Этиология и патогенез геморроя

Патогенетическим фактором развития геморроя является нарушенное кровообращение в геморроидальных венозных скоплениях, способствующие развитию дистрофических изменений в соединительнотканных и мышечных структурах, которые закрепляют узлы внутри анального канала. Способствуют развитию заболевания следующие факторы: склонность к расстройствам стула (частые запоры или поносы), сидячий образ жизни, злоупотребление острой пищей и алкоголем.

Среди профессиональных факторов стоит отметить профессии, требующие продолжительного нахождения в сидячем положении (водители, пилоты и др.). Кроме того, нарушению кровообращения в перианальной зоне могут способствовать некоторые виды спорта: конный, велосипедный, тяжелая атлетика. У женщин развитию геморроя может поспособствовать беременность и роды.

Классификация и симптомы геморроя

Выделяют острый и хронический геморрой, которые, по сути, являются стадиями одного заболевания. Также выделяют внутренний геморрой, наружный геморрой и комбинированный.

Классификация хронического геморроя:

В клиническом течении геморроя выделяют четыре стадии. Первая стадия характеризуется периодическим выделением алой крови из анального отверстия. Выпадения геморроидальных узлов не отмечается.

На второй стадии происходит выпадение геморроидальных узлов и их самостоятельное вправление. Может, как сопровождаться кровоточивостью, так и протекать без нее.

На третьей стадии выпадающие геморроидальные узлы не вправляются самостоятельно, и необходимо возвращать их в анальный канал вручную. Кровотечение также может присутствовать или отсутствовать.

Геморрой четвертой стадии характеризуется невозможностью вправления постоянно выпадающих из анального канала геморроидальных узлов. Кроме того, различают острый и хронический геморрой.

Симптомы геморроя

· Острый геморрой

Клинически острый геморрой проявляется тромбозом наружных геморроидальных узлов, либо выпадением из анального канала тромбированных внутренних узлов.

Тромбоз геморроидальных узлов характеризуется значительным их увеличением, уплотнением, узлы причиняют довольно интенсивную боль (прокталгия), в особенности при дефекации.

· Хронический геморрой

Основные клинические признаки хронического геморроя: эпизоды кровотечений из заднего прохода, зуд и жжение в перианальной области, периодические выпадения внутренних геморроидальных узлов. Неплотное смыкание сфинктера заднего прохода и постоянное выпадение геморроидальных узлов может способствовать возникновению прозрачных слизистых выделений из заднего прохода.

Кровотечение – весьма распространенный признак геморроя и предполагается, что периодические эпизоды кровоточивости из заднего прохода бывают у 10% населения. В 70-80% случаев причиной этих кровотечений является геморрой. Однако, большая часть больных не обращаются за медицинской помощью, поскольку кровотечения скудные и редкие и им не придают особенного значения. Кроме того, многие стесняются обращаться к проктологу или бояться методов обследования.

Геморроидальное кровотечение появляется, как правило, во время дефекации, Это могут быть алые брызги в момент натуживания или следы крови на бумаге. Если кровь после дефекации осталась в прямой кишке, в следующий раз она выходит в виде темных сгустков.

Продолжительно существующий геморрой проявляется выпадением внутренних геморроидальных узлов. Первоначально узлы выпадают при натуживании во время дефекации. В дальнейшем при прогрессировании заболевания узлы выпадают все чаще, при кашле, чихании. Самостоятельно не вправляются, приходится осуществлять ручное вправление. Со временем, выпадение узлов становится постоянным, узлы не поддаются вправлению. Выпадающие наружу геморроидальные узлы могут доставлять значительный дискомфорт, кроме того они склонны к тромбированию.

Зачастую геморрой сопровождается анальным зудом, обусловленным постоянным раздражением кожи в области ануса выделениями.

Диагностика геморроя

Несмотря на довольно несложную диагностику данного заболевания, стоит подойти к ней серьезно, поскольку недостаточность обследования может привести к ошибочному диагнозу и невыявлению значимых осложнений или сопутствующих патологий.

Осмотр больных с подозрением на геморрой производят в гинекологическом кресле с максимальным приведением колен к животу, либо в коленно-локтевой позиции. Производят наружный осмотр заднего прохода и перианальной области, отмечая форму ануса, имеющиеся деформации, рубцовые изменения, свищи, зияние заднего прохода. Обращают внимание на цвет и состояние кожных покровов, оценивают выраженность наружных геморроидальных узлов, отмечают степень выпадения внутренних, а также возможность их вправления.

