Диагностика и лечение травм груди.

1) Рентгеновский снимок в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме видно спадение лёгкого и скопление в нём жидкости или воздуха.

2) Плевральная пункция.

· При пневмотораксе – пункция во 2 межреберье по срединно-ключичной линии. Обрабатывается операционное поле, вводится местный анестетик. Берут иглу для плевральной пункции диаметром 1,5 – 2,5 мм, с тупым концом (широкопросветная игла). Иглу ввести во 2 межреберье по верхнему краю ребра и откачать воздух. К игле можно подсоединить электроотсос. Через 6 – 12 ч. после пункции делают рентгеновский снимок, а на 2 – 3 день выполняют дренирование плевральной полости.

· При гемотораксе – пункцию выполняют в нижнем межреберье. Кровь скапливается по лопаточной и задней подмышечной линии в 8 – 9 межреберье; в боковых отделах – в 6 – 7 межреберье по средней и передней подмышечной линии. Также применяют широкопросветную иглу. После пункции выполняют дренирование.

Лекция 15

Травмы живота

Травмы живота – распространённая патология. Живот повреждается в результате сильных воздействий. Закрытые и открытые повреждения могут быть нанесены острыми и тупыми предметами.

Повреждения живота подразделяют на:

1) Повреждения паренхиматозных органов – открытые и закрытые. К паренхиматозным органам относятся печень, селезёнка, поджелудочная железа, почки; корень брыжейки, сальник; брюшная стенка. Эти травмы сопровождаются кровотечением в брюшную полость.

2) Закрытые и открытые травмы живота с повреждением полых органов и последующим быстрым развитием соответствующего перитонита (желчный, мочевой, каловый и др.). При повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки их содержимое (панкреатические ферменты, пепсин, соляная кислота) попадают в брюшную полость, и развивается химический (ферментативный) перитонит.

3) Повреждение и полых, и паренхиматозных органов. В этом случае у пациента развивается перитонит и кровотечение. Возникает синдром взаимного отягощения.

Haemoperitoneum

Клиническая картина.

Жалобы: умеренные, незначительные боли, локализующиеся по всему животу, но могут быть нелокализованными, перемещающимися, неясной локализации. Слабость, головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах.

Осмотр:

· Состояние – средней степени тяжести (кровопотеря = 1л), тяжёлое состояние (потеря 2 – 3 л крови).

· Положение: гиподинамия или адинамия (при объёмных кровопотерях). Наблюдается симптом «ваньки – встаньки», который развивается при разрыве или сильном повреждении селезёнки (сидячее, полусидячее положение).

· Цвет кожных покровов: лёгкая или выраженная бледность.

Дыхательная система: лёгкая и умеренная одышка; выраженная одышка – при объёмных кровопотерях. Ограничение подвижности диафрагмы вследствие наличия крови в брюшной полости.

Сердечнососудистая система: тоны сердца приглушаются, пульс учащается, АД снижено. Кровопотеря > 1л является шокогенным фактором.

Живот: В первые часы живот обычной формы, в акте дыхания участвует, но отстаёт.

При пальпации брюшная стенка мягкая, живот умеренно болезненный. Минимальная болезненность – посередине, бóльшая болезненность – в зоне боковых каналов.

При глубокой пальпации – более резкая болезненность. Симптомы перитонита отсутствуют или слабо выражены.

Перкуторно – притупление звука над местами скопления жидкости.

При аускультации – желудок и кишечник снижают свою двигательную активность, звуки перистальтики отсутствуют. Нарастает парез à вздутие живота.

 

Повреждения полых органов

Клиническая картина.

Жалобы: сильные или сильнейшие резкие, острые боли. В первые часы боли локализуются в зоне повреждённого органа, а затем распространяются на весь живот. Если повреждение ниже желудка и двенадцатиперстной кишки, пациент жалуется на тошноту и рвоту. Возможно рефлекторное опорожнение нижних отделов кишечника.

