Механизм будущих неудач в борьбе с ВИЧ/СПИД-пандемией

Приведенные выше данные свидетельствуют о невозможности создать ВИЧ-вакцину, как медицинский препарат, способный контролировать ВИЧ-инфекцию среди населения. Поэтому дальше уже можно было бы эту статью и не продолжать. Но так как миф о ликвидации натуральной оспы путем вакцинации мешает объективно взглянуть на истинное положение дел с возможностями вакцинопрофилактики контролировать природные явления, то придется затронуть и его, а заодно поискать другие источники мифотворчества наших врачей, предопределяющие наши дальнейшие неудачи в борьбе с ВИЧ/СПИД-пандемией.

Вакцинопрофилактика и натуральная оспа. В табл. 2 приведен краткий сравнительный анализ биологических свойств ВНО и ВИЧ, свидетельствующий о профанации проблемы борьбы с пандемией ВИЧ/СПИДа путем ее отождествления с пандемиями, контролируемыми вакцинацией.

Таблица 2

Краткий сравнительный анализ биологических свойств ВНО и ВИЧ*

Свойства	ВНО	ВИЧ
Таксономия	Семейство Poxviridae	Семейство Retroviridae
Механизм проникновения в организм человека	Воздушно-капельным путем	Половым, от матери к плоду и через инфицированную кровь
Репликация на начальном этапе инфекционного процесса (первичная виремия)	Преимущественно в моноцитах/макрофагах	Преимущественно в фагоцитирующих клетках (макрофаги, моноциты, дендритные клети) и Т-хелперах
Течение инфекционного процесса	Циклический монопроцесс	Многокомпонентный нециклический процесс
Развитие стерильного иммунитета	Возможно	Невозможно
Т- и В-клеточные ответы	Сохранены	Нарушены
Взаимоотношения с фагоцитирующими клетками	Паразитические	Преимущественно симбиотические
Основная антигеная детерминанта	Консервативный белок L1, необходим для сборки вириона, поэтому не подвергается конформационным изменениям	Консервативный домен V3 гликопротеина gp120, относится к структурам, связывающимся с рецепторами и на поверхности макрофагов и Т-хелперов, подвержен конформационным изменениям
Роль в инфекционном процессе антител к основным антигенным детерминантам	Блокируют инфекционный процесс	Усиливают инфекционный процесс
Феномен антитело-зависимого усиления инфекции	Не наблюдается	Наблюдается
Феномен первичного антигенного греха	Не наблюдается	Наблюдается
Феномен инфекционно-эволюционных качелей	Не наблюдается	Наблюдается
Роль комплемента в инфекционном процессе	Блокирует инфекционный процесс	Усиливает инфекционный процесс
Наличие в геноме человека подобных структур	Нет	До 45 % генома составляют эндогенные ретроэлементы
Взаимодействие с системой APOBEC макрофагов и Т-хелперов	Нет	Система поддерживает варианты вируса с интактным геном vif (вирулентности)

При перенесении опыта борьбы с натуральной оспой на пандемию ВИЧ/СПИДа, необходимо учитывать и другие факторы, а не только вакцинацию. И, прежде всего, глобальную многовековую цикличность в появлении оспенных пандемий, т. е. они могут исчезать «сами по себе», а потом также «возвращаться».

Анализ исторических источников, проведенный историком эпидемий В. Губертом (1896), свидетельствует, по крайней мере, о трех «пришествиях натуральной оспы на Европейский континент.Первое упоминание об оспе в исторических источниках приходится на IV век. Историкцеркви Евсевий Памфил (Eusebius, ок. 260–340) дает следующее описание повальных болезней и народных бедствий, пришедшихся на 313 г. (год смерти римского императора Максимина, произвол которого против христиан прервала эта эпидемическая катастрофа, что особенно подчеркивает Евсевий): «Обычные во время зимы ливни и дожди не орошали землю в прежнем количестве; неожиданно обрушились голод, чума, к тому же появилась новая болезнь – язва, сопровождавшаяся огненным жаром и за эту особенность названная "антракс". Распространяясь по всему телу, она грозила великой опасностью. Появлялась она преимущественно на глазах и сделала слепыми бесчисленное множество мужчин, и женщин, и детей» (цит. по русскому изданию Евсевия, 2001). Интересно, что Евсевий считал «чуму» общеизвестной болезнью, а вот такой «антракс» он видел впервые («антраксом» также называют сибирскую язву, но в цитированном тексте речь идет о натуральной оспе, так как Евсевий пишет о слепоте — характерном для этой болезни осложнении).

