Расстройства сексуальных функций

Понятие сексуальной дисфункции [F52] не вполне определенное, поскольку, как показывают исследования, степень удовлетворения партнеров в большей степени зависит от того, насколько реальные отношения соответствуют их субъективным ожиданиям. В последнее время на степень удовлетворения во многом влияет ставшая доступной информация о сексуальной жизни. С одной стороны, она позволяет сделать более разнообразной сексуальную жизнь тех пар, где существует гармония, с другой стороны, такая информация способна усиливать страхи и тревожные ожидания у мнительных людей, что может стать серьезной психологической проблемой. Поводом обращения к врачу бывает субъективное чувство неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у человека в связи с половыми контактами, иногда такое чувство возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.

Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное

возбуждение (импотенция - у мужчин, фригидность - у женщин), расстройства оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспаре-уния, вагинизм, посткоитальная головная боль) и некоторые другие.

Довольно часто причиной сексуальной дисфункции становятся психологические факторы: предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, чувство неприязни к партнеру, расхождения между партнерами в ожидаемом стереотипе сексуального поведения, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет в связи с приближающейся инволюцией и страхом потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции бывает тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией половых органов. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств [ТЦА и серотонинер-гических антидепрессантов, нейролептиков, препаратов лития, гипотензивных средства (клонидина и др.), мочегонных (спиронолактона, гидрохлоротиазида), антипаркинсонических средств, сердечных глико-зидов, р-адреноблокаторов), индометацина и др.]. Довольно часто причиной сексуальной дисфункции становится злоупотребление ПАВ (такими как алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, амфетамин*⁹ и др.).

Консультации по вопросам сексологии проводят врачи многих специальностей (психиатры, гинекологи, урологи, дерматовенерологи) и медицинские психологи. Однако больным с сексуальными расстройствами бывает трудно получить необходимую им помощь из-за естественной стеснительности. Врачи также не всегда готовы обсуждать с пациентами их сексуальные проблемы, поскольку последние чувствуют себя скованными и некомпетентными. В первую очередь необходимо выслушать пациента, нередко простое обсуждение беспокоящих человека вопросов (страх перед беременностью, правила контрацепции, особенности сексуальности в пожилом возрасте и при соматических заболеваниях) приводит к выздоровлению. Большое значение для сексуальной гармонии в паре имеет знание различий в мужской и женской сексуальности. Следует объяснить, что, в отли-

чие от возбуждения у мужчин, которое нарастает очень быстро и резко спадает после оргазма, половое возбуждение у женщин нарастает медленно, дольше сохраняется и медленно снижается после оргазма (иногда неоднократного). Это определяет необходимость предварительных и заключительных ласк для взаимного удовлетворения. Пожилым пациентам и женщинам, перенесшим гинекологические операции, следует объяснить, что сексуальность лишь отчасти связана с текущим уровнем половых гормонов. Семейные отношения, основанные на взаимопонимании и любви, позволяют сохранять полноценную сексуальность в любом возрасте.

Лекарственные средства и биологические методы используют в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например, транквилизаторы и антидепрессанты - для уменьшения тревоги и страха; охлаждение крестца хлорэтилом, прием серотонинергических антидепрессантов и мягких нейролептиков - при преждевременно наступающей эякуляции; неспецифическая терапия - в случае выраженной астении (применяют пентоксифиллин, витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня). В качестве средств повышения уверенности в себе при нарушениях эрекции у мужчин используют йохимбина гидрохлорид и специфические ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил (виагру*) и тадалафил (сиалис*).

Особое положение занимают извращения сексуального влечения - парафилии: гомосексуализм, бисексуализм, педофилия, садомазохизм, фетишизм, вуайеризм, эксгибиционизм. Патологическими считают только те варианты сексуального удовлетворения, которые приводят к грубому нарушению поведения человека в обществе, вызывают его дезадаптацию и становятся причиной страданий его самого или других людей. В этом смысле гармоничные гомосексуальные отношения, удовлетворяющие обоих партнеров, а также элементы садомазохистского поведения и фетиши, используемые в сексуальной жизни пары по взаимной договоренности, к расстройствам не относят. В то же время люди, испытывающие гомосексуальное влечение, могут обращаться за помощью к психологам и психиатрам в связи с чувством вины и подавленности, они могут страдать от неприятия их обществом и близкими, а также от противоречия с их собственными (в том числе религиозными) убеждениями [F66.2]. При оказании помощи таким пациентам приходится учитывать то, что особенности сексуального влечения человека отличаются стойкостью, попытки изменить направленность влечения с помощью лекарственных средств или психотерапии обычно не при-

водят к успеху. Психотерапевтическая помощь направлена на усиление контроля за поведением, а также на избавление от бессмысленного чувства вины, гармонизацию отношений в семье и с окружающими.

ИПОХОНДРИЯ

Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможном тяжелом, неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.

Навязчивая (обсессивная) ипохондрия [F45.2] выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобическо-го невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ятрогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь третьего курса» у студентов-медиков).

Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении).

Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое возражение со стороны врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обоня-

тельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, явлением автоматизма (параноидная ипохондрия).

Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями - сенестопатически-ипо-хондрический синдром. Нарастающий аутизм и эмоционально-волевое оскудение у данных больных часто заставляют их в связи с предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения.

МАСКИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИЯ

Широкое использование в общесоматической практике современных антидепрессантов показало, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены недепрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической, такую депрессию называют маскированной (ларвированной, соматизированной, латентной).

Диагностика скрытой депрессии затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Предлагаемые опросники позволяют лишь предположить наличие депрессии (см. приложение 3). Преобладают жалобы соматического характера: боль (сердечная, головная, абдоминальная, псевдорадикулярная и суставная), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии психологических переживаний больные обычно отвечают отрицательно, однако при прицельном расспросе можно выявить такие признаки депрессии, как неспособность испытывать радость и удовольствие (ангедония), стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечают характерные соматические симптомы - сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии -

разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Иногда больным ошибочно устанавливают диагнозы «гипотиреоз», «остеохондроз», «вегетососудистая дисто-ния», «иммунодефицит», «герпетическая инфекция» и др. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (гриппа, тонзиллита) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживают периоды беспричинной хандры, сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходящие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического, и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).