Осмотр:

· Состояние – удовлетворительное или средней степени тяжести (если в брюшную полость попало небольшое количество содержимого); тяжёлое и крайне тяжёлое (при попадании большого количества жидкости в брюшную полость).

В развитии перитонита выделяют 3 стадии:

1) Рефлекторная стадия. Происходит спазм сосудов, органов. Развивается болевой и травматический шок.

2) Токсическая стадия – через 12 ч. развиваются явления интоксикации.

3) Терминальная стадия – через 2 – 3 сут. интоксикационные и шоковые изменения приводят к угасанию функций жизненно важных органов.

Дыхательная система. Умеренная одышка. В токсическую стадию – патологические типы дыхания (предагональное состояние).

Пульс частый, АД снижено (при шоке) и нестабильно (при интоксикации).

Живот. В первые часы – плоский, напряжённый, в дыхании не участвует.

При пальпации – доскообразное напряжение живота (мышц брюшной стенки). Глубокая пальпация невозможна. Наблюдаются умеренные или резко выраженные перитонеальные симптомы:

· Симптом Щёткина – Блюмберга. Если рукой плавно надавить на брюшную стенку и быстро одернуть руку, возникает содрогание брюшины, расширение зрачков.

· Симптом скольжения (Воскресенского). При скольжении 2 – 3 пальцами по брюшной стенке сверху вниз происходит резкое усиление боли.

· Симптом Раздольского – перкуссия по брюшной стенке. В зоне воспаления боль усиливается, перкуторный звук притуплен.

Аускультация. Рефлекторное прекращение звуков, перистальтика не выслушивается. Если не лечить, то на 2 – 3 сут. развивается симптом «мёртвой тишины». Жидкость перенакапливается в желудке и кишечнике. В нижних отделах живота выслушиваются тоны сердца и дыхательные шумы.

 

Диагностика.

1) Анализ крови:

- Haemoperitoneum: снижено количество эритроцитов; снижены показатели гематокрита, гемоглобина, цветового показателя; лейкоцитоз;

- Перитонит: повышенное количество эритроцитов; гемоглобин повышен; вязкость крови увеличена (кровь сгущается); лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2) Анализ мочи. У 30 – 35% пациентов клиника стёртая.

3) УЗИ: абдоминальное (видна свободная жидкость в брюшной полости и контуры пострадавшего органа).

4) Обзорный снимок живота – определяется полоска газов между печенью и диафрагмой.

5) Лапароцентез. Под местной анестезией вводят катетер («метод шарящего катетера»). По трубке кровь вытекает наружу.

6) Лапароскопия. Выполняют в реанимации, предоперационной палате. Видны повреждения и скопления жидкости. С помощью эндовидеохирургического прибора выполняют операцию. При двухфазном разрыве органа его капсула цела, кровь не изливается в брюшную полость.

 

Лечение – оперативное.

Экстренная операция – после установки диагноза. Перед операцией пациента выводят из интоксикации, а затем направляют на малоинвазивную операцию. При геморрагическом шоке пациента сразу направляют на операцию. Операцию можно разделить на несколько этапов (damage – control – лечение):

Обеспечить доступ в живот, остановить кровотечение. Для остановки кровотечения сдавливаем повреждённые сосуды зажимом или турникетом. Выводим пациента из шока и продолжаем операцию.

В ходе операции:

1) Доступ в зону повреждения;

2) Обнаружение повреждения;

3) Ликвидация повреждения;

4) Наложение двухрядных швов.

· Повреждение толстого кишечника. Если с момента повреждения прошло меньше 6 ч., то зону повреждения можно ушить, тщательно обработать антисептиками, наложить трёхрядный шов. Если прошло больше 6 ч. и развился перитонит, то ушивать нельзя. Нужно отмыть живот, а повреждённую кишку выводят наружу (колоностома).

· Повреждение печени. Печень зашивается. При полном размозжении – резекция доли печени.

· Почку – ушить либо удалить.

· Селезёнку – при одиночном разрыве зашивают; при тяжёлых повреждениях удаляют.

