностях.

Помимо указанных выше приемов исследования для выявления легких степеней пареза существуют следующие тесты:

Проба на наличие пирамидной недостаточности (проба Барре): больному, в положении лежа на животе, пассивно сгибают обе нижние конечности в коленном суставе под углом примерно 45° и предлагают удерживать такую позу. Паретичная нога начинает постепенно опускаться. Пробу Барре для верхних конечностей проверяют у больного, находящегося в положении сидя с закрытыми глазами. Верхние конечности больного под­нимают немного выше горизонтального уровня с соприкасающимися ладон­ными поверхностями; больного просят фиксировать их в таком положении. Паретичная верхняя конечность вскоре начинает опускаться. При поднятых над головой руках ладонями кверху (поза Будды) быстрее опускается паретичная верхняя конечность.

Мингаццини симптом: обследуемому предлагают с закрытыми глазами поднять обе верхние конечности вверх, ладонями внутрь, до горизонтальной линии и фиксировать их в этом положении. Паретичная конечность быстрее сгибается в локтевом и лучезапястном суставах и опускается.

Улънарный дефект по Вендеровичу: если у больного при активно приведенных пальцах попытаться отвести V палец от IV, воздействуя на основные фаланги, можно очень рано выявить одностороннюю слабость, которая наблюдается при поражении пирамидного пути.

При поражении верхних конечностей используют кистевой дина­мометр (при возможности – реверсивный динамометр, позволяющий точно измерять силу мышц-сгибателей и разгибателей предплечья и голени). В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования: определение электровозбудимости мышц и нервов, электромиография и др. Определение силы отдельных мышечных групп дополняется наблюдением за моторикой больного в целом (ходьба, переход из положения лежа в положение сидя, вставание со стула и др.).

Мышечный тонус

Тонус (от лат. tonus – напряжение) – рефлекторное напряжение мышц, которое зависит от характера достигающей их нервной импульсации и от происходящих в них метаболических процессов. Определяют его путем пальпации мышц и выявления степени их упругости. Исследуют сопротивление мышц, возникающее при пассивных движениях в соответствующих суставах, оценивают степень тонического напряжения мышц. При нормальном тонусе это напряжение невелико, однако явно ощутимо. При пальпации мышцы определяется легкая упругость.

При выраженной мышечной гипотонии пальпаторно выявляется снижение упругости мышц (мышцы мягкие, дряблые, тестообразные), пассивные движения совершаются без сопротивления. Увеличивается их объем. Например, при резкой гипотонии мышц нижнюю конечность в тазобедренном суставе можно согнуть до соприкосновения бедра с передней брюшной стенкой; при сгибании верхней конечности в локтевом суставе запястье и кисть могут быть доведены до плечевого сустава.

При повышении мышечного тонуса мышцы пальпируются более плотными, пассивные движения встречают значительное сопротивление, иногда даже труднопреодолимое. Различают спастическую (по прежней терминологии – «пирамидную») и пластическую («экстрапирамидную») гипертонию.

Спастическая гипертония свойственна центральным параличам. Повышение мышечного тонуса выражено только в начале пассивного сгибания и раз­гибания, затем препятствие как будто устраняется, и конечность движется свободно (симптом складного ножа). Особенно четко это определяется, если пассивные движения производить быстро. При спастическом параличе нижние конечности часто выпрямлены, согнуть их удается только при большом усилии. Характерно повышение тонуса преимущественно в определенных мышечных группах. На верхних конечностях это пронаторы и сгибатели предплечья, кисти, пальцев, на нижних конечностях – разгибатели голени, сгибатели стопы. Это ведет к развитию у больных своеобразной позы Вернике-Манна – рука, находящаяся в состоянии пареза, оказывается приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе, при этом кисть ее пронирована, а паретичная нога выпрямлена и кажется несколько длиннее здоровой ноги. При ходьбе выпрямленная паретичная нога больного совершает движения по дуге, рука на стороне гемипареза остается согнутой и прижатой к туловищу. В таких случаях иногда говорят, что больной "рукой просит, а ногой косит".

