Критерии цитологической диагностики

РАЗМЕРЫ КЛЕТОК И ЯДЕР

Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Так, размер зрелой клетки плоского эпителия примерно в 10 раз больше клетки эпителия желудка или молочной или щитовидной железы. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, приблизительно 7 мкм). Если размер ядер меньше эритроцита, они считаются мелкими, если в 1-1,5-2 раза больше эритроцита – средними, 3-6 – крупными, 7 и более – гигантскими. Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при оценке его учитывают степень отклонения соотношения от этого параметра клетки того же типа.

Характеристика ядер

Форма - округлая, овальная, полигональная (неправильная), вытянутая (веретенообразная), бобовидная, в виде перекрученного жгута, булавовидная и другие.

Размеры - мелкие (примерно размеры лимфоцита), средних размеров, крупные, гигантские.

Расположение - в центре, эксцентрически, занимает почти всю клетку, «голое» ядро, «голоядерная» клетка (цитоплазма почти не определяется). Необходимо обращать внимание на комплексы ядер, напластовывание ядер.

Окрашиваемость - гипохромия, гиперхромия.

Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра и цитоплазмы.

Строение хроматина - равномерное, регулярное, хроматин тонкодисперсный, мелкозернистый, грубозернистый, глыбчатый (в виде грубых глыбок), конденсация хроматина по краю ядерной мембраны, распределен неравномерно, равномерно, разряжен.

Строение ядерной мембраны - мембрана сохранена, четкие кон-

туры, нечетко очерчена, имеются разрывы, не на всем протяжении прослеживается.

Ядрышки - просматриваются, определяются, не просматриваются, количество, форма – округлая, неправильная, разнообразные по форме и размерам, четкость границ.

Цитоплазма - обильная, умеренная, скудная, цвет голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый и др., окрашена равномерно, неравномерно, стекловидная, включения (зерна, пылевидная зернистость, пенистая цитоплазма и др.), признаки секреции, четкость границ (четкие, неровные, сливаются с фоном), вакуолизация. Существенным признаком является характер цитоплазмы, наличие включений в ней. Кератоз цитоплазмы значительного количества клеток позволяет думать о плоскоклеточном с ороговением раке, наличие гранул меланина – о меланоме.

Фон препарата часто имеет большое диагностическое значение. Фоном препарата могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевый процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (например, хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (например, слизеобразующие аденокарциномы).

НЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Наиболее часто в цитологической диагностике имеют дело с клетками эпителия. Эпителий - ткань, выстилающая поверхности (кожа, слизистые оболочки внутренних органов, серозные оболочки). Эпителий составляет также основную часть желез. Клетки эпителия при различных патологических процессах могут претерпевать различные изменения. Это реактивные изменения (при воспалении, гормональных, механических воздействиях и т.п.), фоновые процессы (гиперплазия). Существуют так называемые пограничные состояния (предопухолевые процессы, дисплазии), при которых изменения в клетках достаточно сильно выражены и их трудно отличить от злокачественных. Наиболее отличаются от нормальных клетки злокачественных опухолей.

При реактивных и фоновых поражениях чаще всего увеличивается число клеток (пролиферация), размер ядер, ядра окрашиваются более интенсивно (гиперхромия ядер). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах, что особенно характерно для железистого эпителия, увеличиваются ядрышки. При некоторых состояниях увеличивается или уменьшается размер клеток, изменяется характер окрашивания цитоплазмы.

При пограничных процессах (состояниях, близких к злокачественным) размер ядер увеличивается значительно, меняется форма ядер, их контуры становятся неровными, ядерная мембрана может неравномерно утолщаться. Хроматин распределен неравномерно, мелкие участки уплотнения чередуются с крупными. Могут увеличиваться ядрышки или появляются множественные мелкие ядрышки. Иногда встречаются многоядерные клетки. Однако, в отличие от злокачественных опухолей, изменения в разных клетках сравнительно одинаковы (мономорфны).