Первое достоверное указание на масштабные оспенные эпидемии В. Губерт относит к 541 г. К этому времени, по свидетельству Сигберта Гемблоурскрого (Sigbert Gemblours), в Галлии свирепствовала эпидемия, описание которой в соответствует натуральной оспе. В VI-VII столетиях об оспе упоминают многие как европейские, так и арабские источники и даже Коран (105 сура). Но вVIII–Х столетиях сообщения об оспенных эпидемиях в Европе исключительно редки и касаются только тех случаев, когда её жертвами становились влиятельные люди или в связи с какими-то другими значительными для современников событиями. А арабский писатель и врач Рази (Razi, Rhases; 850—923) рассматривает оспу как новую болезнь, неизвестную древним греческим врачам и пытается найти ответ на вопрос — знал ли Гален об оспе? И, видимо, ни он, ни его современники не находили на него однозначного ответа.

Летописные источники первых веков второго тысячелетия содержат очень мало упоминаний об оспенных эпидемиях. Особенно странно это выглядит на фоне начавшихся крестовых походов (с 1096 г.), которые, казалось бы, должны способствовать их распространению. Но в конце XII столетия оспа в Европе как бы «очнулась». По неизвестным причинам после почти двухсотлетней «спячки» контагиозность и вирулентность возбудителя оспы начали расти, что вновь нашло свое отражение в летописях. Одно из первых упоминаний о крупной оспенной эпидемии в Европе приходится на 1174 г., когда болезнь вновь появилась в Лондоне и произвела там страшные опустошения. Хроники XIII–XIV столетий уже изобилуют указаниями на оспенные эпидемии. В средине XV столетия оспенные эпидемии в Европе достигли особенного размаха в Ломбардии, Голландии, Франции, Германии. Но к концу XV столетия оспа снова перестала интересовать летописцев, и количество летописных записей об оспенных эпидемиях значительно снизилось.

Сообщения о масштабных оспенных эпидемиях в начале XVI столетия приходят не из Европы, а из «Новых земель», открытых как в «Новом Свете», так и в Сибири. В Европе в начале XVI столетия о крупных эпидемиях оспы, сопровождающихся высокой смертностью заболевших людей, неизвестно. Но в 1527 г. роли «туземцев» и «европейцев» меняются. Оспа, по восприятию современников, впервые (!) появилась в Дании, затем в 1536 г. в Париже, и вскоре она распространилась по всей Европе. Со второй половины XVIII столетия смертность от оспы начала снижаться, что более детально мы разберем, когда будем рассматривать натуральную оспу накануне введения массовых вакцинаций. Сейчас обратим внимание еще на другую закономерность — оспа не приходит одна, она возвращается как пандемия на фоне появления других опасных пандемий.

Появлению оспы в VI столетии предшествовало распространение проказы или болезни, которую тогда считали «проказой». На фоне «свирепствования» этих двух болезней распространилась чума («Чума Юстиниана», 533―588).

Второй пандемии чумы, названной «черной смертью» (1346—1351 гг.), предшествовали те же пандемические события, что и «Юстиниановой чуме». С XI столетия в Европе вновь активизируется «проказа». Чума «черная смерть» (1347-1351) за 5 лет охватила Европу опять же на фоне масштабных оспенных эпидемий. Исчезновение «проказы» началось в конце XV столетия вместе с исчезновением натуральной оспы прежде всего в Италии, несколько позже во Франции, потом в Голландии и Северной Германии (Гезер Г., 1867).

В средине XIX столетия оспа, чума и проказа считались побежденными болезнями (см. работу Веревкина И., 1867), но уже с 1870-х гг. они начали повсеместно возвращаться, что должно иметь какие-то серьезные основания, кроющиеся в экологии возбудителей этих болезней.

Натуральная оспа перед началом вакцинации. Для того чтобы составить себе представление о том, что же собой представляла натуральная оспа «до Дженнера», обратимся к отчетам об оспенных эпидемиях XVII—XVIII столетий, приведенных как сторонниками, так и противниками вакцинации.

1. Болели и умирали от оспы только дети. Взрослые, если заболевали оспой, то не умирали от нее; или если умирали, то чрезвычайно редко. По утверждению детально исследовавшего этот вопрос противника вакцинации Л. Е. Бразоля (1875), в доступной ему богатейшей медицинской литературе везде, где говорится об оспенных эпидемиях XVIII века, упоминается лишь о гибели детей; и сама оспа называлась детской болезнью (kinderblattern). Так, в Берлине в 1721 г. умерло от оспы 224 ребенка; в 1722 г. — 231; в 1724 г. — 179 детей; из взрослых же никого.

