III. Дефектно-органические состояния:

1. Синдром лобной доли.

2. Корсаковский синдром.

3. Слабоумие вследствие травмы головного мозга.

4. Эпилептиформный (судорожный) синдром.

Классификация черепно-мозговых травм.

Все черепно-мозговые повреждения де­лятся на две основные группы:

1. Закрытые повреждения черепа и головного мозга, в которые включаются все виды травмы при сохранности целости кожи, либо при ранении мягких тканей черепа, но без повреждения его костей, т. е. отсутствуют условия для пер.вичного инфицирова­ния оболочек и головного мозга.

2. Открытые ЧМТ, при которых имеются нарушения целостности костных покровов и их следует рассматривать как первично бактериально загрязненные.

Три механизма повреждения мозга:

1. травма-ускорение – разрушение мозга наступает в результате очень быстрого повышения внутричерепного давления (внутричерепные гематомы, вдавленный перелом свода черепа, отек мозга, огнестрельное ранение).

2. локальная травма – возникающая при ударе по голове маленьким по площади предметом. Кости черепа имеют большую эластичность, при ударе быстро прогибаются и выпрямляются (в этот момент кость может лопнуть – перелом). У маленьких детей кость не лопается, а остается вдавленной.

3. комперессионная травма (сдавление) – травма, возникающая при ударе о большой по площади предмет (автокатастрофа, падение с высоты). Ударная сила воздействует на свободно подвижную голову.

Важную роль в патогенезе сотрясения мозга играет повышение внутричерепного давления, вызванное временным вдавлением свода черепа в момент удара и уменьшением объема полости черепа. Внутричерепное давление может превышать величину систолического давления крови, что сопровождается кратковременной ишемией мозговой ткани.

 

В течении травматической болезни выделяют четыре периода.

1. На­чальный период наступает непосредственно после травмы, характери­зуется оглушением, сопорозным или бессознательным состоянием.

2. Ост­рый период длительностью 2—3 нед. следует после восстановления со­знания и продолжается до первых признаков улучшения.

3. Поздний период (длительностью до 1 года и более) — восстановление соматиче­ских, неврологических и психических функций.

4. Период отдаленных по­следствий (резидуальных явлений) характеризуется функциональными или органическими нарушениями, снижением переносимости физических и нервно-психических нагрузок, вестибулярных раздражений. Влияние дополнительных вредностей на этом этапе, наличие органического де­фекта и неустойчивость регуляторных механизмов создают условия для развития психических расстройств.

УЧЕБНЫЙ ВОПРОС № 2

§2. Психопатологическая характеристика начального и острого периодов травматической болезни.

 

Основным расстройством в начальный период закрытой черепно-мозговой травмы является выключение сознания различной глубины и длительности — от легкой оглушенности (обнубиляции) до полной утраты сознания в рамках коматозных состояний. Травматическая кома характеризуется полным выключением сознания, угасанием рефлекторных реакций, обездвиженностью. Зрачки расширены или узкие, сни­жаются артериальное давление и мышечный тонус, нарушается дыхание и сердечная деятельность. Выход из коматозного состояния постепенный. Вначале нормализуются дыхательные функции, появляются самостоятельные двигательные реакции, больные меняют положение в посте­ли, начинают открывать глаза. Временами может наблюдаться двигательное возбуждение с некоординированными движениями. Постепенно больные начинают реагировать на обращенные к ним вопросы поворотом головы, глаз, восстанавливается их речь.

Выраженность и динамика синдрома оглушенности позволяют оценить степень тяжести травмы

 

Непсихотические синдромы острого периода травматической болезни.

 

 В острый период травматической болезни наиболее часто обнаруживают астенический синдром. Психическое состояние больных характеризуется истощаемостью, снижением психической продуктивности, чувством усталости, слуховой и зрительной гиперестезией. В некоторых случаях астеническая симптоматика сочетается с капризностью, слезливостью, обилием соматических жалоб. Больные жалуются на усиление головной боли, головокружения. У них отмечаются гипергидроз, тахикардия, гиперемия лица. Некоторые из обследованных нами больных, ответив па 2—3 вопроса, засыпали.