Лекция 16

Ожоги

Ожоги – распространённая патология. Ожогом называют некроз тканей разной глубины в результате воздействия высоких энергий (температура, кислоты, щёлочи, лучевая энергия – УФО, радиоактивное излучение).

Классификация ожогов

I. По виду воздействующей энергии:

1) Термические ожоги – раскалённым предметом, пламенем (1000 – 2000ºС), кипятком, паром. Раскалённые предметы и пламя вызывают некроз коагуляционного типа (сухой некроз); при таких ожогах на поверхности кожи образуется коагуляционная корка. Кипяток и пар вызывают некроз колликвационного типа (влажный некроз), который распространяется вглубь кожи.

2) Химические ожоги – возникают при попадании на кожу кислот и щелочей. Кислоты вызывают коагуляционный некроз, а щёлочи – колликвационный.

II. По глубине некроза (по степеням):

I ст.             II ст.                III а ст.             III б ст.           IV ст.

Эпидермис            

Собственно дерма

 

Сосочковый слой

 

Базальная мембрана

 

Ожог I степени – некроз эпидермиса. Характерны сильные жгучие боли, отёк, покраснение.

Ожог II степени – омертвение эпидермиса и собственно дермы (2 – 3 мм), некроз не доходит до сосочкового слоя. Сосуды расширяются, жидкость из них выходит, дерма отслаивается, образуя волдыри с серозным содержимым (жёлтого цвета). Характерные признаки ожога II степени – покраснение, боли, пузыри на коже.

Ожог III а степени – ямочки сосочкового слоя остаются неповреждёнными. В эпидермисе – небольшие участки мёртвой кожи (0,5 – 1,5 см) тёмно-серого или тёмно-коричневого цвета. Это ожог всей толщи кожи. Рана покрыта струпом, по краям – пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена. После ожога III а степени кожа может регенерировать.

Ожог III б степени – поражен весь сосочковый слой и базальная мембрана (ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку). Характерны крупные участки мёртвой кожи (14 – 20 см), рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа.

Ожог IV степени – любые более глубокие поражения: повреждаются мышцы, связки, сухожилия, кости. При ожоге IV степени происходит полное сгорание кожи, отсутствие тканей. На дне раны обнаруживаются глубже лежащие ткани. Дно раны к боли нечувствительно.

 

III. По локализации:

1 - ожоги дыхательных путей;

2 - ожоги слизистых;

3 - ожоги кожных покровов;

4 - сочетанные ожоги.

Диагностика.

В диагнозе указывается степень ожога: IIIb/IIIa, где IIIb – эпицентр ожога, IIIа – по краям.

Диагностика ожогов сводится к измерению площади ожога. Площадь можно измерить 3 способами:

· По «правилу ладони» - ладонь составляет примерно 1% тела человека.

· «Правило девяток» - по анатомическим областям:

- голова и шея – 9%;

- грудь – 9%;

- живот – 9%;

- спина (+ поясница и ягодичная область) – 18%;

- верхняя конечность – 9%;

- бедро – 9%;

- голень – 9%;

- промежность – 1%.

· Метод установки над поверхностью тела прозрачного материала (плотной тонкой пластмассы) и обрисовки поверхности тела пострадавшего. Затем на этот материал накладывается миллиметровая бумага и подсчитывается площадь ожога в см². Метод арифметически точный, но долгий.

Ожог 4-5% поверхности тела – небольшой, протекает локально, ярко выраженных проявлений со стороны организма нет.

При ожоге > 15% поражается весь организм, возникает ожоговая болезнь, которая является тяжёлым вариантом течения  травматической болезни.

Лечение.

Догоспитальный этап.

· Прекратить действие термического фактора, если он ещё воздействует на организм человека.

· Осмотр, измерение пульса и АД.

