Карта сестринской оценки состояния пациента

Отделение_______________________________________________________________________________________

№ палаты_______________________________________________________________________________________

Врачебный диагноз_______________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента__________________________________________________________________________________

Домашний адрес_________________________________________________________________________________

Дата и время поступления_________________________________________________________________________

Масса тела______________кг. Рост_____________см. возраст________лет

Состояние при поступлении________________________________________________________________________

Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания__________________________________________________________

Одышка_________________________________________________________________________________________

Число дыханий__________в минуту Частота пульса____________ в мин.

Пульс: ритмичный, аритмичный АД___________________ мм рт ст

Цвет (теплота) чувствительность конечностей______________________________________________________

Является курильщиком____________________________________________________________________________

Кашель_________________________________________________________________________________________

Требуется ли кислород______________________________________________________­­­______________________

Требуется ли специальное положение в постели_______________________________________________________

Примечание_____________________________________________________________________________________

Питание и питье

Аппетит___________________________________________________________________­­­­­___________________

Нужно ли обращаться к диетологу______________дата обращения_______________________________________

Требуется ли специальный совет по поводу диеты_____________________________________________________

Является ли диабетиком___________________________________________________________________________

Если да, то как регулирует заболевание: диета, инсулин, сахароснижающие препараты_______________________________________________________________________________________

Пьет жидкости достаточно_________________________________________________________________________

Ограничение жидкости____________________________________________________________________________

Пьет много жидкости_____________________________________________________________________________

Водный баланс___________________________________________________________________________________

Употребление алкоголя____________________________________________________________________________

Имеются ли зубы: верх________________низ___________полностью_____________________________________

Имеются ли съемные зубные протезы: верх, низ, полностью____________________________________________

Любимые блюда или напитки______________________________________________________________________

Примечание_____________________________________________________________________________________

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время)___________________________________________

Функционирование кишечника (регулярность)_______________________________________________________

Используются ли легкие слабительные средства, какие?________________________________________________

Искусственное отведение (колостома, цистостома). Указать какие______________________________________

Используются устройства_________________________________________________________________________

Постоянный катетер______________________________________________________________________________

Недержание мочи________________________________________________________________________________

Недержание кала_________________________________________________________________________________

 

(Просим вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий)

Примечание_____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Двигательная активность

Зависимость: полностью, частично, независим________________________________________________________

Применяется ли приспособление при ходьбе__________________________________________________________

Как далеко может ходить по отделению______________________________________________________________

Передвижение: с помощью 2-х человек, с помощью 1-го человека, без посторонней помощи_________________________________________________________________________________________

Примечание_____________________________________________________________________________________

Сон, отдых

Обычная картина сна: часы, время, снотворное, алкоголь_______________________________________________

Спит в кровати, в кресле___________________________________________________________________________

Число подушек___________________________________________________________________________________

Нуждается ли в отдыхе в кровати и как долго_________________________________________________________

Трудности_______________________________________________________________________________________

Примечание_____________________________________________________________________________________

6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, соблюдать личную

гигиену.

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно_____________________________________________________

Имеются ли трудности:

При одевании ___________________________________________________________________________________

При раздевании__________________________________________________________________________________

Зависимость при одевании и раздевании_____________________________________________________________

Пользуется ли помощью___________________________________________________________________________

Имеет ли выбор одежды___________________________________________________________________________

Заботится ли о своей внешности____________________________________________________________________

Способность выполнять самостоятельно:

Мытье своего тела________________________________________________________________________________

Принятие ванны__________________________________________________________________________________

Ухаживать за полостью рта________________________________________________________________________

Гигиена полости рта (состояние полости рта)________________________________________________________

Состояние кожи (язвы, сухость)___________________________________________________________________

Произвести оценку риска развития пролежней________________________________________________________

Имеется ли давление на костные выступы____________________________________________________________

Примечание_____________________________________________________________________________________

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела: повышена, понижена____________________________________________________________

В момент обращения t _____________ С

Примечание_____________________________________________________________________________________

8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду

Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)_____________________________________________________________________________________

Ориентирован ли во времени и пространстве_________________________________________________________

При необходимости проведите оценку риска падения__________________________________________________

Примечание _____________________________________________________________________________________

9. Возможность общения

Разговорный язык________________________________________________________________________________

Имеются ли какие-либо трудности при общении______________________________________________________

Имеются ли какие-либо трудности со слухом_________________________________________________________

Нужен ли слуховой аппарат__________________ на какое ухо___________________________________________

Примечание_____________________________________________________________________________________

10. Потребность трудиться и отдыхать

Трудоспособность сохранена_______________________________________________________________________

Есть ли потребность в работе_______________________________________________________________________

Приносит ли работа удовлетворение_________________________________________________________________

Увлечения_______________________________________________________________________________________

Предпочтительный вид отдыха_____________________________________________________________________

Есть ли возможность отдыхать_____________________________________________________________________

Есть ли возможность реализовать свои увлечения_____________________________________________________

Примечание_____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 

 

Лист сестринской оценки состояния пациента.

 

Ф.И.О. пациента__________________________________________________

 

Отделение______________________________палата №_________________

 

Врачебный диагноз_______________________________________________

 

Потребности	У данного пациента в обычном состоянии	У данного пациента в настоящий момент	Проблемы пациента (действительные и потенциальные)
1. Дыхание
2. Питание и питье
3. Физиологические отправления
4. Двигательная активность
5. Сон и отдых
6. Способность одеваться, раздеваться, выбирать одежду, личная гигиена
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела.
8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду
9. Возможность общения и потребность в получении информации
10. Возможность трудиться и отдыхать

 

План сестринского ухода

Ф.И.О.

