Клиника острой артериальной непроходимости

 

При эмболии в момент закупорки артерии у больного возникает резкая постоянная боль в конечности, связанная с нарушением кровообращения и спазмом сосуда. Интенсивность ее зависит от состояния коллатерального кровообращения конечности. Редко наблюдается безболевая форма поражения.

Вслед за болью возникает резкая слабость конечности, лишающая больного возможности стоять и ходить, затем появляется чувство онемения, «ползания мурашек», понижения кожной температуры. Следующим симптомом является ограничение или отсутствие движений в суставах пораженной конечности, чему предшествует снижение мышечной силы дистальнее места окклюзии.

Кожные покровы пораженной конечности в первые минуты бледные, затем становятся синюшными. Температура кожи снижена (на ощупь конечность холодная). Разница температуры на больной и здоровой ноге может достигать 6-8°.

Отсутствие пульсации артерии дистальнее места окклюзии является наиболее ценным диагностическим признаком и позволяет определить уровень окклюзии. При эмболии подвздошных артерий пульсация отсутствует на всех сегментах конечности, при эмболии бедренной артерии — на подколенной артерии и в области стопы и пальпируется на уровне паховой складки. Важно помнить, что пульсацию необходимо исследовать симметрично на обеих конечностях.

Нарушение чувствительности проявляется снижением болевой и тактильной, а при прогрессировании ишемии — и глубокой чувствительности. При тяжелой ишемии наблюдается полная анестезия. Сохранение кожной чувствительности служит показателем жизнеспособности конечности. Тактильную чувствительность определяют, прикасаясь к коже кончиками пальцев, болевую показывает реакция больного на покалывание иголкой пораженной конечности на различных уровнях, глубокую проверяют пассивными движениями пальцев стопы или кисти в различных направлениях. При ее нарушении больные дают неправильный ответ.

Оценка чувствительности имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, сохранение болевой и тактильной чувствительности говорит о компенсации кровообращения и жизнеспособности конечности. Исчезновение глубокой чувствительности свидетельствует о глубоких органических, а возможно, и необратимых изменениях в тканях.

Ограничение пассивных движений в виде ригидности и контрактуры мышц, болезненности при пальпации и во время пассивных движений является признаком некротического изменения в мышцах.

 

Инструментальные методы диагностики

 

В ряде случаев для уточнения диагноза острой артериальной непроходимости, а также выявления степени нарушения коллатерального кровообращения применяют следующие методы диагностики: кожная термометрия, капилляроскопия, осциллография, реовазография, артериография. При острой артериальной непроходимости производят пункцию магистральной артерии выше места окклюзии и вводят в просвет сосуда контрастное вещество. При тромбозах и эмболиях виден «обрыв» контура артерии выше окклюзии четкие, ниже - не определяются (рис. 99).

Лечение острой артериальной непроходимости

Лечебная тактика зависит от нарушения коллатерального кровообращения, степени ишемии и общего состояния больного.

Основной метод лечения — хирургический. Клинический опыт показывает, что операция может быть эффективной через 12-24 ч и даже спустя несколько суток с момента тромбоза или эмболии, хотя наиболее оптимальные сроки операции – первые 6-8 ч с момента окклюзии. Поэтому тромбоэмболэктомия рекомендуется всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

Общие противопоказания - агональное и преагональное состояние, тяжелое состояние с легкой или средней степенью нарушения кровообращения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и легкой степени ишемия.

Местные противопоказания: при III и IV степени ишемии конечности и тяжелом общем состоянии больного показана ампутация конечности. Дело в том, что даже если удается восстановить кровоток, то ткани уже не могут утилизировать кислород, в кровеносное русло попадает огромное количество продуктов распада, которые вызывают токсический шок и быструю гибель больного. При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожи.

