Энцефалиты при экзантемных инфекциях

 

Энцефалиты при экзантемных инфекциях (параинфекционные, постэкзантемные) - поражения головного мозга, связанные с сыпными инфекциями: корью, краснухой, ветряной оспой, характеризующиеся диффузным поражением преимущественно белого вещества мозга и полиморфной клинической симптоматикой. Наиболее часто встречаются у детей, особенно первых лет жизни. Любое инфекционное заболевание может вызвать у ребенка вторичный энцефалит или энцефаломиелит, но в большинстве они развиваются при экзантемных инфекциях. Патогенез и патологическая анатомия вторичных параинфекционных энцефалитов имеют общий характер и мало зависят от того, при какой инфекции они развились. Неврологическая симптоматика проявляется в одни и те же без продромального периода, сроки от начала от основной инфекции. Нет строгой зависимости между тяжестью основного заболевания и выраженность неврологической симптоматики. В связи с этим большинство исследователей считают, что вторичные энцефалиты служат проявлением аллергической настроенности организма. Возбудитель основного заболевания является аллергеном, вызывая в нервной системе изменения инфекционно-аллергического характера по типу антиген-антитело с преимущественным поражением миелиновых оболочек. Процесс воспаления в нервной системе носит диффузный характер и сильнее всего выражен в белом веществе больших полушарий (лейкоэнцефалит).

 

КОРЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Этиология и эпидемиология. Возбудителем кори является вирус, относящийся к семейству Раramyxoviridае. Вирус очень нестоек и быстро гибнет вне человеческого организма.

Корь относится к числу инфекций, распространенных на всех континентах земного шара: ежегодно в мире переболевают корью более 3 млн. человек.

Источником заражения является больной. Путь передачи - воздушно-капельный; заразный период длится с 1-го по 8-10-й день заболевания. Максимум заболеваемости приходится на весенне-зимний период; периодичность эпидемий - 2-4 года. Восприимчивы к кори лица всех возрастных групп, чаще болеют дети до 5 лет; в последние годы в связи с вакцинацией заболеваемость сдвинулась в сторону более старшего возраста. Частота поражений нервной системы у детей составляет 0,4-0,5 %, у подростков и взрослых - 1,1-1,8%.

Патоморфология и патогенез. Патоморфологические изменения при коревом энцефалите представлены в основном поражением миелиновых волокон, пролиферацией микроглии. Изменения диффузны, носят периваскулярный характер, располагаются преимущественно вокруг вен. Поражается главным образом белое вещество полушарий. В особенно тяжелых случаях у детей младшего возраста в белом и сером веществе мозга наблюдаются множественные кровоизлияния с последующими дегенеративными изменениями.

Патогенез коревых, как и других постэкзантемных, энцефалитов до настоящего времени нельзя считать окончательно выясненным. Большинство ученых поддерживают в настоящее время теорию инфекционно-аллергического генеза коревых и других постэкзантемных энцефалитов.

Клиника. Поражение нервной системы чаще развивается на фоне тяжелой кори, но может возникать и при легких и даже митигированных ее формах. Неврологические нарушения возможны в различных фазах коревой инфекции - в продромальном периоде, в разгаре заболеваний, в периоде реконвалесценции или спустя долгие годы после острого периода. Возможен любой уровень поражений нервной системы - головной мозг, мозговые оболочки, спинной мозг, периферические нервы, что обусловливает большой полиморфизм клинических проявлений. Степень неврологических расстройств также может быть весьма различной - от легких субклинических нарушений до тяжелейших изменений, ведущих к стойким последствиям или летальным исходам. Течение заболевания может быть острым, подострым, хроническим, прогредиентным. Поражаются дети любого возраста, могут заболеть и взрослые.