Отделение

Дата

Проблема пациента

Цели

Вмешательство

Кратность

Конечная дата

Итоговая

Оценки

достижения цели

оценка

 

 

Протокол сестринского ухода

Дата

Выполнение сестринских вмешательств

Роспись

медсестры

Сестринская история пациента (ребенка)

Ф.И.О. пациента ________________________________________________________________________________________

Пол ______________________________ Возраст______________________________________________________________

Место жительства________________________________________________________________________________________

Дата поступления___________ Дата выписки____________ Проведено койко-дней______

Родители (Ф.И.О., возраст, место работы)

мать _________________________________________________отец______________________________________________

ЖАЛОБЫ:

при поступлении_________________________________________________________________________________________

в настоящий момент______________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• когда началось;

• как началось;

• как протекало;

• какие исследования проводились, их результата

• какое лечение проводилось, его эффективность.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

• от какой беременности родился ребенок, ее течение;

• течение родов;

• антропометрические показатели ребенка при рождении, его состояние;

• развитие ребенка на первом году жизни;

• вскармливание на первом году жизни;

• особенности питания в настоящий момент (режим питания, любимые блюда и т.п.);

• условия, в которых живет ребенок;

• половое развитие;

• перенесенные заболевания;

• вредные привычки;

• образ жизни (культура, развлечения и т.д.);

• наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний);

• аллергологический анамнез (проявлений аллергии у ребенка и его родственников).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

• дата последнего посещения детского учреждения, наличие карантина в нем;

• контакты с инфекционными больными;

• поездки, посещения родственников, знакомых в течение последнего месяца;

• результаты пробы Манту;

• профилактические прививки, полученные ребёнком

Сестринское обследование

Дата_________________

Рост_________________(N =) Вес__________________ (N =) Температура ________________

• Обратить внимание, принимает ли ребенок вынужденное положение.

• Обратить внимание на внешность (выглядит злобным, испуганным, апатичный, растерянным, уравновешенным, обнаруживает признаки тревожности).

• Оценить:

• речь (быстрая, медленная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная);

• внимание (отвлекаемость, неспособность сконцентрировать внимание, внимателен);

• настроение (радостное, состояние недовольства, печальное, полного безразличия, равнодушия);

• ориентацию (во времени: знает, какое число, месяц, год, время суток, в месте: знает, где находится, в собственной личности: знает, где он, кто с ним разговаривает).

• Определить самооценку (полное отрицание своего заболевания; признает факт болезни, но обвиняет в ней кого-либо из окружающих или себя; правильно оценивает ситуацию).

• Оценить сознание (ясное спутанное, отсутствует).

• Определить цвет кожных покровов (обычный, бледный, периоральный цианоз, акроцианоз).

• Оценить состояние пупочной ранки (у новорожденного ребенка).

• Осмотреть волосистую часть головы (гнейс, перхоть, педикулез, и т.д.).

• Осмотреть состояние ногтей на руках и ногах.

• Определить чистоту кожи, наличие патологических изменений (внимательно осмотреть естественные складки).

• Определить эластичность кожи, тургор тканей.

• Оценить влажность кожи (в симметричных участках: на затылке, туловище, особенно на ладонях и подошвах).

• Определить толщину подкожно-жирового слоя, оценить результат.

• Оценить форму головы, ее окружность.

• Пропальпировать швы черепа, затылочную кость.

• Обследовать роднички у ребенка раннего возраста (размеры, состояние краев, их уровень по отношению к костям черепа, пульсацию).

• Провести осмотр зубов, оценить их количество, состояние.

• Осмотреть позвоночник, обратить внимание на осанку, возможные патологические изгибы.

• Оценить форму грудной клетки, ее окружность.

•Провести пальпаторное обследование перехода костной части ребра в хрящевую на предмет наличия рахитических четок.

• Оценить форму конечностей, обследовать суставы (цвет, форму, размеры, местную температуру, подвижность, болезненность).

• Оценить развитие мускулатуры, мышечный рельеф.

• Определить тонус, силу мышц.

• Проверить пассивные и активные движения ребенка.

• Оценить развитие двигательных умений.

• Осмотреть и пропальпировать лимфатические

узлы: затылочные, подбородочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые.

• Осмотреть кончики пальцев, ногти («барабанные палочки», «часовые стекла»).

• Обратить внимание на состояние голоса ребенка (нормальный, осиплость, афония, и т.д.).

• Оценит характер кашля («лающий», влажный, сухой).

• Прислушаться к дыханию (спокойное, свистящее, диктантные хрипы).

• Осмотреть проходимость носовых ходов, оценить характер отделяемого из носа.

• Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья носа, межреберные промежутки, живот, надключичные области, яремную ямку).

• Подсчитать ЧД, оценить результат.

• Провести осмотр зева.

• Исключить наличие отеков.

• Определить частоту и характер пульса.

•Оценить результат.

• Измерить АД. Оценить результат.

• Выявить признаки обезвоживания.

• Оценить форму живота, его участие в акте дыхания.

• Пропальпировать живот.

• Проверить желчепузырные симптомы Кера и Ортнера.

• Провести при необходимости осмотр ануса (определить его податливость, обратить внимание на кожу вокруг ануса).

• Определить частоту и характер стула.

• Проверить симптом Пастернацкого.

• Определить частоту мочеиспусканий за сутки,

• Проверить менингеальные симптомы

• Выявить проблемы родителей (родственников), связанные с заболеванием ребенка.

Дополнительное обследование

Дата	Вид обследования, его результаты	Заключение	Назначение
	•Общий анализ крови •Анализ мочи по различным методикам •Бак.обследование •обследование на глистную инвазию •Желудочное зондирование •Дуоденальное зондирование •ФГДС, УЗИ • Рентгенологическое обследование