В Женеве за период 1680—1760 гг. наблюдалось на 1000 умерших от оспы около 13 человек в возрасте свыше 20 лет. В Стокгольме за периоды 1774—1787 гг. и 1788—1800 гг. в данной возрастной группе 4—8 погибших. По данным Л. Бразоля (1875), такое соотношение заболевших и умерших оставалось в отдельных группах никогда невакцинованного населения даже во второй половине XIX столетия. Он приводит данные по смертности от оспы в секте липован (в Буковине), у которых вакцинация всегда была запрещена. На 1000 смертельных случаев от оспы 932 приходились на возраст 0—5 лет и 68 на возраст 6—10 лет; взрослые редко заболевали и не умирали от оспы. По его же данным, в медицинских сочинениях и отчетах XVIII века нигде нет ни малейшего указания на смертельные случаи от оспы в армии.

2. Там, где оспа была эндемичной болезнью, она собирала относительно постоянное количество жертв среди населения. Из данных, приведенных в табл. 3 по десятилетним периодам, сглаживающим 5—6 летние пики заболеваемости оспой, следует, что в Лондоне ежегодное число погибших от оспы стабильно находилось в пределах шестидесяти человек на тысячу умерших в течение почти полутора столетий.

 

Таблица 3

Распределение числа умерших от оспы в Лондоне за период с 1700 г. до 1800 г. (по десятилетиям)*

Периоды времени	Число умерших от оспы на 1000 умерших вообще
1650-1660	48
1660-1670	36
1670-1680	71
1680-1690	74
1690-1700	71
1700-1710	53
1710-1720	81
1720-1730	82
1730-1740	76
1740-1750	77
1750-1760	100
1760-1770	108
1770-1780	98
1780-1790	87
1790-1800	88

*По Л. Бразолю (1875) и В. Губерту (1896).

3. Смертность не превышала 12—14 % всех заболевших оспой в различных возрастах.Умирали преимущественно дети младших возрастов.

4. Оспенные эпидемии конца XVIII столетия не приводили к депопуляции населения.

5. В конце XVIII столетия в Европе происходило снижение заболеваемости натуральной оспой. Ниже мы приводим знаменитую таблицу Саймона, составленную им в средине XIX столетия (табл. 4.). Ее использовали сторонники вакцинации для обоснования целесообразности обязательной вакцинации населения.

Таблица 4.

Смертность от оспы в Швеции с 1776 по 1825 гг. (на 100 тыс. человек)*

Воз–раст группы	1776-80 гг.	1781-85 гг.	1786-90 гг.	1791-95 гг.	1796-00 гг.	1801-05 гг.	1806-10 гг.	1811-15 гг.	1816-15 гг.	1816-25 гг.
0-5	1692,2	1440,7	1227,2	1001,9	1257,3	635,9	460,7	123,5	63,2	65,7
6-10	426,7	371,0	266,2	245,8	282,9	129,7	112,3	31,7	19,4	10,2
11-15	93,6	113,2	64,4	50,6	65,9	14,2	13,9	6,4	7,2	11,5
16-20	37,3	44,8	31,0	18,4	23,9
21-25	14,8	18,4	13,0	6,0	9,9

* Большая медицинская энциклопедия, 1932, т. 23.

Однако, анализируя распределение заболеваемости по годам, нетрудно убедится в том, что такое влияние вакцинации на заболеваемость натуральной оспой невозможно. Падение заболеваемости в Швеции началось еще в начале 80–х гг. XVIII столетия. К 1800 г. заболеваемость оспой снизилась почти в 2,5 раза, но тогда в Швеции не было еще ни одного вакцинированного ребенка. В 1801 г., по данным самого же Саймона, во всей Швеции было только два вакцинированных ребенка, один в Мольмо (Molmo), вакцинированный 23 ноября, и один в Стокгольме, вакцинированный 17 декабря. На основании официальных цифр, заимствованных из сводки Королевского статистического бюро, общее число вакцинированных во всей Швеции в 1804 г. равнялось 28 418, что составляло тогда едва только 1 % всего населения. Количество же умерших от оспы было почти в 4 раза меньшим, чем в 1776 г. Падение заболеваемости натуральной оспой наблюдалось и в других странах. Например, в Лондоне на 1000 смертей вообще смертность от оспы стала уменьшаться еще с 70-х гг. XVIII века. Сходная ситуация наблюдалась в конце XVIII века и в Берлине, и в Петербурге (Губерт В., 1896). Таким образом, накануне введения массовой вакцинации натуральная оспа была в основном детской болезнью и она сама «уходила» с Европейского континента.