Энцефалопатии или энцефалические реакции возникают обычно у детей раннего возраста: в начале болезни на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки, иногда при сопутствующей пневмонии, появляются сонливость, адинамия или, наоборот, раздражительность, возбуждение, нередко - судорожные припадки (кратковременные – 1-2 мин или более длительные). В неврологическом статусе определяется легкая очаговая микросимптоматика; возможен умеренно выраженный менингеальный синдром при неизмененном составе СМЖ.

По мере уменьшения интоксикации и снижения температуры эти явления обычно исчезают. Такие состояния следует расценивать как дисциркуляторные и ликвородинамические нарушения, обусловленные интоксикацией и отеком ткани мозга.

Серозные менингиты могут возникать как в продромальном периоде кори, так и на 2 - 3-й день от начала высыпания или в периоде реконвалесценции: появляются головная боль, рвота, резко выраженный менингеальный синдром. СМЖ вытекает под повышенным давлением, при исследовании определяются умеренный лимфоцитарный цитоз (0,03-0,1 10⁹/л), повышение содержания белка (0,4-0,6 г/л). Санация обычно наступает на 3-й неделе болезни.

В 8,5% случаев, наблюдаются так называемые «прекоревые» энцефалиты, возникающие до появления сыпи - неврологическая симптоматика может предшествовать высыпанию за 3-10 дней. Заболевание начинается с высокой лихорадки, головных болей, рвот, на фоне которых быстро появляются различные очаговые нарушения, судорожные приступы. Течение болезни обычно очень тяжелое; выздоровление неполное.

Чаще же коревые энцефалиты возникают на 3-4-й день высыпания и характеризуются развитием как общемозговых, так и очаговых симптомов. На первом месте в клинической картине болезни стоят расстройства сознания, которые могут быть выражены в различной степени - от спутанности, оглушенности до глубокого бессознательного состояния, комы. Второй по частоте симптом - судороги, нередко повторные, появляющиеся уже с первых дней болезни. Чаще отмечаются общие тонико-клонические судороги, но могут быть и фокальные приступы по типу джексоновских с последующим параличом или парезом соответствующих конечностей. Возможны психосенсорные нарушения, галлюцинаторный синдром.

Локальные проявления различны в зависимости от уровня поражения нервной системы. Это могут быть внезапно развивающиеся моно- или гемиплегии, гиперкинезы, мозжечковые расстройства; описано острое развитие синдрома паркинсонизма, диэнцефальные нарушения с явлениями кахексии или ожирения, слепота по типу ретробульбарного неврита с последующим восстановлением зрения, поражение других черепных нервов.

Вовлечение в патологический процесс спинного мозга ведет к развитию энцефаломиелита с появлением спинальных параличей или парезов, расстройств трофики, нарушением функции тазовых органов. В большинстве случаев выявляются и воспалительные изменения мозговых оболочек в виде умеренного лимфоцитарного или смешанного цитоза с небольшим повышением уровня белка, т. е. развивается картина менингоэнцефаломиелита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика коревых энцефалитов основывается на эпидемиологических данных, хронологической связи неврологических нарушений с корью. Для лабораторного подтверждения кори исследуют носоглоточные смывы, СМЖ и кровь, взятые в первые 3 дня заболевания. Производятся заражение тканевых культур и идентификация выделенных цитопатогенных агентов в РН на культуре ткани, в РТГА. Исследуются также парные сыворотки, взятые на первой неделе болезни и реконвалесценции в РТГА, РН, РСК.

Лечение. Специфических средств для лечения коревой инфекции нет. Так как большую роль играет аллергический фактор в генезе коревых поражений нервной системы, основу лечения составляет гормональная терапия. Используются преднизолон или гидрокортизон парентерально в течение 2-4 нед. (в зависимости от тяжести состояния) из расчета 2-3 мг/кг массы тела. Назначаются также десенсибилизирующие препараты - димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин в возрастных дозах внутрь 2 - 3 раза в день; проводится дегидратация с введением в первые дни препаратов парентерально: маннитол внутривенно - 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела; лазикс или фуросемид внутривенно или внутримышечно –1-3 мг/кг; 25% раствор магния сульфата - 5 - 10 мл внутримышечно. Могут назначаться препараты дегидратирующего действия внутрь: глицерол по 0,5 - 1,5 г/кг 3-4 раза в сутки 1-2 нед, диакарб - 0,05-0,15 г, гипотиазид - 0,0125-0,025 г в зависимости от возраста 1 раз в день.

