Рефлекторно-двигательная сфера: методы исследования

1. Правила исследования рефлекторно-двигательной сферы:

– оценка субъективных ощущений пациента:

1) слабость и/или невозможность движения в конечностях,

2) неловкость при выполнении движений;

– при объективном исследовании оценивается абсолютные [сила мышц, высота рефлексов, выраженность мышечного тонуса] и относительные показатели [симметричность силы, тонуса, рефлексов].

2. Объем активных и пассивных движений в основных суставах

– Плечевой с плечевым поясом:

1) сгибание – 180°, нейтральное положение – рука выпрямлена в локтевом суставе и расположена вдоль туловища,

2) разгибание – 60°, нейтральное положение – рука выпрямлена в локтевом суставе и расположена вдоль туловища,

3) отведение – 180°, нейтральное положение – рука выпрямлена в локтевом суставе и расположена вдоль туловища, при этом от 0° до 60° движение осуществляется только плечевым суставом, от 60° до 120° - еще и лопаточно-грудного «сустава», от 120° до 180° - еще и наклона туловища.

– Локтевой:

1) сгибание-разгибание – 150°, нейтральное положение - рука выпрямлена в локтевом суставе и супинирована,

2) пронация – 90°, нейтральная позиция – кисть выпрямлена, ульнарное ребро ладони прикасается к горизонтальной поверхности,

3) супинация – 90°, нейтральная позиция – кисть выпрямлена, ульнарное ребро ладони прикасается к горизонтальной поверхности.

– Кистевой (лучезапястный):

1) сгибание – 80°, нейтральная позиция – рука согнута в локтевом суставе под прямым углом, предплечье пронировано (ладонью вниз),

2) разгибание – 70°, нейтральная позиция – рука согнута в локтевом суставе под прямым углом, предплечье пронировано (ладонью вниз),

3) отведение радиальное – 20°, нейтральная позиция – рука согнута в локтевом суставе под прямым углом, кисть выпрямлена, ульнарное ребро ладони прикасается к горизонтальной поверхности,

4) отведение ульнарное – 40°, нейтральная позиция – рука согнута в локтевом суставе под прямым углом, кисть выпрямлена, ульнарное ребро ладони прикасается к горизонтальной поверхности.

– Тазобедренный

1) сгибание – 90°, нейтральная позиция – лежа на спине, нога разогнута в коленном суставе,

2) отведение – 45°, нейтральная позиция – лежа на спине, нога разогнута в коленном суставе,

– Коленный

1) сгибание – 135°, нейтральная позиция – лежа на спине, нога разогнута в коленном суставе,

– Голеностопный

1) подошвенное сгибание – 50°, нейтральная позиция – лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под прямым углом, стопа в нейтральном положении,

2) тыльное сгибание (разгибание) – 20°, нейтральная позиция – лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под прямым углом, стопа в нейтральном положении.

3. Исследование мышечной силы - произвольное, активное сопротивление мышц при выполнении исследования согласно методике:

– трактовка результатов исследования мышечной силы оценивается по объему активных движений, результатам динамометрии и уровню сопротивления внешней силе по пятибальной шкале:

5 – полное сохранение двигательной функции,

4 – незначительное снижение силы мышц, уступчивость,

3 – активные движения в полном объеме при наличии силы тяжести, вес конечности или ее сегмента преодолевает, но имеется выраженная уступчивость,

2 – активные движения в полном объеме при устранении силы тяжести,

1 – сохранность шевеления,

0 – полное отсутствие движений.