Введение практики вакцинации как средства борьбы с натуральной оспой. Вакцинация «выросла» из оспопрививания (вариоляции) — очень древнего способа привития натуральной оспы от больного с легким течением болезни здоровому человеку с целью его защиты от этой болезни. Подробно об истории оспопрививания можно прочитать в работах Никитина А. (1885) и В. Губерта (1896). На момент разработки Дженнером (Eduard Jenner, 1749—1823) своего метода, оспопрививание в Европе зашло в тупик из-за большого количества осложнения и даже смертей привитых людей (погибал каждый 50—100 привитый человек). Повышение смертности в средине XVIII столетия от натуральной оспы, отраженное в табл. 3, — это результат бесконтрольного массового использования оспопрививания.

Эдвард Дженнер

Дженнер, практикующий сельский хирург, также как и остальные его коллеги, занимался оспопрививанием. Дженнер обнаружил, что всякий раз, когда он делал вариоляцию лицам, которые ранее переболевали коровьей оспой, человеческая (натуральная) оспа у них не приживалась. С этим феноменом сталкивались и другие хирурги, но они не были любопытны. Дженнером было выяснено, что все эти пациенты в прошлом заражались коровьей оспой при доении коров на ферме, пораженных особой сыпью на вымени. Далее он установил, что эта болезнь с незапамятных времен известна на скотных дворах, и что между всеми скотниками и скотницами распространено смутное представление о том, что она предохраняет от настоящей оспы.

Лубочная часть его жизни обычно излагается следующим образом. Утром 2/14 мая 1796 г. Дженнер публично, в присутствии врачей и посторонних лиц, произвел два поверхностных, полудюймовых надреза на руке здорового, восьмилетнего мальчика и привил «вакцинный яд», т. е. содержимое пустулы с правой кисти женщины, случайно заразившейся оспой от коров при дойке. В тексте его книги «An Inquiry into the causes and effects of the: Variola Vaccine, a disease discovered in some of the western counties of England, particularly in Gloucestershire and known by the name of Cow-pox (with plates)», London, 1798; он, кстати, называет его “virus" (рис. 13).

Рис. 13. Привитие Дженнером коровьей оспы (вакцины, cow-pox) Джеймсу Фипсу с руки молочницы Saran Nelmess. (Saran стоит справа, заматывая кисть руки бинтом),14/2 мая 1796 г. Картина G. Vtlingue, 1879 г. (из книги В. Губерта, 1896).

Пустулы, воспроизведенные таким образом на руке ребенка, имели большое сходство с пустулами, происходящими от прививания натуральной оспы, но болезненное состояние, обычно сопровождавшее вариоляцию, здесь не было так выражено. Через полтора месяца Дженнер взял содержимое пустулы человека, заболевшего натуральной оспой, и привил её Джеймсу, оспа не привилась. Далее он провел много добросовестных экспериментов и доказал эффективность и безопасность своего способа защиты от натуральной оспы, и, разумеется, нажил врагов и завистников. Плохо вскрытый панариций у сельского кузнеца ему бы, конечно, простили, но вот средство, способное оградить мир от оспы — это «шапка не по Сеньке». За свое открытие ему пришлось перетерпеть много неприятностей, но та часть жизни Дженнера не является предметом нашего анализа. В течение 1799—1801 гг. хирург В. Вудвилл (W. Woodvill) вакцинировал в лондонском Оспенном госпитале 7 500 человек, подвергнув большую их половину контрольной прививке натуральной оспы; результаты получились самые блестящие. Племянник Эдварда Дженнера, G.C. Jenner, привил 30 тыс. человек без малейших осложнений; 200 из них были произведены контрольное прививание натуральной оспы, обнаружившее полный иммунитет вакцинированных лиц. С 1800 г. вакцинация стала признанной и широко распространенной медицинской процедурой, и мы можем проанализировать некоторые ее отдаленные последствия.

Отдаленные последствия вакцинации. Действительно, вместе с оживленной деятельностью начала XIX столетия по распространению вакцинации, оспенные заболевания стали уменьшаться в своей частоте. Продолжалась и тенденция к их снижению, обозначившаяся еще в прошлом столетии (см. табл. 4). По данным, собранным Н.Ф. Гамалеей (1913, 1934), в Лондоне за десятилетие 1791—1800 гг. было 18 477 смертей от оспы; за 1801—1810 гг. — 12 534; а за 1811—1820 гг. — 7 858. Впечатляющие результаты были получены в Швеции, Дании и Германии. Статистическая отчетность свидетельствовала о том, что население от оспы защищено, и оспа вскоре будет побеждена. Но вскоре выяснилось, что эти ожидания оказались преждевременными.