Проверка анального рефлекса осуществляется с помощью штрихового раздражения перианальной зоны зондом. Затем разводят края заднего прохода и производят осмотр стенок анального канала на наличие анальной трещины. После наружного осмотра производят пальцевое исследование прямой кишки, отмечая состояние наружного и внутреннего анальных сфинктеров, их тоническую напряженность, силу волевых сокращений, степень болезненности. Исследуют слизистую оболочку канала на присутствие дефектов, анальных полипов и рубцов.

Зачастую точное определение локализации и размеров геморроидальных узлов при пальцевом исследовании может представлять собой определенную трудность в связи с тем, что узлы при пальпации уменьшаются в размерах. Поэтому при исследовании пациенту предлагают натужиться для более четкого выявления и обследования узлов. Порядка 8-12 см анального канала можно детально рассмотреть при аноскопии. Данное исследование довольно хорошо переносится больными и позволяет осмотреть зону расположения внутренних геморроидальных узлов. При натуживании внутренние геморроидальные узлы могут выпадать в просвет аноскопа.

Ректороманоскопия назначается всем пациентам с подозрением на геморрой. Если возможности произвести ректоманоскопию до высоты 25 сантиметров нет, либо имеются предположения о патологиях верхних отделов толстого кишечника, производят ирригоскопию или колоноскопию. УЗИ органов брюшной полости позволяет исключить или выявить сопутствующие заболевания пищеварительного тракта. Для исключения кровотечения из верхних отделов пищеварительной системы назначают гастроскопию.

Практика показывает, что у трети больных, страдающих геморроем, обнаруживаются заболевания анального канала и толстого кишечника, некоторые из них могут также быть причиной кровотечения из заднего прохода. Нередко при осмотре и обследовании по поводу геморроя удается диагностировать рак прямой кишки.

Лечение геморроя

Тактику лечения геморроя выбирают исходя из стадии заболевания. При геморрое первой и второй стадии можно остановиться на консервативной терапии, либо предложить лечение с помощью электрокоагуляции или склеротерапии. Наложение лигатур (шовное легирование или лигирование латексными кольцами) может быть эффективно на второй и третьей стадии.

Кроме того, при геморрое в третьей стадии может применяться методика геморроидэктомии по Лонго. Четвертая стадия геморроя требует хирургического иссечения геморроидальных узлов (геморроидэктомия).

В острый период геморроя все, кроме консервативной терапии, методики лечения противопоказаны. Кроме того, медикаментозным лечением зачастую ограничиваются на первой и второй стадии заболевания. При консервативном лечении назначают диету, способствующую нормализации стула при частых диареях и его размягчению при затрудненной дефекации. При необходимости назначают слабительные препараты. В качестве общей терапии также рекомендованы препараты, способствующие укреплению венозных стенок (флеботропные средства – диосмин). Местно применяют свечи и мази с противовоспалительными, заживляющими, обезболивающими, кровоостанавливающими и улучшающими местный кровоток средствами.

Назначение местных препаратов зависит от выраженности тех или иных симптомов. Чаще всего выбирают поликомпонентные средства, включающие противовоспалительные, анестезирующие и гемостатические элементы. Средства, содержащие противовоспалительные препараты (кортикостероиды и нестероидные препараты) назначают непродолжительными курсами во избежание побочных эффектов. При выраженных кровотечениях применяют эффективный гемостатик натрия альгинат.

Консервативная терапия при геморрое направлена на облегчение клинических симптомов и затухание обострения. Следует помнить, что это симптоматическая терапия, не ведущая к избавлению от заболевания и носящая временный характер. Склонность к сидячему образу жизни или избыточные физические нагрузки способствуют развитию новых обострений и прогрессированию геморроя.

Эффективными мерами излечения геморроя на ранних стадиях являются малоинвазивные методики удаления геморроидальных узлов (склеротерапия, инфракрасная коагуляция, легирование). Зачастую в практике применяется комбинированное лечение. Несмотря на высокую степень безопасности и удобство для пациентов, малоинвазивные методики не всегда применимы.

