Семиотика поражения желудочно-кишечного тракта

Изменение аппетита

Снижение аппетита возникает при многих заболеваниях ЖКТ, в том числе при гастрите, язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите и др. Отсутствие аппетита (анорексия) может развиться при патологии органов ЖКТ, психических нарушениях, а также быть следствием неправильного вскармливания или питания.

Избирательный аппетит (отвращение к определённым продуктам) может сформироваться при непереносимости каких-либо пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Например, при неперено- симости дисахаридов - лактозы, сахарозы, фруктозы и др. - ребё- нок может отказываться от молочных продуктов, фруктов, сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдают отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, усиливающейся после приёма пищи. Дети, имеющие повышенную кислотность, обычно отказываются от острой или солёной пищи.

Усиление аппетита (полифагия) может быть и у здоровых детей в периоды ускоренного роста, полового созревания, у выздоравливающих после заболеваний, сопровождавшихся снижением аппетита, а также у больных хроническим панкреатитом, с синдромом мальабсорбции (из-за нарушения всасывания пищи в тонкой кишке). Повышение аппетита вплоть до высоких степеней (булимия) возникает у детей, страдающих СД, при патологии ЦНС, у больных, получающих глюкокортикоиды, анаболические стероиды и др.

Изменение насыщаемости

Быструю насыщаемость наблюдают у больных с хроническими гастритами, заболеваниями печени и жёлчных путей. Чувство постоянного голода характерно для больных с гиперинсулинизмом, целиакией, синдромом «короткой кишки».

Жажда

Жажда возникает при обезвоживании вследствие диареи и/или рвоты, у больных хроническим панкреатитом, СД и др.

Повышенная саливация

Повышенная саливация у детей в возрасте старше 6 мес иногда возникает при глистных инвазиях (например, аскаридоз), а также при заболеваниях поджелудочной железы (вследствие компенсаторного усиления функции слюнных желёз).

Необычный привкус во рту

Необычный привкус во рту наблюдают при некоторых заболеваниях органов пищеварения: кислый - при гастродуодените, язвенной болезни; горький или металлический - при заболеваниях печени.

Нарушение глотания

Нарушение глотания (дисфагия) может быть обусловлено множеством причин: анатомическими особенностями носоглотки («волчья

пасть», «заячья губа») или пищевода (атрезия, стеноз); различной приобретённой патологией пищевода; нарушением проходимости пищевода вследствие его сдавления опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, тимусом или щитовидной железой и др.; поражением мышц (миастения, дерматомиозит, ССД и др.); психическими расстройствами и патологией ЦНС; параличом мышц глотки (например, при полиомиелите, дифтерийном полиневрите и др.). Одной из причин нарушения глотания у детей может быть кардиоспазм, обусловленный врождённым дефектом парасимпатических узлов в нижнем отделе пищевода.

Отрыжка и изжога

Отрыжка возможна у здоровых детей грудного возраста при заглатывании воздуха (аэрофагия), у детей старшего возраста - при быстрой еде, переедании. При патологических ситуациях отрыжка обус- ловлена повышенным газообразованием из-за брожения пищи при её задержке в желудке.

• Отрыжка с тухлым вкусом возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита.

• Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом возникает при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит).

• Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание жёлчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевание печени, жёлчных путей).

Изжога возникает в результате раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым при его попадании в пищевод, что характерно для недостаточности кардиального сфинктера. Изжогу наблюдают при эзофагите, гастродуодените, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, переедании и др. Развитию изжоги способствуют состояния, сопровождающиеся повышением давления в желудке и брюшной полости, - асцит, метеоризм.

Тошнота и рвота

Тошнота может предшествовать рвоте или быть самостоятельным симптомом. Тошнота развивается как при заболеваниях органов пи- щеварения (гастродуоденит, поражение жёлчных путей и др.), при заболеваниях других органов, а также может иметь условнорефлекторный характер.