Снижение заболеваемости населения натуральной оспой увеличило число людей, неимевших естественного иммунитета к оспе. Вакцинации подвергались далеко не все новорожденные, как этого требовал Дженнер, а приблизительно половина их. А по мере того как оспа становилась более редкой, т. е. «побежденной», у населения складывалось представление о том, что вакцинация, а тем более всеобщая, не нужна вообще, оспы то ведь нет.

Тревожные симптомы «возвращения» оспы стали появляться довольно рано и, как это ни парадоксально, на родине Дженнера в Англии и еще во время его жизни. В 1808 г. в Рингвуде, в 1813 г. в Ферфаксе, в 1812 и 1816 гг. в Норвиче вспыхнули эпидемии оспы. Их с трудом удалось «потушить» посредством широкой вакцинации населения.

Но сухие дрова оспенных эпидемий — незнавшие оспенного рубца дети и взрослые — продолжали накапливаться. К концу второго десятилетия XIX столетия наступил кризис. Оспенные эпидемии стали развиваться повсюду. Они снова охватили Европу и Америку. В Монпелье в 1816 г., в Эдинбурге в 1817—1818 гг., в Марселе, Бордо и других французских городах в 1818 г. и последующие годы, в Норвиче в 1819 г., в Нью-Йopке, Филадельфии и других американских городах в 1820 г. Затем в Женеве в 1822—1823 гг., в Дублине 1823—1824 гг., в Швеции в 1823 г., в Берлине 1823—1824 гг., в Милане в 1823—1824 гг., в Дании в 1824—1827 гг., в Лозанне в 1827 г., снова в Марселе в 1827—1828 гг.

Любопытны данные Dezeimeris (1839), описавшего «возвращение» оспы в Данию. С 1800 по 1804 гг. в стране не было замечено ни одного случая оспы у вакцинированных людей. В 1804 г. обнаружены два случая, но они представляли собой вариолоиды (легкая форма оспы). В 1805 г. в Копенгагене умерло от такого вариолоида 5 человек, а в 1806 г. еще трое. В 1808 г. умерло 46 человек от натуральной оспы, из которых у 13 болезнь протекала в форме вариолоида. В 1819 г. случаи вариолоидов и даже натуральной оспы стали обнаруживаться среди вакцинированных людей. В 1923 г. среди вакцинированных людей оспа приобрела повальный характер. Власти вынуждены были открыть оспенный госпиталь в Копенгагене. С 1824 г. по 1827 г. последовало три повальных эпидемии оспы. Из 412 больных натуральной оспой, принятых в оспенный госпиталь, 257 были в детстве привиты вакциной.

Вильям Вудвилл

Первая оспенная пандемия «времен вакцинации» затихла «сама собой» уже к средине 1830-х гг, однако она заставила переосмыслить причины её возникновения. Особенно странным при этих эпидемиях был факт, не замедливший обратить на себя внимание исследователей, — заболевания оспой вакцинированных прежде людей. В Эдинбурге на 626 заболевших оспой было 344 привитых; в Дублине на 584 больных — 94 привитых; в Копенгагене на 988 оспенных больных — 659 привитых; в Марселе на 6 000 больных — 2 000 привитых. В Лондоне среди заболевших оспой людей было отмечено непрерывное нарастание количества случаев оспы среди вакцинированных. В 1809 г. их было 4 на 146 больных, т. е. 1 на 36,5; в 1819 г. — 17 на 47, т. е. 1 на 5; в 1822 г. — 57 на 194, т. е. 1 на 4; 1825 г. — 147 на 305, т. е. почти 1 на 2.

Ввиду таких фактов, естественно, появились сомнения в защитном значении вакцинации. Снова начались дискуссии между её противниками и её сторонниками. Однако накапливались новые доказательства предохранительного действия вакцинации. Тогда возникла мысль о неправильности предшествующей вакцинации. Анализ существовавшей практики приготовления прививочного материала и техники вакцинации показал, что нередко прививки осуществлялись испорченным прививным материалом. Кроме того, дело прививок скоро перешло в руки невежественных людей и коммерсантов от медицины. Началась борьба эмпирически выстроенных учений.