Для удаления узлов на поздних стадиях заболевания проводят хирургическое вмешательство: геморроидэктомию. При этом кавернозные венозные сплетения иссекают целиком, исключая вероятность рецидивов заболевания. Современные техники выполнения операций позволяют сократить послеоперационный период и максимально исключить вероятные осложнения.

Поскольку геморрой не является заболеванием, представляющим угрозу для жизни, во всех случаях, кроме упорного кровотечения, приводящего к выраженной анемии, пациент сам решает вопрос о целесообразности хирургического вмешательства в зависимости от рекомендаций врача. Поскольку за врачебной помощью обычно обращаются пациенты с частыми обострениями, геморрой доставляет им заметные неудобства и значительно ухудшает качество жизни, задачей проктолога является тщательной обследование и грамотная рекомендация оптимальной методики лечения.

Профилактика геморроя

Профилактика геморроя включает в себя предупреждение факторов, способствующих нарушению кровотока в сосудах прямой кишки и меры по нормализации работы пищеварительного тракта. Своевременное лечение заболеваний, проявляющихся запорами или диареей, правильное рациональное питание способствуют нормализации консистенции стула и регулярному комфортному опорожнению кишечника.

Профилактике геморроя способствуют гигиенические меры по уходу за областью заднего прохода: тщательное очищение после дефекации, использование мягких сортов бумаги (при необходимости отказ от туалетной бумаги в пользу обмывания прохладной водой), регулярное мытье, ношение белья из натуральных дышащих тканей, не стесняющего движений. При первых признаках геморроя желательно отказаться от видов деятельности, связанных с регулярной тяжелой физической нагрузкой. Людям, склонным к сидячему образу жизни, стоит заняться физкультурой, плаванием, осуществлять регулярные пешие прогулки.

 

Острый парапроктит

Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямо‑кишечной клетчатки. При этом инфекция проникает в ткани около‑прямокишечной области из просвета прямой кишки, в частности из анальных крипт и анальных желез.

Парапроктит по частоте занимает 4‑е место после геморроя, анальных трещин и колитов (до 40 % всех заболеваний прямой кишки). Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез

Острый парапроктит возникает в результате попадания инфекции в параректальную клетчатку. Возбудителями заболевания являются кишечная палочка, стафилококк, грамотри‑цательные и грамположительные палочки. Чаще всего выявляется полимикробная флора. Воспаление, вызванное анаэробами, сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания – газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной специфического парапроктита.

Пути попадания инфекции разнообразны. Микробы проникают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития посттравматического парапроктита. Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита.

Классификация

По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.

По активности воспалительного процесса – на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).

По локализации гнойников, инфильтратов, затеков – на подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно‑прямокишечный (ишиоректальный), тазово‑прямокишечный (пельвиоректальный), позадипрямокишечный (один из видов тазово‑прямокишечного) (рис. 205).

Можно выделить 4 степени сложности острого парапроктита.

К парапроктитам I степени сложности относятся подкожные, подслизистые, ишиоректальные формы, имеющие интрасфинктерное сообщение с просветом прямой кишки, межмышечный (интерсфинктерный) парапроктит.

Ко II степени сложности – ишио‑, ретроректальные формы парапроктита с транссфинктерным сообщением через поверхностную порцию анального жома (менее 1/2 порции, т. е. менее 1,5 см).

К парапроктитам III степени сложности отнесены формы как и при II степени, но с затеками, пельвиоректальные парапроктиты с захватом 1/2 порции анального жома (более 1,5 см толщины), рецидивные формы.

К парапроктитам IV степени сложности относятся все формы (ишио‑, ретро‑, пельвиоректальные) с экстрасфинктерным ходом, с множественными затеками, анаэробный парапроктит.

Выделяют подкожный, ишеоректальный и пельвиоректальный парапроктит (подробнее об этом написано далее). Клиническая картина и данные объективного исследования

Начало заболевания, как правило, острое. При этом появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма.

При локализации гнойника в подкожной клетчатке имеются болезненный инфильтрат в области заднего прохода и гиперемия кожи, сопровождаемые повышением температуры тела. Боли нарастающие, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации. При пальпации, кроме болезненности, отмечается размягчение и флюктуация в центре инфильтрата.

Клиника ишиоректального абсцесса начинается с общих симптомов: плохого самочувствия, познабливания. Затем появляются тупые боли в тазу и прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Местные изменения – асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи – присоединяются в поздней стадии (на 5‑6‑й день).

Пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу, протекает наиболее тяжело. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль. Часто пациенты обращаются к хирургу, урологу, гинекологу с жалобами на боли в низу живота, в тазу, без четкой локализации. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10–12 дней. В дальнейшем отмечается усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация. Местные изменения оказываются малодемонстративными: отсутствует флюктуация, нерезкая болезненность в глубине тканей с одной или с обеих сторон, при пальцевом исследовании определяется неясная локальная болезненность стенок анального канала.

Главной задачей хирурга является необходимость распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Подкожный парапроктит. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется достаточно ярко: боль, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи (рис. 206). Пальпация в области воспаления резко болезненна. Позже появляется флюктуация. Обязательно выполняется пальцевое исследование прямой кишки. При этом необходимо установить связь гнойника с кишкой и найти пораженную крипту. Кроме того, важно помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.

Ишиоректальный парапроктит. Основным методом диагностики гнойника данной локализации является пальцевое исследование. В ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита – наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии, усиление боли при толчкообразном исследовании со стороны промежности. В дальнейшем инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, местно отмечается повышение температуры. Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяются.

Пельвиоректальный парапроктит. Наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит, так как воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу При этом от кожи промежности до пельвиоректальной клетчатки расположены еще два клетчаточных пространства – подкожное и ишиоректальное. Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, т. е. в поздней стадии.

При пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне– или верхнеампулярного отдела прямой кишки, а также обнаружить инфильтрат за ее пределами. В дальнейшем стенка кишки утолщается, происходит выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.

При остром парапроктите в крови наблюдают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При ректороманоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки ампулярного отдела кишки над областью инфильтрации, сосудистый рисунок при этом сетчатый, усилен. В поздней стадии, когда инфильтрат выбухает в просвет кишки, слизистая оболочка над ним гладкая, ярко‑красного цвета, контактно кровоточит. Если произошел прорыв гноя в просвет кишки, при надавливании тубусом ректоскопа на стенку кишки в месте инфильтрации выделяется гной. Увидеть отверстие в кишке при этом удается не всегда.

Ультразвуковое исследование с применением ректального датчика позволяет установить локализацию, размер гнойника, характер изменений в окружающих тканях. УЗИ помогает в топической диагностике гнойного хода и выявлении пораженной крипты.

Лечение

Лечение острого парапроктита хирургическое. Основные задачи радикальной операции – обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода.

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:

1) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

2) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;

3) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;

4) вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Подкожный гнойник вскрывают полулунным разрезом, полость гнойника ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля).

При подкожно‑подслизистых гнойниках выполняется вскрытие и дренирование гнойника с иссечением гнойного хода в просвет прямой кишки по Рыжих‑Бобровой. Отступя от края заднепроходного отверстия на 3–4 см, над абсцессом делают полулунный разрез длиной 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и свищевой ход рассекают. Кожу и слизистую оболочку иссекают в пределах треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является разрез на коже промежности. Иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают перекисью водорода, вводят мазевой тампон в прямую кишку и газоотводную трубку.

Гнойник, расположенный в ишиоректальной клетчатке, вскрывают полулунным разрезом. Длина и глубина разреза должны обеспечить полную эвакуацию гноя. Пальцем разъединяют перемычки и раскрывают карманы. Указательный палец другой руки вводят в заднепроходный канал и определяют внутреннее отверстие свища, ориентируясь в направлении свищевого хода. В свищевой ход вводят зонд (со стороны раны или просвета кишки) и оценивают толщину мышечных образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. Если имеется транссфииктериый свищ, то свищевой ход может быть рассечен в просвет кишки по зонду. Клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища с соседними криптами, функция сфинктера при этом не страдает. Если свищевой ход располагается экстрасфинктерно, то выполняют операцию по Рыжих‑Бобровой или применяют лигатурныйм методом. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2–3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.

Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве, как правило, сообщаются с прямой кишкой сложным свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно. При такой локализации гнойника рекомендуется применять вмешательство по Рыжих‑Бобровой или лигатурный метод.

Прогноз. При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) прогноз благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно, поскольку существует высокий риск формирования свища прямой кишки или возникновения, через какое‑то время, рецидива острого парапроктита.