Пластическая гипертония выявляется при паллидонигральной патологии (паркинсонизм). Ей свойственны: равномерное повышение тонуса на протяжении всего движения, возможно выявление «феномена зубчатого колеса» (ощущение толчков во время исследования движений в конечностях – в кисти, стопе и др.) и равномерное повышение тонуса в различных мышечных группах.

Мышечные атрофии

Оцениваются визуально, путем сравнения симметричных групп и измерения объема мышечной массы сантиметровой лентой. Следует помнить, что окружность левых конечностей и у здоровых (правшей) несколько меньше (до 1 см). Атрофия мышц характерна для нарушения функции периферического двигательного нейрона, центральный двигательный нейрон в гораздо меньшей степени влияет на трофику мышц, при его поражении атрофия мышц обычно не наступает или выражена слабо.

Рефлексы

При неврологическом обследовании необходимо проверить состояние некоторых врожденных (безусловных) рефлексов, которые обычно выявляются у здорового человека. Если какой-либо из этих рефлексов не вызывается, т.е. обнаруживается арефлексия, или же имеется отчетливое уменьшение двигательной реакции в ответ на раздражение рефлексогенной зоны – гипорефлексия, можно предполагать, что патологический процесс нарушает целостность соответствующей рефлекторной дуги. При проверке безусловных рефлексов желательно отвлечь внимание больного от проводимого обследования, чтобы добиться возможно более полного расслабления исследуемой конечности. Удары молоточком следует наносить с одинаковой силой. При оценке рефлексов обращают внимание на их выраженность и симметричность. Поэтому исследовать одни и те же рефлексы надо справа и слева и сразу их сравнивать. Надо иметь в виду, что характер ответной реакции при вызывании многих рефлексов подвержен большим индивидуальным колебаниям, поэтому в клинической картине особо важное значение приобретает асимметрия рефлексов, так называемая анизорефлексия, которая практически всегда указывает на органическое поражение нервной системы. При гиперрефлексии, которая может свидетельствовать о поражении центрального мотонейрона, необходимо обращать специальное внимание на расширение рефлексогенных зон и клонусы – это крайний вариант гиперрефлексии, когда однократное раздражение рефлексогенной зоны ведет к многократному ритмичному повторению стереотипного двигательного ответа.

В клинической практике рефлексы делят по месту расположения рецепторов на поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (рефлексы на растяжение мышц).

Сухожильные рефлексы по своей природе идентичны рефлексам на растяжение. При ударе молоточком происходит растяжение не только сухожилия, но и самой мышцы. Именно в ответ на растяжение возникает рефлекс. Удлинение мышечного волокна на несколько микрон достаточно для его вызывания. Если растяжение совершается медленно, рефлекс приобретает тонический характер. Степень наступающего в этот момент напряжения мышц является критерием для измерения ее тонуса.

То же относится и к так называемым периостальным, или надкостничным, рефлексам. Эти рефлексы воспроизводятся одной и той же сегментарной дугой, состоящей из двух нейронов – клетки спинального ганглия и α-мотонейрона. Основным возбудителем «сухожильного» рефлекса, по современным представлениям, является растяжение мышечных веретен. Такое растяжение приводит к раздражению находящегося в сумке веретена спиралевидного рецептора клетки спинального ганглия. Поэтому такие реф­лексы следует называть не сухожильными, а миотатическими, или глубокими. При образовании рефлекса на растяжение мышцы происходит сопряженное действие α - и γ-нейронов передних рогов спинного мозга. Под влиянием супрасегментарных приводов γ-нейроны могут приводить в действие интрафузальные сократительные элементы, чем облегчается образование рефлекса.