Наиболее обоснованным было учение о «вырождении вакцины». Вакцина со времени Дженнера в течение четырех десятков лет прошла через бесчисленные поколения прививаемых пациентов. Между тем и сам Дженнер советовал почаще брать свежую коровью оспу для прививок людям. С целью проверки этого мнения о вырождении гуманизированной лимфы (т. е. перевитой с ручки одного ребенка на ручку другого) прибегли к инокуляции натуральной оспы вакцинированным людям. Последняя, действительно, как оказалось, нередко давала небольшие пустулы на месте прививки у вакцинированных. Относя эту местную пустулу к положительным результатам, исследователи пришли к заключению, что вакцинация дает менее надежную защиту, чем во времена Дженнера. Между тем, Дженнер считал положительным результатом только вторичное высыпание пустул после инокуляции.

Как бы то ни было, при предполагаемом вырождении гуманизированной вакцины появилась необходимость освежения ее новыми поколениями коровьей оспы. Между тем случаи коровьей оспы (cow-pox) стали чрезвычайно редкими, и за их нахождение стали выдаваться премии. Таким образом, было найдено и пущено в практическую вакцинацию много новых серий (генитур) коровьей оспы. Особенно знаменита была генитура, снятая с руки доильщицы в 1836 г. в г. Пасси. Их испытание на людях показало, что в первых 2—3 поколениях они дают более сильные реакции, чем гуманизированная лимфа, затем оспины, вызываемые ими, становились неотличимыми от производимых прежним прививным материалом. Т. е. однозначных доказательств причастности «вырождения» гуманизированной вакцины к возобновлению оспенных эпидемий получено не было.

Тогда стала все более укрепляться мысль, высказанная еще в 1818 г. профессором Годенпилем из Роттердама, о возможности исчезновения с годами защиты вакцинированных людей от заболевания оспой. Эта возможность сначала упорно отрицалась всеми, ввиду того что Дженнером как раз были собраны факты, доказывающие, что коровья оспа, перенесенная десятки лет назад, предохраняет от последствий заражения или инокуляции. Доказательства правильности мнения Годенпиля были получены в результате изучения возраста людей, заболевающих оспой. Но это исследование показало, что оспа, которая в прежние времена была чисто детской болезнью, стала, после введения вакцинации, поражать преимущественно взрослых. Например, в Пруссии, до введения вакцинации, из 1 252 заболевших оспой 44,5 % были возрасте до 10 лет, старше 20 лет не было ни одного больного. После введения вакцинации ситуация поменялась — в Вюртемберге из 667 больных только 18,4 % были моложе 10 лет; 42 % было старше 20 лет.

Прямым последствием убеждения в ослаблении иммунитета с возрастом стало требование вторичной вакцинации — ревакцинации. Для того чтобы ревакцинация получила повсеместное практическое использование, потребовалась новая эпидемическая трагедия.

В 1840 – 1850-е гг. оспа вновь стала редкостью в Европе. Даже в странах с грамотным и дисциплинированным населением готовность к прививкам обнаруживалась только тогда, когда оспенные эпидемии наводили на него страх. Но «затишье» было обманчивым. Оспа «тихой сапой» возвращалась в Европу как пандемическая болезнь, правда почти десятилетие обнаружить её возвращение можно было только методами медицинской статистики. Статистик Э. Энгель (Engel; 1821—1896) вычислил, что смерть от оспы в 1860 г. встречается чаще, чем за 40 лет до того — во времена первой пандемии «после Дженнера»: в 1820 г. регистрировалось 10,56 смертей от оспы на 1000 жителей, а в 1860 г. 18,95 на 1000.

Катастрофа разразилась в 1870—1874-х гг. — натуральная оспа вернулась как пандемическая болезнь сразу на Североамериканском континенте, в Европе и России. В Бельгии умерло от оспы 81,8 на 100 тыс. в 1870 г.; 416,8 — в 1871 г. и 156,0 в 1872 г.

Пруссия потеряла от оспы около 130 тыс. человек, а именно 17,52 на 100 тыс. в 1870 г.; 243,21 в 1871 и 262,37 — в 1872 г. В Баварии умерло 104,5 на 100 тыс. в 1870 г. и 61,1 в 1871 г.

Голландия также перенесла очень тяжелую эпидемию оспы в 1870 — 1873 гг., когда умерло 435,5 человек на 100 тыс. жителей.