· При шоке – противошоковые мероприятия. Обеспечить доступ в вену, ввести промедол, фентанил (2 см³), подключить систему для инфузии и введения противошоковых кровезаменителей (реополиглюкин, физиологический раствор). При необходимости – масочный закисно – кислородный наркоз в сочетании с анальгетиками и инфузиями.

· Большие дозы преднизолона – 150 мг (5 ампул).

· При уменьшении тахикардии и повышении АД (стабилизации состояния больного) приступают к обработке ожоговой раны: кожу вокруг ожога обработать спиртом и хлоргексидином; ожоговую поверхность – уснинатом натрия (100 мл) (маслянистая жидкость с бактерицидным и анестетическим действием).

· При небольших ожогах – анальгин (без наркоза).

Госпитальный этап.

· Осмотр, измерение площади ожога, взятие анализов – выполняют в считанные минуты. При тяжёлом шоке пациента направляют сразу в реанимационное отделение для выведения из шока. На это уходит 1,5 – 2,0 ч. (лёгкий шок), 10 ч. – при тяжёлом шоке.

· После выведения из шока больного отправляют в операционную. Если у пациента шока нет, его сразу берут на операцию.

· Больному подаётся общий наркоз (обезболивание) или поверхностный (закисно-кислородный) наркоз.

· Обрабатывается операционное поле (спирт и хлоргексидин – вокруг ожоговой раны).

· ПХО ожоговой раны – небольшие участки некроза удаляют пинцетом и скальпелем (некрэктомия). Крупные участки некроза подвергают некротомии (делают разрезы – насечки через всю толщу пораженной кожи).

· Ежедневно выполняют повторные некротомии и некрэктомии с обработкой кожи и наложением повязок.

· Повязки смачивают некролитиком (разрыхляет мёртвые ткани) – салициловая кислота, протеолитические ферменты (пепсин). Применяют водорастворимые мази с полиэтиленгликолем, метионином, хлорамфениколом – «Ируксол», «Левосин», «Левомиколь».

· Процедуры выполнять до образования чистых грануляционных поверхностей.

· На грануляционную ткань выполняется пересадка кожи - ауто(гомо)дерматопластика.

Ожог II степени. Если пузыри на протяжении 5 дней содержат прозрачную жидкость, их вскрывать не нужно. Если содержимое пузыря помутнело или потемнело, это говорит о присоединении инфекции. В этом случае необходимо все пузыри срезать (иссечь) циркулярно, по основанию. Ожог II степени в пластике не нуждается.

Ожог III а  степени. Поверхностные участки некротизированной кожи можно удалять в течение 2-3 дней. Пластика не нужна.

Лечат открытым способом, без повязок. Кожу пропитывают бриллиантовым зелёным. При этом наблюдается самостоятельная эпителизация.

 

Ожоговая болезнь

Если при обширных ожогах развивается шок, то это 1 стадия ожоговой болезни.

I стадия – ожоговый шок. Стадия короткая, длится от нескольких часов до 1,5 – 2 суток. Клинически: наличие обширного ожога, признаки шока (см. лекцию «Шок»). Растянута эриктильная фаза, шок длителен. Происходит потеря плазмы крови и массы тела. Вырабатываются про- и противовоспалительные медиаторы (цитокины). Лечение – см. лекцию «Шок».

II стадия – токсемия (2 сут. – 5-7 сут.). стадия ожоговой токсемии. Из мёртвой ткани начинается всасывание продуктов некроза в кровоток. Токсинами поражаются все жизненно важные органы, возникают полиорганные нарушения. Лечение – см. лекцию «Детоксикация в хирургии». Детоксикация: инфузии, сорбция, применение протекторов; учитывать дополнительную плазмопотерю: при средней плазмопотере вливают 5 -6 л детоксикационных кровезаменителей, при тяжёлой – до 10 и более л жидкости в сутки.