Исследуются обычно следующие глубокие рефлексы.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс) вызывается при ударе молоточком по сухожилию этой мышцы над локтевым суставом. У обследуемого слегка сгибается верхняя конечность в этом суставе. В ответ на удар возникают сокращение мышцы и легкое сгибание верхней конечности в локтевом суставе. Этот рефлекс называется сгибательно-локтевым. Его дуга замыкается на уровне сегментов спинного мозга C_V–C_VI, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса проходят в составе мышечно-кожного нерва.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс) вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы на 1-1,5см выше локтевого отростка локтевой кости (olecranon), появляются сокращения мышцы и разгибание верхней конечности в локтевом суставе (разгибательно-локтевой рефлекс). Способы вызывания: верхняя конечность обследуемого поддерживается в локтевом суставе кистью обследующего, предплечье свободно свисает вниз; обследующий поддерживает согнутую руку обследуемого за локтевую область. Рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва – замыкается на уровне C_VII–C_VIII.

Запястно-лучевой (карпорадиальный рефлекс) относят к числу периостальных рефлексов. При ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости возникают сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья. Исходное положение: верхняя конечность сгибается в локтевом суставе под углом около 100°, кисть удерживается обследующим в среднем положении между пронацией и супинацией. Этот рефлекс можно исследовать и в положении больного лежа на спине. Дуга рефлекса замыкается на уровне C_V–С_VIII, волокна входят в состав срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов.

Глубокие брюшные рефлексы вызываются при постукивании молоточком по лобковой области на 1-1,5 см справа и слева от средней линии; в ответ сокращаются мышцы соответствующей стороны брюшной стенки. Рефлекторная дуга замыкается в сегментах Th_VII–Th_XII.

Коленный рефлекс – разгибание нижней конечности в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Существует несколько способов исследования коленного рефлекса. В положении сидя больной должен положить нижнюю конечность на другую или сесть таким образом, чтобы его голени свободно свисали и угол сгибания нижних конечностей в коленных суставах составлял 90°. Можно посадить обследуемого так, чтобы стопы свободно опирались о пол, а нижние конечности были согнуты в коленных суставах под тупым углом. В положении больного лежа на спине врач подводит свою левую руку под коленные суставы обследуемого и располагает их так, чтобы угол сгибания в коленных суставах был тупым, а пятки свободно опирались о постель. Дуга коленного рефлекса: чувстви­тельные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты спинного мозга L_II–L_IV.

Коленные рефлексы у некоторых здоровых людей оказываются затормо­женными и вызываются с трудом. В таких случаях прибегают к приему Ендрассика: больному предлагают сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в сторону. Эффект Ендрассика объясняют активирующим действием γ-нейронов на интрафузальные мышечные волокна. Для облегчения вызывания коленных рефлексов внимание больного отвлекают: ему задают вопросы, предлагают считать в уме, делать глубокие вдохи и др.

Ахиллов рефлекс – сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по пяточному (ахиллову) сухожи­лию. Для обследования больного в положении лежа на спине обследующий левой рукой захватывает стопу, сгибает нижнюю конечность в коленном и тазобедренном суставах, производит тыльное сгибание стопы. В положении больного лежа на животе его нижние конечности согнуты под прямым углом в коленных и голеностопных суставах; одной рукой обследующий удерживает стопу, другой ударяет по пяточному сухожилию. Обследуемый становится на колени на стул или кушетку так, чтобы стопы его свободно свисали, и в этой его позе производят удар молоточком по пяточному сухожилию. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна большеберцового нерва, сегменты спинного мозга S_I–S_II.

Поверхностные (кожные) рефлексы

Брюшные рефлексы: верхний вызывается штриховым раздражением кожи живота параллельно реберной дуге, средний – таким же раздражением в горизонтальном направлении на уровне пупка, нижний – параллельно паховой складке. В ответ сокращаются мышцы живота на одноименной стороне. Обследуемый лежит на спине со свободно вытянутыми нижними конечностями. При дряблости кожи в области живота у многорожавших женщин, при ожирении, у лиц в пожилом возрасте при исследовании брюшных рефлексов рекомендуется натягивать кожу живота. Дуга рефлекса проходит через следующие спинальные сегменты: верхний брюшной рефлекс – T_VI–T_VIII, средний – Т_IХ–Т_X, нижний – Т_XI–Т_XII.