Для повышения неспецифической резистентности организма назначаются большие дозы аскорбиновой кислоты - 900 - 1000 мг парентерально или внутрь. С целью нормализации обменных процессов в мозге рационально применение препарата ГАМК - пантогама 01-0,5 г; производного витамина В₆ - пиридитола - 0,04-0,1 г; пирацетама (ноотропила) - 0,2 - 0,4 мг.

В остальном осуществляется патогенетическая терапия борьба с судорогами: фенобарбитал, вальпроаты, ГОМК, седуксен, литические смеси; при двигательных расстройствах антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин; секуринин, дибазол, нейромидин; витамины группы В, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия. При гиперкинетическом синдроме хороший лечебный эффект дает применение метамизила по 0,1 - 1 мг в зависимости от возраста 3 раза в сутки в течение 3-4 нед. Дети, перенесшие энцефалит, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Исход и прогноз. Прогноз коревых поражений нервной системы в значительной степени зависит от периода кори, во время которого они возникли. Неврологические расстройства, развивающиеся преимущественно у детей младшего возраста в начальном периоде кори на высоте интоксикации и лихорадки, обычно проходят бесследно, что обусловлено особенностями их генеза - дисциркуляторными и ликвородинамическими нарушениями, хотя в отдельных случаях возможны и летальные исходы.

Относительно благоприятен прогноз поражений нервной системы, возникающих в поздние периоды кори или в фазе реконвалесценции, в генезе которых основную роль играют, по-видимому, аллергические механизмы.

Наихудший прогноз имеют коревые энцефалиты, возникающие в продромальном периоде кори. После этих форм нередко остаются грубые органические поражения нервной системы, что связано, по всей вероятности, с непосредственным поражением нервных клеток вирусом.

Существенными факторами, определяющими отдаленные последствия энцефалита, являются тяжесть заболевания и возраст ребенка.

Частота остаточных явлений при коревых поражениях нервной системы составляет 20 - 40 %, летальность - от 15 до 25 %. Смерть обычно наступает на первой неделе болезни.

Остаточные явления коревых энцефалитов чаще проявляются различными расстройствами эмоционально-психического статуса - нарушением поведения, ослаблением памяти, снижением интеллекта. Реже наблюдаются двигательные нарушения, эпилептиформные припадки. У части детей отмечается психоорганический синдром с интеллектуальным дефектом или психопатоподобными состояниями.

Профилактика. Профилактикой коревых поражений нервной системы является прежде всего профилактика самой кори. В настоящее время для этого используется живая аттенуированная коревая вакцина, обеспечивающая активный иммунитет. Не привитым детям до 4-летнего возраста, не болевшим корью, при контакте показано введение нормального человеческого (коревого) иммуноглобулина.

ВЕТРЯНОЧНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Ветряная оспа распространена по всему земному шару; частота поражений нервной системы при ней составляет примерно 0,1-0,2%.

Этиология и эпидемиология. Вирус имеет довольно крупные размеры - 150-200 нм_, может быть выделен из везикул, отделяемого носоглотки, крови, СМЖ. Он неустойчив, во внешней среде гибнет через несколько минут, в 5% растворе глицерина может сохраняться до месяца, не является патогенным для лабораторных животных. Инфекция передается воздушно-капельным путем, больной опасен в конце инкубационного периода и в период высыпания. Заболеванию подвержены лица любого возраста. Ветряной оспой обычно болеют дети, чаще в возрасте от 6 мес. до 9-10 лет. Заболевания ветряной оспой носят характер эндемических с максимумом в осенне-зимний период, возможны эпидемические вспышки.