В Англии умерло от оспы 11 на 100 тыс. в 1870 г., 102,4 на 100 тыс. в 1871 г. и 83,3 в 1872 г. В Лондоне: 30,2; 242,2; 53,8, соответственно. В Австрии, куда оспа проникла позже, умерло от оспы 189,92 в 1872 г.; 314,72 — в 1873 г.; 174,34 — в 1874 г. Вакцинация не сдержала эту пандемию. Да и само ее появление сразу на нескольких континентах больше говорит о глобальной активизции каких-то пока неизвестных природных очагов ВНО. Но большинство ученых связало ее появление с непоследовательным проведением ревакцинации населения. Во многих странах были приняты соответствующие законы, были значительно усовершенствованы технологии получения дермальной осповакцины. Даже во время войны 1914—1918 гг. пандемия натуральной оспы типа случившейся в 1870—1874 гг. не повторилась. К 1928 г. натуральную оспу на Европейском континенте и в СССР удалось полностью взять под контроль. До 1980-х гг. ВНО даже не рассматривали в качестве потенциального агента биологического оружия.

Вторая мировая война привела к ухудшению эпидемической ситуации по оспе. По сравнению с довоенным 1939 г., в конце войны количество зарегистрированных случаев оспы увеличилось более чем вдвое, возросло и число стран, где она наблюдалась. В целом ареал оспы охватывал обширные территории Африки, Азии и Америки, где проживало не менее 2/3 всего человечества.

Но в послевоенной Европе оспенные вспышки носили завозной характер. Несмотря на то что общее число заболевших во время таких вспышек, как правило, не было большим, появление оспы заметно осложняло нормальную жизнь страны и требовало значительных, а порой и огромных усилий и затрат для ограничения распространения инфекции и ликвидации ее очагов. Помимо этого, европейские страны, а также другие свободные от оспы государства, вынуждены были затрачивать огромные средства на проведение мероприятий, направленных на предупреждение завоза оспы. В число этих мер входили: производство и контроль оспенной вакцины, организация и проведение профилактических прививок населению, санитарно-карантинные мероприятия и т. д. Первичная вакцинация против оспы, при всем ее положительном значении для охраны здоровья общества, в целом ряде случаев приводила к развитию тяжелых, а иногда и смертельных поствакцинальных осложнений. Их статистика во многих странах производила удручающее впечатление — от поствакцинальных осложнений ежегодно погибало больше людей, чем за 10 лет от завозов оспы. Причины развития таких осложнений не были тогда ясны, но вновь, как и в начале XIX столетия, возникли сомнения в целесообразности первичной вакцинации населения.

Становилась все более очевидной необходимость борьбы с оспой на новой основе — её полного искоренения совместными согласованными действиями всех стран мира. И тогда многие ученые снова вернулись к идее Э. Дженнера о возможности ликвидации натуральной оспы путем всеобщей вакцинации. Теперь они располагали уже реальными техническими возможностями для осуществления этих планов. Рассмотрим ход дальнейших событий по работам И. Д. Ладного (1985) и С. С. Маренниковой, С. Н. Щелкунова (1999).

Теоретическое обоснование возможности нового глобального проекта были следующими:

во-первых, эпидемиология натуральной оспы была всесторонне изучена. Многолетние наблюдения свидетельствовали о том, что заразное начало при оспе передается от человека к человеку без участия каких-либо представителей позвоночных или насекомых. Следовательно, основной особенностью натуральной оспы является ее классический антропонозный характер, поскольку многочисленными наблюдениями в эпидемических очагах установлено, что источником инфекции при натуральной оспе является только больной человек;

во-вторых, имевшаяся противоэпидемическая практика свидетельствовала, что главным механизмом распространения инфекции при оспе является воздушно-капельный, при котором заразное начало выделяется с капельками слюны и слизи через рот и нос. Однако, несмотря на высокую заразительность больного натуральной оспой, разнообразие механизмов передачи инфекции и исключительную восприимчивость человека к ней, замкнутая цепь эпидемического процесса поддавалась разрыву во всех ее звеньях, а прекращение заболеваемости среди людей приводило к исчезновению на данной территории источников инфекции.