III стадия – стадия ожоговой септикотоксемии (7 сут. – 12-14 сут.). Происходит присоединение инфекции, септического компонента. Ожог является «входными воротами» инфекции. На этой стадии в распаде тканей участвует инфекция – образуются локальные гнойные очаги. Лечение – см. лекцию «Сепсис» (перевязки, операции, инфузии). Возникает лихорадка гектического типа (до 39 – 40ºС), что приводит к усугублению состояния больного (бред, психозы, апатия, галлюцинации). Увеличивается тахикардия.

IV стадия – стадия ожогового истощения и постепенной реконвалесценции (от 14 сут.). У пациента наблюдается выраженная астения, обезвоживание организма. Лечение: производят дерматопластику, больному назначают парентеральное питание, а также обычное питание с белками, ферментными препаратами (мезим, креон). Витаминотерапия, применение анаболических стероидов.

 

При обширном ожоге (> 50% поверхности тела) до конца фазы истощения доходят не все пациенты (только 60 – 70%). Часть пациентов погибает от шока, часть – от интоксикации. При сепсисе гибнет каждый второй.

 

Химические ожоги

Возникают в результате воздействия кислот и щелочей на кожу или слизистые, при действии боевых отравляющих веществ. При действии кислот развивается коагуляционный некроз, щелочей - колликвационный некроз.

Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гидрокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимонная кислота.

Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода.

Электротравма

Развивается при воздействии электрического тока. При этом на месте входа и выхода тока образуются небольшие по диаметру термические ожоги, так называемые "знаки тока". Электрический ток может проходить по организму в любом направлении, и наиболее опасно его прохождение через центры сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, что может привести к остановке сердечной деятельности и смерти.

В легких случаях пострадавшие отделываются испугом, могут наблюдаться кратковременные потери сознания.

При поражениях средней степени - развивается шок, может произойти остановка дыхания, фибрилляция сердца.

При тяжелых поражениях может произойти мгновенная смерть.

Лечение:

Первая помощь: пострадавшего освобождают от действия тока, при остановке дыхания и фибрилляции сердца - ИВЛ путем дыхания рот в рот, наружный массаж сердца. По возможности - дефибрилляция сердца, сердечные препараты, оксигенотерапия.

 

Лекция 17

Отморожения

Холодовая травма – повреждение низкими температурами:

· Поражение всего организма – общее ознобление;

· Локальные повреждения – отморожение.

При отморожениях некроз тканей возникает позже действия холодового фактора.

 

Отморожение – это местное поражение холодом кожи и глубже лежащих тканей.

Классификация отморожений

I. По глубине:

I степень – расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления. Поверхностное.

II степень – повреждение эпителия до росткового слоя. Поверхностное.

III степень – некроз всей толщи кожи и частично – ПЖК. Глубокое.

IV степень -  некроз кожи и глубже лежащих тканей. Вплоть до гангрены. Глубокое отморожение.

 

II. По периодам течения:

· Дореактивный (скрытый) период отморожения– гипотермия. Длится от 1 ч. до 1 сут.

· Реактивный период:

     - ранний – через 12 ч. после отогрева.

     - поздний – некроз, инфекции, интоксикации. Некроз тканей при  отморожениях является вторичным.

 

В ответ на действие холодового фактора возникает нервно-рефлекторная, гуморальная, иммунная, эндокринная реакция организма. В результате сосуды спазмируются (первичный спазм) в ответ на холодовое воздействие. Затем возникает расширение сосудов микроциркуляторного русла и появляется временная гиперемия. Если фактор продолжает действовать, начинает развиваться вторичный сосудистый спазм.

Чем длиннее сосуд, тем сильнее спазмируется его дистальная часть. В пальцах ладоней, стоп кровообращение нарушается в большей степени. Просвет сосудов сильно сужается, кровь охлаждается, в сосудах появляются кристаллы льда. В результате происходит остановка кровообращения и кровь замерзает.

Замерзают клетки кожи, органов. Организм впадает в состояние анабиоза (ткани пока живы). Гибель клеток и тканей возникает при согревании, когда клетки начинают активно функционировать, а сосуды ещё не отогрелись и не могут доставлять кровь и питательные вещества к клеткам и тканям.