Патоморфология и патогенез. При ветряночных энцефалитах патоморфлогическая картина представлена перивенозными воспалительно-инфильтративными изменениями, микро- и макроглиальной инфильтрацией, демиелинизацией, т. е. весьма сходна с картиной, наблюдающейся при коревом энцефалите. Ганглиозные клетки обычно страдают мало, поражения определяются в полушариях мозга, мозжечке, реже - в стволе и спинном мозге.

В основе заболевания лежит, как и при других постэкзантемных энцефалитах, инфекционно-аллергический процесс.

Клиника и диагностика. При ветряной оспе возможны поражения нервной системы различной локализации - энцефалиты и энцефалитические реакции, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты, однако наиболее высокий удельный вес имеют энцефалиты, составляющие до 90 % из общего их числа. Не отмечается зависимости между тяжестью течения ветряной оспы и появлением и течением неврологических нарушений - последние могут возникать как при очень тяжелой, так и при легкой форме болезни. Неврологические расстройства чаще всего появляются на 3-8-й день высыпания, но могут развиваться и одновременно с появлением сыпи или в более отдаленные сроки. В отдельных случаях симптомы энцефалита предшествуют появлению сыпи - эти формы характеризуются наиболее тяжелым течением. У детей младшего возраста поражения нервной системы иногда протекают по типу энцефалитической реакции - в этих случаях отмечаются общемозговые расстройства (рвоты, генерализованные судороги, нарушения сознания), которые обычно довольно быстро проходят.

Энцефалиты, как правило, возникают остро, на фоне высокой лихорадки, однако иногда общемозговая симптоматика развивается постепенно при нормальной или субфебрильной температуре. У части детей первыми проявлениями являются судороги, расстройства сознания, поражения головного мозга. При коревых энцефалитах судороги и нарушения сознания определяются в половине случаев, при ветряночных - лишь в 18-20 %. Очаговая симптоматика может быть разнообразной, однако наиболее типичны для ветряночных энцефалитов мозжечковые и вестибулярные нарушения, сравнительно редко наблюдающиеся у детей при энцефалитах другой этиологии. Отмечаются шаткая походка, дрожание головы, нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, затруднено выполнение координационных проб; симптомы бывают одно- или двусторонними. У некоторых детей развивается статическая атаксия - больные не могут ни сидеть, ни стоять. Мозжечковый синдром может быть единственным проявлением ветряночного энцефалита, но может и сочетаться с другими очаговыми симптомами - пирамидными знаками, гемипарезами, поражением некоторых черепных нервов. Возможны формы заболевания с преобладанием расстройств сознания, возбуждения, судорог, гиперкинезов; описаны ветряночные энцефалиты с афазией, агнозией.

Иногда в процесс вовлекается спинной мозг, при этом появляются патологические знаки, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов. Менингеальный синдром обычно отсутствует или выражен умеренно; в СМЖ у части больных определяются умеренный лимфоцитарный цитоз и небольшое увеличение количества белка; в отдельных случаях возможен очень высокий цитоз. Заболевание обычно имеет острое течение с выздоровлением (полным или с остаточными явлениями) через 3-6 нед.

Менингоэнцефалит и энцефаломиелит протекает обычно тяжело, часто в процесс вовлекаются черепные нервы, церебральные и спинальные ганглии; течение болезни может быть затяжным.

Диагностика ветряночных энцефалитов основывается на перенесении больным ветряной оспы или установлении контакта с ветряной оспой, особенностях клинической картины заболевания, исключении этиологической роли других возбудителей.

Для лабораторного уточнения диагноза исследуются носоглоточные смывы и СМЖ в первые 3 дня болезни, содержимое везикул; определяется уровень специфических антител в парных сыворотках.

Лечение. Терапия ветряночных энцефалитов не отличается от лечения постэкзантемных энцефалитов другой этиологии.