в-третьих, в распоряжении правительств многих стран имелась высокоэффективная живая вакцина, однократная прививка которой создает полноценную невосприимчивость на 3—5 лет, причем этот иммунитет может быть продлен путем ревакцинации. К моменту принятия программы ликвидации оспы в 1958 г., в СССР и других странах уже производилась лиофильно высушенная вакцина. Такая вакцина обладала устойчивостью к температурному фактору, что было чрезвычайно важно для стран тропической Африки, Азии, Южной Америки, где жидкий препарат быстро инактивировался;

в-четвертых, имелась возможность распознавания оспы на ранней стадии болезни по характерным клиническим признакам без лабораторных методов диагностики, что позволяло заподозрить данное заболевание и своевременно провести комплекс противоэпидемических мероприятий. При натуральной оспе таким характерным признаком являлась сыпь. По виду сыпи и особенностям ее развития оспа резко отличается от других экзантемных инфекций;

в-пятых, к 50—60-м годам ХХ столетия были разработаны новые методы лабораторной диагностики, отличающиеся высокой чувствительностью, значительно расширившие возможности распознавания оспы практически на всех стадиях болезни. Их принципиальное отличие от ранее использовавшихся методов лабораторного диагноза заключалось в быстроте ответа и в возможности провести дифференциацию вируса натуральной оспы от других близкородственных поксвирусов;

в-шестых, имелся положительный опыт организационных и практических мероприятий, приведших к полной ликвидации натуральной оспы на территории СССР и ряда других стран.

Сразу замечу, что ситуация с ВИЧ сегодня противоположна той, что была накануне принятия этой программы. Болезнь хоть и носит антропонозный характер, но механизм передачи ее возбудителя исключает возможность любого контроля над ним и разрыв эпидемической цепи, так как человечество, как биологический вид, в таком случае не смогло бы существовать. Вакцина создана не будет по выше приведенным причинам, а возможность контроля над болезнью по характерным клиническим признакам отсутствует. Существующие методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции не могут быть использованы в таких масштабах, какие применялись при ликвидации натуральной оспы; нет опыта ликвидации ВИЧ-инфекции даже в масштабах хотя бы небольшого острова.

После провозглашения в 1959 г. Программы ликвидации натуральной оспы в глобальном масштабе во многих странах мира начались массовые кампании вакцинации против оспы, которые в течение всего первого этапа программы рассматривались ВОЗ в качестве важнейшей и наиболее действенной её составляющей. Ожидания были самыми оптимистичными. Ликвидировать оспу надеялись в течение четырех или пяти лет. Однако цель программы оказалась недостигнутой, несмотря на то, что было потрачено вдвое больше времени, чем это первоначально планировалось. Оспа по-прежнему сохранялась в ее основных эндемических очагах (в Азии, Африке и Южной Америке).

Как показали в дальнейшем специальные исследования, из всей используемой в эндемических странах сухой оспенной вакцины лишь 10—15% соответствовали по качеству международным требованиям. Однако не только низкое качество вакцины и неполнота охвата населения вакцинацией были причинами малой эффективности Программы на первом этапе. Другим важным фактором было отсутствие скоординированной и синхронизированной системы проведения отдельных национальных программ.

К финансовым трудностям пораженных оспой стран добавлялось недостаточное развитие у них служб здравоохранения, а зачастую и отсутствие их структур. В некоторых странах даже руководители здравоохранения и медицинские работники были скептически настроены по отношению к Программе ликвидации оспы. Низким был и процент квалифицированных специалистов.

Наконец, среди основных факторов, которые повлияли на исход первого этапа Программы, была недооценка ВОЗ роли эпидемиологического надзора как важного инструмента для борьбы с оспой. Фактически вся стратегия Программы на её первом этапе сводилась к массовой вакцинации населения. Но в реальных условиях ликвидации оспы в развивающихся странах использование только массовых прививок оказалось недостаточным.

На заседании научной группы по ликвидации оспы (октябрь, 1967 г.) эксперты рассмотрели ход выполнения как отдельных национальных программ, так и Программы в целом с обращением особого внимания на факторы, оказывающие отрицательное влияние на ее развитие. Наиболее существенным было то, что эта научная группа впервые подчеркнула важное значение эпидемиологического надзора.

Теперь эпиднадзор стал основным компонентом второго этапа Программы во всех ее фазах. Однако полное его включение (немедленное расследование всех случаев оспы) предусматривалось со второй фазы программы (фаза консолидации). Проведение систематической вакцинации населения стало рассматриваться как поддерживающая мера. Это изменение стратегии основывалось на результатах анализа практической деятельности при проведении кампании в различных странах. Например, начиная с 1962 г. кампания массовой вакцинации в Индии не привела к сколько-нибудь заметному снижению заболеваемости оспой к 1967 г. В Индонезии на острове Ява, где охват вакцинацией населения превышал 90 %, продолжалась трансмиссия оспы. В то же время опыт ряда стран Западной Африки показал, что введение системы активного эпиднадзора позволяет быстро выявлять вспышки оспы и проводить эффективные меры по их ограничению и подавлению с помощью экстренной вакцинации населения этих районов.