 

Дореактивный период – появляются парестезии в области охлаждения, онемение, боль (не всегда). Кожа бледная, цианотичная, понижена чувствительность.

Реактивный период – происходит согревание организма, восстановление кровообращения. Возникает чувство покалывания, жжения, зуд, боль. Кожа краснеет. Наблюдается отёк тканей.

 

I степень отморожения характеризуется жгучей нестерпимой болью в период отогревания. Бледность сменяется гиперемией.кожа тёплая, отёк малый. Чувствительность и движения сохранены.

II степень – зуд кожи, жжение, напряжённость тканей, образование пузырей с прозрачным содержимым. Отёк выходит за зону поражения.

III степень – значительная и продолжительная боль. Возникает при длительном воздействии низких температур. Кожа багрово-синюшнего цвета, холодная. Пузыри возникают редко. Выражен отёк тканей. Все виды чувствительности утрачены.

IV степень – бледность и цианотичность кожи, чувствительность утрачена. Конечность холодная. Возможно образование пузырей с геморрагическим содержимым. Сильно выражен отёк. Формируется демаркационная линия.

 

Лечение. Принципы терапии при отморожениях сводятся к следующему:

- восстановление кровообращения;

- терапия местных поражений;

- профилактика и лечение инфекционных осложнений;

- консервативные и оперативные методы лечения.

· Ботфорты с циркулирующей жидкостью (фреон). Конечности продолжают охлаждаться.

· Действуют на магистральные сосуды: введение тёплых инфузионных средств (вазодилататоры, гепарин, антибиотики, реополиглюкин). Восстанавливается проходимость крупных, средних, а затем и мелких сосудов. Через эндотелий отогреваются окружающие ткани.

· Некротомия – до 3 сут.

Некрэктомия –

- ранняя – в первые сутки;

- отсроченная – спустя 15 – 30 дн. после травмы.

· Ампутация конечности – проксимальнее демаркационной линии.

· Дерматопластика

 

Лекция 18

Раны. Раневой процесс.

Рана – это зияющий дефект покровных и глубжележащих тканей.

Классификация ран

1) Простая рана – повреждены покровные и мягкие ткани (сосуды, мышцы, кожа, фасции).

2) Сложная (осложнённая) – помимо покровных и мягких тканей повреждены крупный сосуд, нерв, какой-либо орган.

3) Множественные раны – располагаются на одном или соседнем сегменте тела.

4) Сочетанные раны – повреждения локализованы в разных сегментах тела, имеют разные этиологические факторы (механическое повреждение и ожог).

5) Комбинированные раны – повреждение кожи и мягких тканей с наличием другого немеханического повреждения (электроудар, лучевое поражение, ожог, отморожение).

 

По степени инфицирования:

1) Стерильные – раны без микробного обсеменения. Выполняются в операционных в целях удаления патологического очага или процесса.

2) Условно-инфицированные раны – например, при ранении ножом.

3) Инфицированные раны – нанесены грязным предметом, в особенности с повреждением целостности внутренних органов (тонкий и толстый кишечник). Являются случайными.

4) Гнойные раны – раны, в которых уже началось воспаление, содержащие гной.

 

По отношению к полостям тела:

1) Проникающие – в полость груди, живота, черепа, сустава.

2) Непроникающие (поверхностные)– повреждение ограничивается стенкой полости.

 

В зависимости от вида травмирующего агента: резаные, рубленые, колотые, ушибленные, размозжённые, рваные, рвано-ушибленные, укушенные, огнестрельные, отравленные.

 

Резаная рана – имеет ровные края, ограничена мягкими тканями. Имеет небольшую зону некроза, ушиба и сотрясения. Резаные раны наносят ножом, бритвой, осколками стекла, металла и т. д.

Колотая рана – характеризуется малыми размерами входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Ранение может быть проникающим, с повреждением сосудов, нервных стволов. Небольшая зона некроза, выраженная зона ушиба и сотрясения. Наносится шилом, штыком, ножом, другими колющими предметами.