При злокачественных поражениях отмечаются следующие изменения в клеточном составе мазка (рис. 6.5 – 6.14).

1. Клеточный и ядерный полиморфизм – различие характеристик разных клеток:

• Увеличение и уменьшение размеров клеток (анизоцитоз).

• Увеличение и уменьшение размеров ядер (анизокариоз).

• Изменение формы ядер.

• Неровные контуры ядерной мембраны.

• Неравномерное распределение хроматина.

• Изменение структуры хроматина (грубые глыбки, гранулы разных размеров, нагромождения хроматина, тяжистый, петлистый хроматин, борозды).

• Отличие характера распределения хроматина от распределения в соответствующих доброкачественных клетках.

• Наличие многоядерных клеток, фигур деления (атипичные митозы).

• «Голые» ядра разрушенных клеток разного размера и формы.

• Изменение характера окрашивания цитоплазмы (неравномерное окрашивание разных участков).

2. Образование комплексов из клеток – структур, отличных от нормальных:

• Разное расстояние между клетками.

• Нагромождение клеток.

• Потеря полярности – ядра клеток ориентированы в разных направлениях.

3. Изменение фона препарата; для многих злокачественных опухолей характерен так называемый опухолевый диатез – реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли). Эта реакция выражается в появлении зернистых масс, лейкоцитов, эритроцитов, что создает вид «грязного» фона.

Цитологическое исследование некоторых органов

Практически все органы и ткани человеческого организма могут стать объектами цитологического исследования. Чаще исследуют материал, полученный из шейки матки, молочной железы, из органов пищеварительной системы, мокроту. Именно поэтому в пределах данного пособия мы остановимся на этих, основных для цитологической диагностики, локализациях.

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Сведения из общей анатомии

Женская половая система состоит из двух яичников, в которых образуются женские половые клетки (яйцеклетки) и синтезируются гормоны, двух яйцеводов (маточных или фаллопиевых труб), матки, наружных половых органов и двух молочных желез.

Яичники - несколько уплощенные овальные тела длиной 2,5- 5,0 см, шириной 1,5-3,0 см, толщиной 0,6-1,5 см. Яичник состоит из коркового и мозгового слоев, покрыт цилиндрическим или кубическим эпителием. Соединительнотканная основа органа (строма) состоит из веретенообразных клеток и волокон. В корковом веществе содержится много соединительнотканных клеток, в мозговом – артерии и венозные сплетения. В эпителиальных пузырьках (фолликулах) коркового вещества расположены яйцеклетки.

Фаллопиевы трубы соединяют яичники с маткой. Это полые образования длиной примерно 12 см. Каждая труба проходит через стенку матки, выходит из нее, постепенно расширяется и заканчивается «бахромками» вблизи яичника. Стенка маточной трубы состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и серозной оболочки. В слизистой оболочке расположены реснитчатые и секреторные клетки.

Наружные половые органы состоят из лонного возвышения, больших и малых половых губ и клитора. У девственниц вход во влагалище частично закрыт девственной плевой.

Матка – полый мышечный орган, в котором происходит развитие зародыша и вынашивание плода. Расположена матка в малом тазу

позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки. Орган грушевидной формы, уплощенный в передне-заднем направлении. От верхнебоковых краев матки отходят широкие маточные связки, в которых располагаются маточные (фаллопиевы) трубы и яичники (рис. 7.1). Анатомически в матке различают дно, тело и шейку.

Матка состоит из гладкомышечной ткани, изнутри выстлана слизистой оболочкой и так же, как яичники, маточные трубы и связки, снаружи покрыта серозной оболочкой (брюшиной). Полость матки треугольной формы. В верхних углах расположены два отверстия, открывающиеся в маточные трубы, в нижнем углу – перешеек (сужение), ведущий в полость канала шейки матки (рис. 7.2).