Подошвенный рефлекс – подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы. Спинальная дуга этого рефлекса замыкается в сегментах L_V–S_II и проходит в составе седалищного нерва. Этот рефлекс начинает вызываться только у детей в возрасте старше 2 лет; он появляется в связи со способностью поддерживать положение тела при стоянии и ходьбе.

Кремастерный (яичковый) рефлекс – сокращение мышцы, под­нимающей яичко, при штриховом раздражении кожи внутренней поверхнос­ти бедра. Дуга рефлекса замыкается в сегментах L_I–L_II.

Анальный рефлекс – сокращение круговой мышцы заднего прохода (наружного сфинктера) при нанесении уколов около заднего прохода. Дуга замыкается на уровне S_IV–S_V сегментов.

Корково-мышечный путь – основной путь, обеспечивающий произвольные движения, при различных заболеваниях может прерываться на любом участке. Поражение периферических нейронов ведет к возникновению периферического паралича, который характеризуется полной обездвиженностью соответствующей части тела. Нарушение же функции центральных двигательных нейронов обусловливает центральный паралич, при котором отсутствуют произвольные движения, тогда как рефлекторные движения и синкинезии оказываются избыточными.

 

Периферический паралич

Периферический паралич всегда является следствием поражения периферических двигательных нейронов и возникает как при поражении тел этих нейронов, расположенных в двигательных ядрах черепных нервов, или в передних рогах сегментов спинного мозга, так и их аксонов, входящих в состав различных структур периферической нервной системы, а также при блокаде нервно-мышечных синапсов.

Для периферического (вялого) паралича характерны следующие признаки.

1.Мышечная атония (гипотония).

2.Арефлексия (гипорефлексия) глубоких и поверхностных рефлексов.

3.Мышечная атрофия (гипотрофия).

4.Фасцикулярные подергивания (при переднероговой патологии) – быстрые ритмичные сокращения мышечных волокон или их пучков.

5.Неврогенная мышечная дегенерация или реакция перерождения – извращение реакции на раздражение электрическим током парализованной мышцы и нефункционирующего нерва.

 

Центральный паралич

Центральный паралич – следствие поражения центральных мотонейронов. Наряду с поражением коры моторной зоны больших полушарий причиной центрального паралича может быть нарушение функций корково-ядерных и корково-спинномозговых путей на уровне лучистого венца, колена и двух передних третей заднего бедра внутренней капсулы, ножки мозга, ствола мозга, спинного мозга, т.е. любого отдела нервной системы, связывающего центральные двигательные нейроны с периферическими.

Для центрального, или спастического, паралича характерны следующие признаки.

1. Спастическая мышечная гипертония (повышение мышечного тонуса), обусловлена прекращением сдерживающих влияний центральных нейронов на периферические мотонейроны.

2.Гиперрефлексия также связана с нарушением сдерживающих влияний центральных нейронов на периферические мотонейроны.

3.Клонусы.

4.Гипорефлексия (арефлексия) поверхностных рефлексов.

5.Патологические рефлексы, многие из которых вызываются у детей раннего возраста, а затем исчезают. При расторможенности периферических нейронов в связи с ослаблением сдерживающего влияния церебральных структур эти врожденные рефлексы появляются вновь и уже рассматриваются как патологические.

6.Защитные рефлексы.

7.Патологические синкинезии (сопутствующие движения).

8.Отсутствует реакция перерождения (или дегенерации) мышц и нервов.

Клонус коленной чашечки вызывается у больного, лежащего на спине с выпрямленными нижними конечностями. Обследующий I и II пальцами за­хватывает верхушку надколенника больного, вместе с кожей сдвигает его вверх, затем смещает вниз и удерживает его в таком положении. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра натягивается, возникают ритмичные сокращения мышцы и быстрые колебания надколенника вверх и вниз. Клонус стопы вызывается у больного в положении лежа на спине. Врач сгибает нижнюю конечность больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает ее своей кистью за нижнюю треть бедра, другой – захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания сильным толчкообразным движением разгибает ее, стремясь сохранить такую позу. В ответ возникают ритмичное сокращение икроножной мышцы и клонус стопы.