Рубленая рана – имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краёв раны, кровоизлияниями. Зона некроза умеренно выражена, зона ушиба значительна. Наносится тяжёлым острым предметом.

Ушибленная рана – имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны – кровоизлияния и гематомы. Зона некроза и ушиба значительные.

Рваная рана – имеет неправильную форму, её края зазубрены. Массивные кровоизлияния в коже, ПЖК, мышцах. Дефект тканей значительный. Огромная зона некроза, ушиба.  

Укушенная рана – при укусе животными или человеком. Имеет неправильную форму, зоны некроза и ушиба значительны. Отличается тяжёлой инфицированностью вследствие попадания в неё флоры полости рта человека или животного.

Огнестрельная рана – отличаются обширным повреждением тканей и костей. Наносится снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки, мины, бомбы, гранаты). Огнестрельная рана имеет 3 зоны: 1)     Раневой канал – содержит осколки снарядов, обрывки тканей, инородные тела, сгустки крови. 2) Зона травматического некроза (контузии) – некротизированные ткани, прилежащие к раневому каналу. 3) Зона молекулярного сотрясения (коммоции) тканей – кровоизлияния, расстройства микроциркуляторного русла.

 

Раневой процесс – реакция организма на травму. Он включает 3 фазы:

1) Фаза воспаления (альтерация, экссудация, некролиз);

2) Фаза пролиферации (образование и созревание грануляционной ткани);

3) Фаза заживления (образование рубца, эпителизация раны).

Существует несколько видов заживления:

· Заживление первичным натяжением;

· Заживление через образование инфильтрата (per infiltrati);

· Заживление вторичным натяжением;

· Незаживление раны (хронические длительно не заживающие раны).

Первичное заживление

Заживают первичным натяжением резаные, колотые раны.

Условия, при которых рана заживает первичным натяжением:

· При данных ранах количество мёртвой ткани минимально,

· Инфекция в ране отсутствует или содержится в незначительном количестве,

· Края и стенки раны сведены (соприкасаются). Рана представляет собой узкий щелевидный дефект,

· В ране отсутствуют инородные тела.

 

 

Из стенок раны происходит выделение клейких веществ (из лимфатических сосудов и капилляров), белков. Рана слипается, происходит первичная адгезия краёв и стенок раны. Стадия длится десятки минут.

Затем происходит процесс закрепления. Из одного края раны врастают сосуды в другой край, в разных направлениях и плоскостях (рост навстречу друг другу). Стадия длится несколько часов.

Капилляры облеплены фибробластами, поэтому просвет раны заполнен капиллярами с фибробластами. Фибробласты синтезируют коллагеновые и эластиновые волокна. Затем из фибробластов образуются фиброциты. То., стенки и края раны прошиты волокнами. Стадия длится несколько дней. Происходит формирование и созревание рубцовой ткани.

На 4-5 сут (лицо, шея), 6-10 сут (остальные части тела) наступает эпителизация раны.

Если одно или несколько условий не выполняется (см. выше), рана заживает вторичным натяжением.

Вторичное заживление

Заживают вторичным натяжением рваные, рвано-ушибленные, размозжённые раны. В них хорошо различаются зоны некроза, ушиба и сотрясения.

1 стадия – стадия очищения (гидратации). Может длиться дни или недели в зависимости от размеров и глубины раны. Плотные ткани превращаются в жидкие благодаря ферментативному процессу (ферментативный лизис тканей).

Источники ферментов в ране: 1) Ферменты – аутопсины, содержащиеся в лизосомах (процесс лизиса изнутри); 2) Ферменты макрофагов, моноцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов, мигрировавших из сосудов по межклеточным щелям в зону некроза. 3) Микроорганизмы, присутствующие в ране.

 

      1 – зона некроза; 2 – зона ушиба; 3 – зона сотрясения.

 

Разжижение и разрыхление тканей приводит к тому, что мёртвые ткани отпадают кусочками (до зоны ушиба).