Шейка матки - относительно узкий нижний сегмент матки. У девочек и девушек она имеет коническую форму, у взрослой женщины – цилиндрическую. Нижняя часть шейки вдается в полость влагалища, поэтому ее называют влагалищной частью (portio vaginalis cervicis) или эктоцервиксом. Влагалищная часть шейки матки округлой формы, поверхность ее гладкая.

В шейке матки имеются два отверстия: внутренний зев - отверстие в верхнем отделе, расположенное на границе тела и шейки матки, и наружный зев - отверстие в нижнем отделе, расположенное в центре эктоцервикса и открывающееся во влагалище.

Цервикальный канал или эндоцервикс (канал шейки матки – canalis cervicis uteri) узкий, расширен в средней части. Через цервикальный канал полость матки и влагалище сообщаются между собой.

Влагалище (лат. – «vagina», греч. – «colpos») - уплощенная мышеч-но-эластическая трубка, расположенная в малом тазу; верхней частью охватывает шейку матки, а нижней открывается в половую щель. У влагалища различают переднюю стенку (в верхней трети прилежит ко дну мочевого пузыря) и верхнюю стенку, нижняя часть которой прилежит к передней стенке прямой кишки. Стенки верхней части влагалища, охватывая эктоцервикс, образуют вокруг него узкую щель – свод влагалища.

Строение шейки матки

Шейка матки состоит преимущественно из плотной коллагеновой ткани, строма слизистой оболочки содержит много эластических волокон.

Слизистая оболочка эндоцервикса представлена цилиндрическим (призматическим) слизепродуцирующим эпителием, содержащим

реснитчатые клетки. Железы эндоцервикса трубчатые, ветвящиеся; их строение на всем протяжении одинаково: цилиндрический эпителий поверхности слизистой оболочки цервикального канала врастает в строму, образуя железы (рис. 7.3).

Железы содержат секрет в виде густой стекловидной слизи, имеющей щелочную реакцию. Щелочная реакция способствует сохранению жизнеспособности сперматозоидов, их продвижению в полость матки. Секреция слизи в фазу овуляции увеличивается, секрет заполняет цервикальный канал, образуя так называемую пробку Кристеллера, которая благодаря бактерицидным свойствам и механически препятствует проникновению микроорганизмов в цервикальный канал и полость матки. Если железы закупориваются, а слизь продолжает накапливаться, образуются наботовые кисты, способные выпячиваться на поверхность шейки.

Слизистая оболочка эктоцервикса и влагалища выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. В норме в репродуктивном возрасте эпителий состоит из множества рядов, условно разделенных на базальный, промежуточный и поверхностный слои. Только нижний (базальный) слой клеток связан с базальной мембраной, клетки в нем располагаются в один ряд (рис. 7.4). Базальные клетки способны делиться, и из них развиваются все остальные типы клеток многослойного плоского эпителия. Слой молодых клеток, расположенный над базальным, состоящий из нескольких рядов (нижняя часть промежуточного слоя), называют парабазальным. По мере созревания размер клеток увеличивается, а размер ядер уменьшается

(рис. 7.5).

Эпителий влагалища в наибольшей степени подвержен гормональным воздействиям, поэтому на изучении клеточного состава этого эпителия основана гормональная цитологическая диагностика.

В связи с тем, что по мере дифференцировки и созревания клеток размер цитоплазмы увеличивается, а размер ядра уменьшается:

• клетки с крупным ядром и необильной цитоплазмой в цитологических препаратах сохраняют округлую форму (1-3).

• клетки с мелким ядром и обильной цитоплазмой принимают неправильно округлую или полигональную форму; цитоплазма располагается свободно, ложится складками, контуры ее становятся неровными (4-6).

• накопление гликогена в клетках поверхностного слоя изменяет характер окрашивания цитоплазмы (при окрашивании по

Папаниколау – в розовые тона, при окрашивании по методу Романовского – в светло-голубые, почти бесцветные, тона).