 В острый период черепно-мозговой травмы нередко появляются эмоциональные нарушения: благодушно-беспечный фон настроения, склонность к плоским шуткам, недооценка тяжести своего состояния, быстрая речь при отсутствии живой мимики и продуктивной деятельности. Психическое состояние больных сопровождается пассивностью, моторной вялостью, ослаблением побуждений, снижением интереса к своему состоянию и проводимому лечению. Состояние больных внешне напоминает оглушенность.

Часто наблюдается ретроградная амнезия, которая может быть полной или частичной; со временем она подвергается редукции. В ряде случаев отмечается фиксационная амнезия. Трудности запоминания текущих событий отчасти обусловлены астеническим состоянием, и по мере того как явления астении сглаживаются, происходит улучшение запоминания. Степень выраженности и характер мнестических расстройств— важный признак тяжести и характера травмы.

 

Ушибы мозга

 

Основным признаком ушиба мозга является головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба, надбровных дуг и затылка, иррадиирующая в глазные яблоки, усиливающаяся при дви­жении головой, натуживании, перкуссии свода черепа, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, вегетативными нарушениями, гипертермией. При поражении верхне-лобных отделов коры большого мозга наблюдается апатический синдром с нарушением внимания и памяти; при расстройстве базально-лобных — эйфория, дурашливость, мория; нижне-теменных и теменно-затылочных — амнезия, амнестиче-ская афазия, алексия, аграфия, акалькулия, нарушения восприятия, схемы тела, величины и формы предметов, перспективы; височных — сенсорная афазия, нарушения обоняния и вкуса, эпилептиформные припадки; области центральных извилин — параличи, парезы, и генерализованные припадки, расстройства чувствительности, сумеречное состояние сознания; затылочных областей — слепота, нару­шение узнавания предметов, их формы, величины, расположения, цвета, зрительные галлюцинации; верхних поверхностей обоих полушарий — сумеречное состояние, тяжелое слабоумие; при поражении мозжечка — нарушения равновесия, координации движений, нистагм, скандированная речь. При преимущественном поражении левого полушария у больных преобладают речевые расстройства.

 

 Осложнением ушибов мозга являются внутричерепные кровотечения. Наиболее часто бывают субарахноидальные кровотечения, которые наступают вследствие разрыва мелких сосудов, преимущественно вен, мягкой оболочки мозга. Продолжительность «светлого» промежутка между травмой и появлением симптомов субарахноидалыюго кровоизлияния зависит от степени повреждения стенок сосуда и длительности пребывания больного на постельном режиме.

 

 Эпидуральные гематомы часто сочетаются с переломами теменной и височной костей. Вначале при остром эпидуральном кровотечении развивается сопор или оглушенность, сочетающаяся с коллапсом. Через несколько часов наступает улучшение — сознание проясняется, обще­мозговые симптомы стихают, но остается вялость, сонливость. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, реакция его на свет отсутствует. Больной лежит на стороне, противоположной гематоме, жалуется на локальную головную боль. Через несколько часов, иногда дней состояние резко ухудшается: вялость и сонливость переходят в оглушенность и сопор, ухудшаются дыхание, глотание, появляются монопарезы и параличи на стороне, противоположной гематоме, повышается температура тела. Явления компрессионного синдрома наступают вследствие накопления излившейся крови из поврежденной средней оболочечной артерии или ее ветвей.

 

 При субдуральных кровотечениях появляются широкие пластинчатые гематомы, покрывающие переднюю или заднюю поверхность полушария, иногда широко растекающиеся по всей поверхности полушарий. Пластинчатые гематомы отличаются от эпидуральных гематом более медленным течением процесса и длительным «светлым промежутком», (разностью психопатологических нарушений, когда периоды психомоторного возбуждения сменяются заторможенностью, вялостью. Внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния возникают после травмы внезапно, развиваются по типу инсульта мозга.

 

 Резкое ухудшение состояния больного между 1-м и 9-м днями после травмы может свидетельствовать о жировых эмболиях. Признаками жировой эмболии являются желтоватые очажки на глазном дне, кожные петехии в подключичной области, в области затылка, реже — живота, нахождение жира в цереброспинальной жидкости, уменьшение содержания гемоглобина. Жировая эмболия чаше встречается при переломах нижней части бедра, большеберцовой кости.

 

 

§3. Травматические психозы острого периода. Психические нарушения позднего и отдаленного периодов.