Процесс срастания краёв ран одинаков: к зоне ушиба прорастает капилляр. Происходит петлеобразный рост капилляров с фибробластами. В результате образуется грануляционная ткань. На следующий день – новый слой капилляров. Так рана постепенно освобождается от мёртвого.

 

С ростом грануляций рана постепенно уменьшается в размерах. Как только рана полностью заполнится грануляционной тканью, начинает наползать эпителий.

 

 

 

Если рост эпителия по какой-то причине замедлен, грануляции выходят из-за краёв раны и образуется келоид.

 

 

Жалобы: наличие ран, боль.

Состояние: от лёгкого до тяжёлого.

Диагностика:

· При инфицированных ранах выполняется посев раневого содержимого.

· Рентгенконтрастные исследования раны (вульнерография).

· УЗИ мягких тканей – можно обнаружить гематомы, затёки.

· Зондирование.

Лечение:

· ПХО – выполняется в первые сутки.

· Иссекаются нежизнеспособные ткани.

· Рана ушивается.

 

· Ушивание с дренированием раны производится при гангренозном аппендиците.

· ВХО – выполняются многократные некроэктомии рыхлой некротизированной ткани. Некротомии подвергают твёрдые некротические ткани.

· Наложение осмотически активных повязок – 25% р-р сульфата магния, 10% р-р хлорида натрия, левомиколь. В повязку добавляют ферменты, антисептики, антибиотики широкого спектра действия, местный анестетик (новокаин).

· Повязки накладывают 1 раз в 2-3 дня: мазевые, маслянистые, на водорастворимой основе (полиэтиленгликоль).

· Добавляют химические стимуляторы – метилурацил.

· Ускорение заживления происходит при наложении вторичных швов.

· Патологические грануляции срезают, ускоряют эпителизацию путём аутодерматопластики.

 

Лекция 19

Местная гнойная инфекция

Местный хирургический инфекционный процесс, гнойник.

Морфогенез.

Существует три варианта возникновения гнойников:

· Через входные ворота – макро- и микротравмы. Так возникают околоногтевой панариций, постинъекционные абсцессы и флегмоны.

· Гематогенно и лимфогенно. Например, распространение инфекции при ангине приводит к лимфадениту, тромбофлебиту, абсцессам внутренних органов. Возможно образование гематогенного гнойника в селезёнке в связи с гематогенным заносом инфекции при аппендиците. Инфекция может попасть в любой орган при бактериемии и сепсисе. Сепсис – общая хирургическая инфекция, при которой гнойник может возникнуть везде, в любом органе. Например, острый гематогенный остеомиелит при распространении инфекции из несанированных зубов. Сначала появляется участок мёртвой ткани, а затем – гнойник.

· Аденогенный путь. Большинство известных гнойных заболеваний возникает через формирование гнойника в железистой ткани.

1. Вследствие нарушения проходимости протоков – закупорка конечной части выводного протока угольной пылью, цементом.

2. Закупорка протока по пути прохождения – слущенным эпителием, отёками и набуханием тканей.

3. Закупорка концевых отделов желез. Вследствие этого железы работают неравномерно, формируется зона нарушения кровообращения, увеличивается внутритканевое давление и возникает зона некроза, которая подвергается гнойному распаду.

Фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, мастит, парапроктит, абсцессы лёгких и печени.

 

 

 

Далее возникает зона первичного некроза, вокруг которой наблюдается реакция окружающих тканей. Выделяются провоспалительные ферменты и цитокины, и вокруг зоны некроза появляется зона отёка. Ткани набухают, сосуды сдавливаются, кровоток замедляется. Наблюдается ишемия, тканевой ацидоз, тромбозы сосудов. Образуется сливная зона некроза – стадия инфильтрации (1-4 сут.). На 5-6 сут. зона некроза распадается, разжижается, образуется абсцесс/флегмона – стадия абсцедирования (нагноения).

 

 

Клиническая картина

Жалобы: постоянные острые боли пульсирующего характе