Зона стыка

Область шейки матки, в которой цилиндрический эпителий эндо-цервикса соединяется с плоским эпителием влагалищной части, называют зоной стыка или естественной зоной стыка. У девочек естественная зона стыка расположена в цервикальном канале, у женщины репродуктивного возраста – на уровне наружного зева. Зона стыка под действием гормональных и других факторов может переместиться на влагалищную часть шейки матки. В постменопаузе зона стыка может опять сместиться в цервикальный канал. Появление цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки называют эктопией.

Фиксация мазков

Если мазки предполагают окрашивать по методу Папаниколау, их необходимо зафиксировать влажными, сразу после получения (влажная фиксация). Фиксацию проводят специальными аэрозолями или фиксатором в капельной форме (фиксатор наносят на влажную поверхность мазка) (рис.7.11). Можно зафиксировать мазки, поместив их после получения в кювету с 96° этиловым спиртом на 10-20 мин. Затем мазки высушивают на воздухе.

Если мазки предполагают окрасить методом Романовского (модификации Лейшмана, Май-Грюнвальд-Гимзы, Паппенгейма), после получения их высушивают на воздухе (сухая фиксация).

Если предполагается окрашивание гематоксилином и эозином, можно использовать как сухую, так и влажную фиксацию мазков.

Жидкостная цитология

В настоящее время все чаще применяют метод жидкостной цитологии. Главное отличие данного метода от традиционного в том, что материал не наносят сразу на стекло, а помещают во флакон со стабилизирующим раствором (рис. 7.12). Стабилизирующий раствор обеспечивает сохранение морфологических, имммуноци-

тохимических и генетических свойств клеток. В лаборатории готовят монослойные препараты, предварительно стандартизировав образец по клеточности и с помощью цитоцентрифуги типа центрифуги «Cytospin», «Rotofix» и др. Можно сначала сделать мазки стандартным способом, а оставшийся на щетке (шпателе) материал поместить в стабилизирующий раствор и обработать описанным выше методом.

Окрашивание мазков

У каждого из методов окрашивания есть свои преимущества и недостатки.

Метод окрашивания по Папаниколау лучше всего подходит для гинекологических мазков, так как позволяет оценить степень зрелости цитоплазмы (от сине-зеленого цвета в незрелых клетках до розового в клетках со зрелой цитоплазмой и оранжевого в клетках с ороговением). Благодаря влажной фиксации хорошо сохраняются ядра, клеточная мембрана и структура хроматина.

Окрашивание по методу Романовского (азур-эозиновой смесью) используют в разных модификациях: по Паппенгейму (Май-Грюнвальд-Гимзе), Лейшману, Романовскому-Гимзе и др. Преимущество метода в четком прокрашивании ядерной субстанции, вследствие чего хорошо просматривается структура хроматина, а также бактериальной флоры и простейших. Поскольку существует множество модификаций, в тексте атласа при описании особенностей окрашивания клеток методом Романовского названы все методы, в которых применяют азур-эозиновую смесь.

Преимущество метода «гематоксилин – эозином» – в выраженном окрашивании атипичных ядер, поэтому его активно используют при скрининге.

Клетки плоского эпителия

Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофи-ческих изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки (рис. 7.13).

Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято подразделять на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные.

Поверхностные клетки

Характерные признаки:

• размер клеток – крупный, диаметр около 50 мкм;

• форма клеток – плоская, полигональная;

• размер ядер – мелкий, максимальный диаметр 5-6 мкм;

• форма ядер – овальная или округлая;

• ядра темные, плотные (пикнотичные);

• структура хроматина не просматривается.

Наиболее зрелые поверхностные клетки располагаются преимущественно разрозненно, цитоплазма с нечетко выраженными складками, при окрашивании по Папаниколау – розовая или желтовато-розовая (эозинофильная), нежная, прозрачная; в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена (рис. 7.14).

Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаясь друг на друга. Цитоплазма нежная, прозрачная, со складками и четкими неровными контурами (рис. 7.15, 7.16).

Промежуточные клетки

В зависимости от степени созревания промежуточные клетки могут иметь разные размеры и форму, но для всех промежуточных клеток характерно:

• клетка крупная, размером около 40-50 мкм;

• размер ободка цитоплазмы больше диаметра ядра;

• размер ядра больше 6 мкм;

• четкая мембрана ядра;

• хроматин распределен равномерно (пузырьковидные ядра). Зрелые промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются

от поверхностных размером и структурой ядра. Ядра их пузырьковидные, овальные или округлые, диаметром более 6 мкм, с четкой

структурой хроматина. Цитоплазма может быть эозинофильной, циа-нофильной, с характерной складчатостью (рис. 7.17).

Менее зрелые промежуточные клетки округло-овальной формы, меньших размеров; ядра имеют ту же структуру, что и в зрелых клетках; цитоплазма более плотная, иногда ее края заворачиваются (нави-кулярные, ладьевидные клетки). Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток, на поверхностные клетки этот пепти-ческий эффект распространяется редко (7.18-7.21).

Парабазальные клетки

Отличительные признаки парабазальных клеток:

• клетки мелкого размера, диаметром 20-30 мкм;

• форма округлая или овальная;

• ядро относительно крупное;

• диаметр ядра больше или равен ширине ободка цитоплазмы;

• хроматин нежно-зернистый, распределен равномерно;

• могут встречаться ядрышки.

Цитоплазма при окрашивании по Папаниколау обычно цианофиль-ная, при окрашивании по методу Романовского – базофильная или светлая. Клетки не подвержены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиться аутолитические процессы (рис. 7.22-7.26). Это приводит к дегенеративным изменениям, и в препаратах появляются клетки с пикнотичными ядрами или «голые» ядра разрушенных клеток.

Базальные клетки

В норме базальные клетки расположены на базальной мембране в один ряд и практически не попадают в цитологические мазки, так как покрыты несколькими слоями парабазальных клеток и не слущива-ются. Клетки могут появиться в мазках в случае гиперплазии базаль-ного эпителия (в частности, в постменопаузе).

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Молочная железа - модифицированная потовая железа. До полового созревания и у мальчиков, и у девочек она одинакова и представлена протоками со смешанными концевыми отделами, окруженными скудной соединительной тканью. У мальчиков и мужчин она остается в таком состоянии и называется не молочной, а грудной железой. У девочек во время полового созревания развивается в полноценную железу, имеющую развитые эпителиальный компонент (паренхиму) и соединительнотканный (строму). В норме молочная железа после полового созревания состоит из 15-20 радиально расположенных сегментов (долей), формирующихся вокруг млечных (выводных) протоков и сходящихся к соску. Каждая доля состоит из множества долек – структурных единиц железы. Сосок выстлан многослойным плоским ороговевающим эпителием, переход млечного протока в сосок – многослойным плоским неороговевающим эпителием. Крупные млечные протоки представлены двумя рядами цилиндрического или кубического эпителия. Терминальные протоки и ацинусы выстланы однорядным цилиндрическим или кубическим эпителием. Молочную железу половозрелой небеременной женщины называют покоящейся, в отличие от железы в состоянии

активного роста в период беременности. Объем и размер «покоящейся» молочной железы в основном зависят от содержания в ней жировой ткани. Полного развития молочная железа достигает во время беременности.

Приготовление препаратов

Правила приготовления препаратов едины вне зависимости от того, делается мазок специалистом, получившим материал, или готовится в лаборатории.

Хороший мазок должен быть максимально тонким (максимально приближающимся к однослойному), равномерной толщины (не волнообразным) на всем протяжении. Материал распределяется по стеклу краем шлифованного стекла или ребром иглы.

Мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 1,5 см от другого края; мазок не должен достигать широкого края стекла, между мазком и широким краем предметного стекла должно оставаться расстояние не менее

0,3 см.

Жидкости, полученные при пункции, тут же центрифугируют, сливают верхний слой центрифугата, а из осадка делают мазки с помощью специального шлифованного стекла или пластинки (методика приготовления препаратов аналогична мазкам крови). При этом получаются тонкие препараты со щеточкой по краю для цитологического исследования.

Жидкостная цитология

– Лучшим способом обработки материала для цитологического исследования является жидкостная цитология. Препараты,

приготовленные на цитоцентрифуге, однослойные, материал распределен равномерно на определенной поверхности.

– Препараты удобно просматривать, так как материал распределен равномерно.

– При необходимости проведения иммуноцитохимических исследований экономятся дорогостоящие реактивы, результаты удобно интерпретировать.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Человек в течение жизни делает 700 млн дыхательных движений! Органы дыхания представлены дыхательными путями: верхние дыхательные пути (носовая, ротовая полости, глотка, гортань) и бронхиальное дерево – разветвляющаяся система гибких трубок, которые подводят воздух к 500 млн альвеол, «маленьких пузырьков», диаметром 0,2 мм, где происходит газообмен с кровью (рис. 7.39, 7.40).

Полость рта, ротоглотка, гортань выстланы многослойным плоским неороговевающим эпителием; полость носа – цилиндрическим мерцательным эпителием.

Строение бронхолегочного дерева. Крупные бронхи выстланы многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, по мере разветвления бронхов на более мелкие слой эпителия становится тоньше. Бронхиолы выстланы однорядным эпителием. Эпителий содержит мерцательные (с большим числом ресничек) и слизистые клетки. Кроме того, в бронхиальном дереве есть железы, дополнительно продуцирующие слизь. Благодаря биению ресничек и наличию слизи, эпителиальный «ковер» освобождается от различных веществ, попадающих в дыхательные пути (рис. 7.41). Альвеолы покрыты однорядным эпителием, в котором имеются клетки двух типов:

• пневмоциты первого типа (осуществляют газообмен);

• пневмоциты второго типа (продуцируют сурфактант – вещество, изменяющее поверхностное натяжение жидкостей и позволяющее легкому находиться в расправленном состоянии).

В слизистой оболочке бронхолегочной системы рассеяны также нейроэндокринные клетки (клетки APUD-системы).

При некоторых хронических воспалительных процессах, у курильщиков, при действии токсических веществ (профессиональные вредности) многорядный мерцательный эпителий может подвергаться плоскоклеточной метаплазии и становиться функционально несостоятельным – на месте «ковра из ресничек» образуются «проплешины». Плоскоклеточная метаплазия может быть фоном для развития рака.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Пищеварительная система – трубка, объединяющая ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, прямую кишку. Вспомогательными органами служат зубы, язык, слюнные железы, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс) (рис. 7.46). Желудок – расширенный участок пищеварительной трубки, миксер, в котором пища перемешивается, перетирается, обрабатывается соля-

ной кислотой и пепсином. Внутренний слой стенки желудка имеет многочисленные складки (рис 7.47).

Слизистая оболочка полости рта и пищевода представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием. Желудок покрыт слизеобразующим однорядным эпителием (покровно-ямочным) и содержит множество желез (кардиальные, главные или фундаль-ные, промежуточные, пилорические), выделяющих пищеварительные ферменты, соляную кислоту и слизистый секрет.

Основную массу желез желудка составляют так называемые главные или фундальные железы. Они представлены главными, обкла-дочными, добавочными и нейроэндокринными клетками. Кроме того, в них имеются так называемые стволовые клетки, благодаря которым происходит постоянное обновление клеток слизистой оболочки (рис. 7.48, 7.49).

Главные клетки – цилиндрические; продуцируют пепсиноген (предшественник пепсина). Пепсиноген под действием ионов водорода соляной кислоты превращается в пепсин, который расщепляет белки до аминокислот.