Назначаются препараты дегидратирующего действия, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры - УВЧ, диадинамические токи Бернара, ультразвук.

Прогноз и исходы. Энцефалиты, возникающие на высоте заболевания ветряной оспой или после светлого промежутка, в подавляющем большинстве случаев заканчиваются благоприятно; худший прогноз имеют так называемые «преветряночные» энцефалиты, после которых нередко сохраняются стойкие последствия. Возможно, эти случаи являются результатом непосредственного поражения вирусом центральной нервной системы, в отличие от инфекционно-аллергического генеза остальных форм. Остаточные явления - парезы, гиперкинезы, эпилепсия - составляют около 15 %, летальность - в среднем 10%.

Прогноз ганглионитов и менингорадикулоганглионитов в целом благоприятный; небольшие боли, легкая анизорефлексия могут, однако, сохраняться до полугода после острого периода. В редких случаях отмечается рецидивирующее течение. Менингиты и менингоэнцефалиты заканчиваются, как правило, благоприятно.

Профилактика. В профилактике ветряной оспы ведущее место принадлежит общим противоэпидемическим мероприятиям, в первую очередь раннему выявлению и изоляции больных. Ослабленным контактным детям целесообразно внутримышечное введение γ-глобулина.

КРАСНУШНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Краснуха может проявляться в двух формах: в виде врожденного и приобретенного заболевания. Поражения нервной системы при приобретенной краснухе наблюдаются сравнительно редко. Частота краснушных энцефалитов, по данным разных авторов, колеблется от 1:4000 до 1:13000. В последние десятилетия выявлена важная роль краснухи в возникновении врожденных пороков нервной системы, показано также, что она может вызывать подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ).

Этиология и эпидемиология. Возбудителем краснухи является вирус, который с 1970 г. относят к семейству Тоgaviridae. Вирус краснухи имеет размер около 70 нм, содержит РНК, в оболочке - липиды, чувствителен к действию химических агентов, длительно сохраняется при низких температурах. Источник инфекции - больной краснухой; путь передачи - воздушно-капельный. Заразный период начинается за 2 дня до высыпания, контагиозность наиболее высока в разгаре болезни и исчезает с угасанием сыпи. Восприимчивость к краснухе велика; заболевают главным образом дети 3 - 9 лет, но могут болеть и взрослые. Особенно опасно инфицирование беременных женщин - вирус краснухи обладает особым тропизмом к эмбриональной ткани; проникая в плаценту, он реплицируется и инфицирует плод.

Заболевание чаще наблюдается в зимне-весенний период, эпидемические подъемы отмечаются с интервалом в 3-5 лет. Краснуха встречается в виде небольших вспышек и значительных эпидемий.

Патоморфология и патогенез. При патоморфологических исследованиях в головном, а в случаях энцефаломиелита и в спинном мозге определяются очаги воспалительно-инфильтративного характера, перивенозная демиелинизация, а также реакция микро- и макроглии, т. е. имеют место изменения того же характера, что и при других постэкзантемных энцефалитах и энцефаломиелитах.

Длительное нахождение вируса краснухи в организме ведет в некоторых случаях к хронизации процесса, в других случаях персистирование вируса может вызывать спустя многие годы после острого заболевания развитие прогрессирующего панэнцефалита.

Клиника и диагностика. Неврологические нарушения при постнатальной краснухе возникают обычно на 3-4-е сутки высыпания, но могут развиваться и на 1 - 15-й день болезни или предшествовать появлению сыпи за 1 - 12 дней.

Возможно также развитие краснушного энцефалита без высыпания - диагноз в этих случаях подтверждается серологическими реакциями. Иногда появление неврологической симптоматики сопровождается вторичным высыпанием. Отсутствует связь между тяжестью краснухи и развитием неврологических расстройств.