Медикаментозная терапия на первом этапе направлена на устранение боли и сосудистого спазма, улучшение общего состояния больного, растворение тромба и предотвращение дальнейшего тромбообразования. Из наркотиков применяют 2% раствор промедола, из спазмолитиков – 2% раствор папаверина по 2-4 мл внутривенно медленно. Артериальный спазм снимают внутриартериальньм введением 0,25% раствора новокаина (20-30 мл) с 1% раствором морфина (1 мл) и 5000 ЕД гепарина.

Для предупреждения дальнейшего тромбообразования используются антикоагулянты прямого действия, каждые 4 ч увеличивая время свертывания в 2 раза, по сравнению с исходным. На 4-5-е сутки назначают антикоагулянты непрямого действия (пелентан, синкумар и др.).

Для непосредственного воздействия на тромб применяют фибринолизин в среднем 20 000 ЕД и гепарин 10 000 ЕД внутривенно капельно (со скоростью 15-20 капель в мин) 2 раза в сутки.

Мощные фибринолитические препараты (стрептаза и др.) используют при невозможности проведения эмболэктомии.

 

Хирургическое лечение

 

При определении показаний, к оперативному лечению максимальный срок задержки операции при средней и тяжелой степени ишемии не должен превышать 1,5-2 ч.

Наиболее широкое распространение получил метод непрямой эмболэктомии с помощью специального катетера с надувным баллончиком на конце, предложенный американским хирургом Фогарти в 1963 г. (рис. 100, 101).

Обезболивание. Можно применять местное обезболивание в сочетании с нейролептанальгезией. При тяжелой степени ишемии или поражении сосуда атеросклеротическим процессом (когда возможна реконструктивная операция) применяют эндотрахеальный наркоз.

Техника операции. Основным моментом операции является эмболэктомия с обязательным удалением продолженного и вторичного тромба. Использование баллонных катетеров позволяет извлечь эмболы и тромбы из труднодоступных областей сосудистой системы (бифуркация аорты, подвздошных, подключичных артерий) через поверхностно расположенные и легкодоступные артерии

Послеоперационный период. После восстановления кровообращения в общий кровоток из ишемизированной зоны поступают недоокисленные продукты метаболизма, вызывая нарушение жизненно важных функций организма. Патогенез и клиника проявления постишемического синдрома сходны с синдромом длительного раздавливания. При восстановлении кровообращения в конечности (после тяжелой ишемии) развивается субфасциальный отек голени или предплечья, что может привести к некрозу целых групп мышц в результате сдавления мышечных артерий. В этом случае больным необходимо произвести широкую фасциотомию.

В послеоперационный период применяют комплексную терапию. С целью улучшения реологических свойств крови назначают реополиглюкин (в первые 2-3 дня по 400 мл 2 раза в сутки, затем по 400 мл 1 раз в сутки); с дезинтоксикационной целью — гемодез (400 мл внутривенно капельно). Необходимы также сосудорасширяющие средства, обезболивающие препараты, витамины группы В, С, кокарбоксилаза. В комплекс лечения включают антибактериальную, сердечную терапию.

Антикоагулянтная терапия. Обычно назначают гепарин по 5000 ЕД через

4 ч в течение 5-6 дней под контролем свертываемости, кровоточивости.

 

Контрольные вопросы

1. Этиологические факторы при облитерирующем эндартериите.

2.  Патологоанатомические изменения при развитии облитерирующего эндартериита.

3. Основные клинические симптомы облитерирующего эндартериита.

4. Специальные пробы, прменяемые при облитерирующем эндартериите.

5. Основные инструментальные методы диагностики.

6. Классификация облитерирующего эндартериита.

7. Методы консервативного лечения облитерирующего эндартериита.

8. Оперативные методы лечения.

9. Причины развития острой артериальной непроходимости.

10. Клинические симптомы острой артериальной непроходимости.

11. Показания и техника оперативного лечения тромбозов и эмболий магистральных артерий.

12. Антикоагулянтная терапия.                    

ЛЕКЦИЯ 26