Обкладочные (париетальные) клетки – крупные клетки с внутриклеточными выводными протоками. Они активно переносят из внутренней среды во внешнюю ионы водорода, за которыми следуют ионы хлора.

Добавочные или слизистые клетки (мукоциты) – цилиндрические (призматические), продуцируют слизь, сходны с покровно-ямочными клетками.

Нейроэндокринные клетки расположены в области дна железы, синтезируют гастрин и секретин. Эти клетки можно дифференцировать в цитологических препаратах только с помощью иммуно-цитохимических исследований или при опухолях (например, при карциноиде), когда они в препаратах располагаются полями и имеют характерное строение.

Критерии цитологической диагностики

Цитологический анализ включает: обработку присланного материала, приготовление препарата, окраску, микроскопию, трактовку цитологической картины, заключение, в котором дается оценка полученного материала, определяется характер процесса (доброкачественный или злокачественный), при возможности устанавливается нозологическая единица согласно принятым морфологическим классификациям.

Основной задачей указанного метода при исследовании различных органов является установление характера патологического процесса, а также доказательства существования рака при клиническом подозрении на патологию такого характера. Более того, задачей специалиста является достижение такого уровня знаний, когда возможно диагностировать тип опухоли с высокой степенью точности. Отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличие рака. Существенную роль для правильного заключения играют быстрота получения, хорошая фиксация и окраска исследуемого материала. При описании результатов цитологического исследования препаратов необходимо использовать диагностические, а не количественные термины. По возможности следует указать тип опухоли. Иногда данные цитологического исследования позволяют только констатировать наличие злокачественного новообразования, а не определить тип опухолевых клеток. Однако даже такое заключение оказывается ценным для правильного ведения больного.

Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим тщательный контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Некоторые сложные спорные случаи требуют гистологического подтверждения диагноза. Следует изучать также и неполноценные препараты, но отрицательное заключение не должно категорически отрицать наличие опухоли.

Цитологическое исследование препаратов должно состоять из подробного описания морфологической картины и заключения, по возможности с указанием характера процесса (доброкачественный или злокачественный) при наличии опухоли, определении тканевой принадлежности, гистологической формы и степени дифференцировки

опухоли. Описание цитологической картины должно проводиться по одной схеме и включать осмотр при малом увеличении (обзор) и при иммерсии.

Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменения расположения, структуры, строения. В цитологической диагностике специалист, исследуя препараты под микроскопом, анализирует клеточный и неклеточный состав на основании известных ему критериев цитологической диагностики: количества клеток, присутствия клеток разного типа, их расположения в структурах и разрозненно, характера структур, размера и формы клеток и ядер, структуры ядра и цитоплазмы, ядерно-цитоплазматического соотношения, наличия или отсутствия клеточного и ядерного полиморфизма и других параметров клеток. О характере патологического процесса судят по степени выраженности отклонения от нормального клеточного состава. Учитывают при этом также фон препарата (элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и пр.).

Количество клеток в мазке определяется прочностью межклеточных связей, обилием стромы. Богатый клеточный состав бывает в низкодифференцированных опухолях, гематосаркомах и других опухолях (низкодифференцированный рак, лимфосаркома, опухоль Юинга и др.). Единичные опухолевые клетки встречаются при осте-опластической (склеротической) остеогенной саркоме, фиброзирую-щем раке и других опухолях.

Расположение клеток, образование комплексов или структур является одним из важных диагностических признаков. Так, для рака характерно образование самых различных комплексов, наряду с разрозненно расположенными клетками. Наличие типичных железис-топодобных, тубулярных, папиллярных структур позволяет говорить об аденокарциноме. В опухолях мезенхимальной природы клеточные элементы располагаются преимущественно разрозненно, хотя могут быть синтициальные пласты и скопления без формирования определенных структур, тяжи клеток. В саркомах клетки располагаются иногда в виде пучков. Розеткоподобные структуры могут определяться в самых различных новообразованиях (опухоль Юинга, аденокар-цинома, хемодектома, синовиальная саркома и др.). Клетки в препаратах могут располагаться:

• Разрозненно.