Травматические психозы острого периода чаще развиваются после тяжелых черепно-мозговых травм при наличии дополнительных экзогенных вредностей. Существует определенная зависимость между длительностью нарушения сознания после травмы и картиной психоза: кома или сопор продолжительностью более 3 сут чаще сменяются корсаковским синдромом, кома длительностью до 1 сут — сумеречным состоянием сознания.

 

 Среди психотических синдромов чаще всего наблюдается делириозный, который обычно возникает на фоне оглушенности в период выхода больного из комы или сопора. Беспорядочные, хаотические движения у больного сменяются более целенаправленными, напоминающими хва­тательные, ловящие и перебирающие, отмечаются симптом пробуждения (при громких, повторных окликах удается привлечь внимание больного, получить от него несколько односложных ответов), зрительные галлюцинации и иллюзии. Больной дезориентирован, испытывает страх или гнев. Суточные колебания нарушений сознания не характерны. Длительность делирия—1—3 дня и более. Возможны рецидивы психоза после короткого (несколько дней) «светлого промежутка». Воспоминания о делириозном состоянии неполные. Травматический делирий возникает в 3—4 раза чаще у лиц, злоупотребляющих.

 

Сумеречные состояния сознания: у больных нарушается ориентировка в окружающем, возникают психомоторное возбуждение, страх, отрывочные обманы восприятия, с приступами двигательного возбуждения, ступорозным состоянием, двигательными автоматизмами, пуэрильно-псевдодементным поведением. Они протекают на фоне выраженной посттравматической астении, возникают в вечерние часы и заканчиваются сном.

 

  Онейроидные состояния проявляются сценоподобными галлюцинаторными переживаниями фантастических событий, двигательной затор­моженностью, застывшей восторженной мимикой. Отмечаются временами патетические высказывания, возбуждение в пределах постели. Аментивныe состояния обычно возпикают на фоне оглушенности — появляются нарушение ориентировки в окружающем и собственной личности, бессвязность мышления, нецеленаправленное двигательное возбуждение. Возможны особые состояния сознания с обильными психосенсорными расстройствами.

 

 При тяжелых черепно-мозговых травмах после длительной комы развивается корсаковский синдром: отмечаются благодушно-эйфоричный фон настроения, отсутствие критики своего состояния. В псевдореминисценциях фигурируют события бытового характера и события, связанные с профессиональной деятельностью. По мере восстановления сознания и упорядочения поведения у больных обнаруживают расстройства запоминания, ретро- и антероградную амнезию, амнестическую дезориентировку в месте, времени и окружающих лицах.Часто амнестические явления на протяжении 1—1,5 мес сглаживаются, критика восстанавливается. У некоторых больных в этот период наблюдаются колебания настроения, отрывочные идеи отношения. В некоторых случаях на фоне благодушно-эйфорического настроения преобладают яркие конфабуляции при невыраженных явлениях фиксационной и антероградной амнезии.

 

 

 

§4. Психозы отдаленного периода (сумеречные состояния сознания, аффективные психозы, маниакальный синдром, депрессии, травматический галлюциноз, дефектно-органические состояния – психоорганический и корсаковский синдромы, пароксизмальные судорожные расстройства, травматическая деменция).

 

 После начального и острого периодов травматической болезни при благоприятном ее исходе наступает период выздоровления. Четвертая стадия развития травматической болезни—период отдаленных последствий. В одних случаях на переднем плане стоит патологически усиленная аффективная взрывчатость, в других — эйфоричность, в третьих — аспонтанность и адинамичность.

Частота, стойкость и выраженность психических нарушений за­висят от пола, возраста, соматического состояния больных, тяжести травмы. В отдаленный период психические нарушения нередко ведут к снижению или утрате трудоспособности— инвалидность наступает в 12—40% случаев.

 

 Психические нарушения в отдаленный период травматической болезни наблюдаются не только после тяжелых, но и после легких черепно-мозговых травм. Поэтому обоснованно предупреждение, что к легким травмам не должно быть «легкого отношения».

В отдаленный период, наряду с непсихотическими нарушениями, наблюдаются пароксизмальные расстройства, острые и затяжные травматические психозы, эндоформные психозы, травматиче­ское слабоумие.