Рвота - условнорефлекторный акт, возникающий при раздражении рвотного центра импульсацией, поступающей по блуждающему нерву из различных рефлексогенных зон (желудка, жёлчного пузыря, печёночных и жёлчных протоков, поджелудочной железы, червеоб-

разного отростка, мочеточников, глотки, брюшины, венечных сосудов сердца и др.); при непосредственном токсическом воздействии на рвотный центр и при развитии различных патологических процессов в ЦНС. Рвота у детей возникает часто, особенно в возрасте до 3 лет, что обусловлено наличием у них определённых анатомо-физиологических особенностей. По характеру рвоты можно сделать предположение о её происхождении.

• Рвота центрального генеза обычно развивается при патологии ЦНС, возникает внезапно на высоте церебральных расстройств (головная боль, повышение АД, нарушение зрения и др.) без предшествующей тошноты, не связана с едой, не обильная, не улучшает состояния больного.

• Рефлекторная рвота при поражении различных внутренних органов также возникает обычно внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит облегчения.

• Желудочная рвота, характерная для заболеваний желудка, обычно возникает через 0,5-1,5 ч после еды, ей предшествует тошнота. Рвота обильная, имеет кислый запах, приносит временное облегчение больному (приводит к уменьшению тошноты и боли).

- Частая и необильная рвота возникает у детей раннего возраста при пилороспазме. При этом иногда наблюдают видимую на глаз перистальтику.

- Для пилоростеноза характерна рвота «фонтаном», рвотные массы обильные, с гнилостным запахом и остатками пищи.

• Кровавая рвота возникает при эрозиях и язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. При умеренном кровотечении рвотные массы имеют тём- но-коричневый цвет («кофейной гущи») из-за присутствия солянокислого гематина (образуется из Hb под воздействием соляной кислоты желудочного сока). При массивном кровотечении возникает рвота «полным ртом» кровью со сгустками; источником подобного кровотечения могут быть, в частности, варикозно расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.

• При дивертикулах, ахалазии и сужении нижних отделов пищевода рвота обычно возникает сразу после еды, по характеру бывает необильной, рвотные массы состоят из непереваренной пищи.

• При кишечной непроходимости рвотные массы могут иметь различный состав в зависимости от уровня непроходимости: при высокой непроходимости рвотные массы содержат желудочное содержимое с примесью жёлчи, при средней - имеют коричневый цвет и фекальный запах, что обусловлено антиперистальтической волной и попаданием содержимого кишечника в желудок.

• Рвотные массы содержат примесь жёлчи при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, аномалиях развития двенадцатиперстной кишки.

• Ацетонемическая рвота, при которой рвотные массы имеют запах ацетона, возникает у детей раннего возраста. Она обычно многократная и сопровождается значительными нарушениями водноэлектролитного обмена и кислотно-щелочного состояния (КЩС).

• Руминация (жвачка) - многократное пережёвывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи - не сопровождается тошнотой. Неоднократная руминация может быть проявлением невроза.

Боли в животе

Боли в животе возникают как при патологии органов пищеварения, так и при патологии других органов и систем. Необходимо уточнить время возникновения болей, их интенсивность, локализацию, ирра- диацию, а также периодичность и сезонность.

• Ранние боли, возникающие во время еды, характерны для эзофагита, сразу после еды - для гастрита. Поздние боли свойственны антральному гастриту, дуодениту, гастродуодениту или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (характерны голодные и ночные боли).

• Интенсивность болей уменьшается после приёма пищи при антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако через некоторое время боли вновь усиливаются (мойнингамовский ритм болей). Интенсивные и длительные колющие боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени и особенно жёлчных путей. Разнообразные по характеру боли (тупые ноющие или острые мучительные) характерны для поражения поджелудочной железы, особенно её хвоста и тела. Интенсивные боли бывают при поражениях толстой кишки. Чувство распирания в правом подреберье может быть обусловлено дискинетическими расстройствами желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

• Локализация болей и их иррадиация позволяет определить, какой орган поражён.

- Боли в эпигастральной области типичны для заболеваний желудка; кроме того, бывают при патологии поджелудочной железы, эпигастральной грыже, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях пищевода.

- Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, жёлчного пузыря, жёлчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печёночного угла толстой кишки.