• В скоплениях.

• В структурах.

Разрозненное расположение означает, что клетки лежат в препаратах поодиночке, отдельно друг от друга; расположение в скоплениях - клетки прилегают друг к другу, но достаточно свободно, не образуя структур; расположение в структурах - клетки связаны между собой в образования определенного вида:

• Пласты.

• Сотоподобные структуры (рис. 6.1).

• Палисадообразные структуры (клетки располагаются в виде полоски с «частоколом» ядер).

• Сосочкоподобные (папиллярные) структуры (клетки обволакивают друг друга).

• Железистоподобные структуры (структуры округлые, ядра расположены эксцентрически, в центре – секрет, бесструктурное вещество).

• Шаровидные структуры.

• Фолликулярные (фолликулоподобные) – клетки располагаются по периферии, в центре структуры – секрет.

• В виде розеток (однослойная структура, основная часть клеток образует круг, несколько клеток располагаются в центре).

Для доброкачественных поражений характерно правильное, упорядоченное расположение клеток, примерно одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру.

Для злокачественных новообразований характерны структуры, которые называются комплексами (встречаются при раке, опухоли из эпителиальной ткани) или пучками (встречаются при саркоме, опухоли из неэпителиальной ткани – соединительной, мышечной, нервной).

Клетки в комплексах нагромождаются друг на друга, отсутствует упорядоченность их расположения. В зависимости от морфологических особенностей комплексы могут быть:

• В виде пластов (рыхлое неупорядоченное расположение клеток):

– неопределенной формы (рис. 6.2);

– в виде «булыжной мостовой»;

– с образованием вдавлений (фасеток) на границах ядер соседних клеток.

• Сотоподобные.

• Палисадообразные.

• Сосочкоподобные (папиллярные).

• Железистоподобные.

• Шаровидные.

• Фолликулярные (фолликулоподобные).

• В виде розеток.

Пучки обычно состоят из клеток вытянутой формы, «разбегающихся» в разные стороны (рис. 6.3, 6.4).

РАЗМЕРЫ КЛЕТОК И ЯДЕР

Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Так, размер зрелой клетки плоского эпителия примерно в 10 раз больше клетки эпителия желудка или молочной или щитовидной железы. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, приблизительно 7 мкм). Если размер ядер меньше эритроцита, они считаются мелкими, если в 1-1,5-2 раза больше эритроцита – средними, 3-6 – крупными, 7 и более – гигантскими. Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при оценке его учитывают степень отклонения соотношения от этого параметра клетки того же типа.

Характеристика ядер

Форма - округлая, овальная, полигональная (неправильная), вытянутая (веретенообразная), бобовидная, в виде перекрученного жгута, булавовидная и другие.

Размеры - мелкие (примерно размеры лимфоцита), средних размеров, крупные, гигантские.

Расположение - в центре, эксцентрически, занимает почти всю клетку, «голое» ядро, «голоядерная» клетка (цитоплазма почти не определяется). Необходимо обращать внимание на комплексы ядер, напластовывание ядер.

Окрашиваемость - гипохромия, гиперхромия.

Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра и цитоплазмы.

Строение хроматина - равномерное, регулярное, хроматин тонкодисперсный, мелкозернистый, грубозернистый, глыбчатый (в виде грубых глыбок), конденсация хроматина по краю ядерной мембраны, распределен неравномерно, равномерно, разряжен.

Строение ядерной мембраны - мембрана сохранена, четкие кон-

туры, нечетко очерчена, имеются разрывы, не на всем протяжении прослеживается.

Ядрышки - просматриваются, определяются, не просматриваются, количество, форма – округлая, неправильная, разнообразные по форме и размерам, четкость границ.