Заболевание начинается обычно остро, с появления головной боли, рвоты, высокой лихорадки; реже температура бывает субфебрильной. Почти у всех больных отмечаются расстройства сознания, но степень их различна - от легкой спутанности до глубокой комы. У старших детей возможны галлюцинации, делирий. Наиболее же характерно для краснушных энцефалитов бурное начало болезни с внезапно возникающих и углубляющихся расстройств сознания, генерализованных тонико-клонических судорог, что связано с острым развитием отека-набухания мозга. Быстро присоединяется полиморфная очаговая симптоматика: двигательные нарушения в виде гиперкинезов различного характера - миоклоний, хореоатетоза, опистотонуса, реже - центральные парезы, поражения черепных нервов; мозжечковые, диэнцефальные, бульбарные нарушения, атаксия, гипертермия, центральные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Описаны миелиты; полирадикулоневриты; заболевания, по клинической картине сходные со столбняком. В отдельных случаях развиваются психические нарушения, вплоть до картины острого психоза.

Характерно очень частое вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек; менингеальный синдром может не только сопутствовать энцефалиту, но протекать в виде самостоятельного поражения нервной системы. Менингиты преобладают у старших детей, энцефалиты возможны во всех возрастных группах. В СМЖ определяется умеренный или значительный цитоз с преобладанием лимфоцитов, небольшое повышение белка, иногда - сахара. По основному клиническому синдрому выделяют следующие формы краснушных поражений нервной системы:

1) менингеальную;

2) менингомиелитическую;

3) энцефалитическую;

4) энцефаломиелитическую.

Д. С. Футер (1958) разделяет краснушные энцефалиты на:

1) паралитические;

2) гиперкинетические;

3) атактические.

Течение болезни обычно тяжелое или очень тяжелое. Судороги могут носить характер эпилептического статуса и продолжаться от 2 до 5-6 дней, возможны длительные - до недели - расстройства сознания. Чаще же краснушные энцефалиты протекают остро с критическим падением температуры и быстрым обратным развитием симптомов.

Диагностика к раснушных, как и других постэкзантемных энцефалитов, основывается на временном совпадении неврологической симптоматики с основной инфекцией, исключении других возможных возбудителей.

Лабораторная диагностика осуществляется путем вирусологического исследования носоглоточных смывов, крови и спинномозговой жидкости, а также серологического исследования парных сывороток в реакциях нейтрализации, торможения гемагглютинации, связывания комплемента.

Лечение. Лечение краснушных энцефалитов в целом такое же, как и при других экзантемных энцефалитах: проводится кортикостероидная, противовоспалительная терапия; ведущую роль должна играть борьба с отеком-набуханием мозга - дегидратация, дезинтоксикация. В остальном лечение проводится посиндромно.

Прогноз и исходы. Несмотря на большую тяжесть течения болезни в остром периоде, краснушные энцефалиты сравнительно редко оставляют после себя стойкие последствия; в подавляющем большинстве случаев больные, если не погибают, в дальнейшем выздоравливают полностью. Летальность высокая - до 20-25; смерть обычно наступает на первой неделе болезни, чаще - в первые 3 сут. Отдаленные последствия врожденной краснухи - затруднения в учебе, нарушения поведения, снижение слуха, нарушение координации.

Профилактика. Необходима изоляция больных, соблюдение постельного режима во время заболевания краснухой.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ

 

Поствакцинальные энцефалиты могут развиваться после противооспенной вакцинации, введения вакцины КДС и АКДС, при антирабических прививках. В основе вакцинальных энцефалитов лежит аллергическая реакция мозга, морфологически выраженная в воспалительном поражении мозговых сосудов с формированием множественных периваскулярных, прежде всего перивенозных инфильтратов, диапетезных кровоизлияний, развитие отека мозга. Процесс локализуется в белом веществе головного и спинного мозга, характеризуется образованием очагов демиелинизации. Морфологически вакцинальные энцефалиты являются аллергическими лейкоэнцефалитами.