- Боли в левом подреберье наблюдают при заболеваниях желудка, хвоста поджелудочной железы, селезёнки, левого изгиба ободочной кишки, левой доли печени.

- Боли в околопупочной области наблюдают при пупочных грыжах, поражениях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических уз- лов, сальника.

- Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, их также наблюдают при поражении толстой кишки или конечного отрезка подвздошной кишки и илеоцекального угла, что типично для болезни Крона.

• Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки.

• Боли в лобковой области возникают при заболеваниях мочеполовой системы.

• Боли в паховой области наблюдают при воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, паховых грыжах. Боли в левой паховой области характерны для заболеваний сигмовидной кишки, а при заболеваниях прямой кишки боли нередко локализуются в области промежности.

• Разлитые боли в животе возникают при перитоните, кишечной непроходимости, спаечной болезни и др.

• Иррадиация болей в правое плечо, лопатку бывает при заболеваниях печени и жёлчных путей, в оба подреберья - при дуоденитах; при заболеваниях поджелудочной железы - в спину (опоясывающие) или в левое плечо; при поражении желудка - в спину. Чувство давления вокруг пупка, тянущие боли, жжение пациенты ощущают при заболеваниях тонкой кишки. Анализ различных характеристик болей в животе позволяет предположить их генез и патологию, при которой они развились (табл. 2-11).

• Выявление периодичности и сезонности болей в животе играет немаловажное значение в распознавании патологии пищеварительной системы. Чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия, а также возникновение и усиление болей в весенне-осенний период нередко бывает у больных язвенной болезнью.

Желтуха

Желтушность кожи и слизистых оболочек у новорождённых обычно появляется при повышении концентрации билирубина в крови более 68,4-85,5 мкмоль/л (4-5 мг%), а у детей старше года - при повышении концентрации выше 20,5-34,5 мкмоль/л (1,2-2 мг%). По механизму развития выделяют три варианта желтухи (табл. 2-12).

Таблица 2-11. Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения*

 

Характер болей	Характеристика болей	Заболевания, синдромы
Спастические (возникают в результате спазма гладкой мускулатуры)	Острые, приступообразные (внезапно начинаются и нередко также внезапно заканчиваются), очень интенсивные, обычно чётко локализованные, с типичной иррадиацией, ослабевают после приёма спазмолитиков. Могут сопровождаться рвотой, часто не приносящей облегчения, лихорадкой (рефлекторного генеза) и локальным напряжением мышц брюшной стенки	Жёлчная колика, почечная колика, кишечная колика (при синдроме раздражённой кишки), желудочная колика (при язвенной болезни) и др.
Дистензионные (боли от растяжения стенок полых органов и натяжения их связочного аппарата)	Тупые тянущие малоинтенсивные обычно разлитые, без чёткой локализации и иррадиации; часто не стихают после при- ёма спазмолитиков	Метеоризм, гипосекреторный синдром (гастриты со снижением секреторной и моторной функций желудка)
Перитонеальные (при переходе воспаления на париетальную брюшину)	Возникают постепенно (при воспалениях органов) или остро (при их прободении), постоянные, непрерывно усиливающи- еся вплоть до нестерпимых болей. Боли сопровождаются общими признаками воспаления и интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз и др.), рвотой, ограниче- нием дыхательных движений живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительным симптомом ЩёткинаБлюмберга и ослаблением (исчезновением) перистальтики. Возможна острая сосудистая недостаточность	Перитониты, развившиеся в результате: воспаления органов (холецистит, аппендицит); прободения полых органов (язвенная болезнь)
Сосудистые (при спазме или тромбозе арте- рий, ведущих к ишемии органа или некрозу)	Внезапно начинаются, разлитые, могут быть очень интенсивными, постоянно усиливающимися (вплоть до нестерпимых). При некрозах органов развивается перитонит, возникают перитонеальные боли	Мезентериальный тромбоз, эмболии артерий, брюшная жаба (спазм)

* По А.В. Струтынскому и соавт., 1997.

Таблица 2-12. Особенности желтух различного происхождения