Клонусы держатся до тех пор, пока обследующий не прекратит растяжения сухожилия.

Патологические рефлексы

В зависимости от места вызывания и характера ответной двигательной реакции патологические рефлексы могут быть разделены на стопные и кистевые, а также на разгибательные и сгибательные.

При всех патологических стопных разгибательных рефлексах, особенно часто встречающихся при центральных парезах и параличах, ответной реакцией является разгибание большого пальца (I пальца стопы) иногда в сочетании с веерообразным расхождением остальных пальцев стопы. К разгибательным патологическим рефлексам относятся следующие:

Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пяток к пальцам. Является наиболее постоянным при центральных параличах и парезах, но у детей в возрасте до 2 лет он обычно вызывается и в норме.

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением большим и указательным пальцами по гребню большеберцовой кости с некоторым нажимом сверху вниз к голеностопному суставу.

Рефлекс Гордона вызывается сдавлением трехглавой мышцы голени.

Рефлекс Шеффера вызывается сдавливанием пяточного сухожилия.

Рефлекс Чеддока вызывается штриховым раздражением кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы.

При всех сгибательных стопных патологических рефлексах ответная двигательная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. К сгибательным патологическим рефлексам относятся следующие:

Рефлекс Россолимо вызывается короткими легкими ударами пальцами руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг II-V пальцев стопы больного.

Рефлекс Бехтерева-Менделя вызывается постукиванием молоточком по тылу стопы над III-IV плюсневыми костями.

Рефлекс Жуковского-Корнилова вызывается постукиванием по центральной части подошвы.

На верхних конечностях при поражении центрального нейрона также могут возникать патологические рефлексы.

Верхний рефлекс Россолимо – сгибание дистальной фаланги I пальца кисти в межфаланговом суставе при коротком ударе по кончикам II-V пальцев при свободно свисающей кисти. Синхронно могут сгибаться дистальные фаланги в межфаланговых суставах других пальцев.

Менее постоянными патологическими рефлексами на кисти являются:

Рефлекс Бехтерева – быстрое кивательное движение II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II-IV пястных костей.

Рефлекс Жуковского – сгибание II-V пальцев в ответ на удар молоточком по ладонной поверхности кисти в области III-IV пястных костей.

Симптом Якобсона-Ласка – ладонное сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по латеральной части запястно-лучевого сочленения. По-видимому, он отражает повышение запястно-лучевого рефлекса.

Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма)

Представляют собой непроизвольные движения парализованных частей тела при нанесении достаточно интенсивного раздражения (уколы, щипки, раздражение кожи эфиром, резкое пассивное сгибание в каком-либо суставе парализованной конечности). Ответная реакция – обычно «реакция укорочения» (сгибание в суставах конечности), реже – «реакция удлинения».

Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа: резкое подошвенное сгибание стопы и пальцев сопровождается сгибанием в тазо­бедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы).

Защитный бедренный рефлекс Ремака: штриховое раздражение кожи верхних отделов передней поверхности бедра вызывает подошвенное сгибание стопы и пальцев и разгибание в коленном суставе.

Защитный (укоротительный, удлинительный) рефлекс верхней конечности: в ответ на раздражение верхней половины тела верхняя конечность приводится к туловищу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (укоротительный рефлекс) или же разгибается в этих суставах (уд­линительный рефлекс).

Укоротительный рефлекс Давиденкова: штриховое раздражение подошвы парализованной конечности или при попытке подошвенного сгиба­ния стопы происходит сгибание в тазобедренном и коленном суставах и разгибание – в голеностопном суставе (тройное укорочение).

Патологические синкинезии

Синкинезии – это рефлекторные сопутствующие движения. Различают физиологические, свойственные здоровому человеку (размахивание руками при ходьбе и т.д.), и патологические синкинезии. Выделяют глобальные, координаторные и имитационные патологические синкинезии.

Глобальные синкинезии – наблюдаются при спастических гемиплегиях. Попытки к активному