– оценка функций двигательных черепных нервов:

1) глазодвигательные нервы (III, IV, VI) – оценивается объем движений глазных яблок (методика рассматривается в теме «Ствол мозга»);

2) тройничный нерв (V) – оценивается объем движений нижней челюсти (методика рассматривается в теме «Ствол мозга»);

3) лицевой нерв (VII) – оценивается симметричность лица в покое и объем движений мимической мускулатуры:

- верхнемимическая – пациента просят зажмурить глаза, поднять брови, нахмурить брови, наморщить нос,

- нижнемимическая -пациента просят оскалить зубы, надуть щёки, посвистеть;

4) языкоглоточный и блуждающий нервы (IX, X) – оценивается функция глотания (поперхивание при принятии жидкой и твердой пищи) и голосообразования (звучность голоса);

5) добавочный нерв (XI) – пациента просят поднять плечи вверх [m.trapezius] и наклонить голову в сторону, при этом повернув лицо в противоположную сторону [m.sternocleidomastoideus], врач оказывает сопротивление этому движению,

6) подъязычный нерв (XII) – пациента просят показать язык, либо приоткрыть рот для определения положения языка во рту, оценивается отклонение языка от средней линии; пациента просят произнести фразу, содержащую большое количество согласных звуков («триста тридцать три», «сыворотка из-под простокваши»), оценивается точность артикуляции;

– мышечные группы (группы проверки по системе ISCSCI с корр.):

1) проксимальная группа руки:

- отведение руки до горизонтали [m.deltoideus, n.axillaris, C5] – пациент отводит руку до горизонтальной плоскости, врач оказывает сопротивление этому движению;

- отведение руки выше горизонтали [m.trapezius, XI, C1-C3] - пациент отводит руку выше горизонтальной плоскости, врач оказывает сопротивление этому движению;

2) группа мышц плеча:

- сгибание в локтевом суставе [m.biceps brachii, n.musculocutaneus, C5 ] - пациент сгибает руку в локтевом суставе и супинирует предварительно пронированное предплечье, врач оказывает сопротивление этому движению;

- разгибание в локтевом суставе [m.triceps brachii, n.radialis, C7 ] – пациент разгибает предварительно согнутое в локтевом суставе предплечье, врач оказывает сопротивление этому движению;

3) группа мышц кисти:

- сгибание кисти [mm.flexoris carpi radialis et ulnaris, n.medianus, C6-C8] – врач одной рукой фиксирует предплечье пациента на уровне дистальной трети предплечья, другой рукой фиксирует его ладонь, препятствуя сгибанию кисти в лучезапястном суставе;

- разгибание кисти [mm.extensoris carpi radialis et ulnaris, nn.radialis et ulnaris, С6 ] - врач одной рукой фиксирует предплечье пациента на уровне дистальной трети предплечья, другой рукой фиксирует его ладонь, препятствуя разгибанию кисти в лучезапястном суставе;

- сгибание дистальной фаланги III пальца [m.flexor digitorum longus, C8 ] - пациент сгибает ногтевую фалангу среднего пальца, врач фиксирует проксимальную и среднюю фаланги в разогнутом состоянии и препятствует этому движению;

- отведение V пальца [m.abductor digiti minimi, Th1 ] – пациент выпрямляет пальцы руки и отводит мизинец в сторону, врач пытается привести мизинец к остальным пальцам.

4) проксимальная группа ноги:

- сгибание бедра [m.iliopsoas, n.femoralis, L2 ] – в положении сидя – пациент приводит бедро к животу (сгибает ногу в тазобедренном суставе), врач препятствует этому движению, оказывая давление на нижнюю треть бедра; в положении лежа на спине – пациент поднимает выпрямленную ногу и удерживает ее, врач препятствует движению, оказывая давление на среднюю треть бедра;

- разгибание бедра [m.gluteus maximus, n.gluteus inf., L5-S1] – в положении лежа на спине – пациент прижимает выпрямленную ногу к постели и удерживает ее, врач препятствует движению, оказывая давление снизу в области голеностопного сустава или ахиллова сухожилия;

- отведение бедра [mm.glutei medius et minimus, n.gluteus sup., L4-S1] - положении лежа на спине – пациент отводит выпрямленную ногу и удерживает ее, врач препятствует движению, оказывая давление в области наружной лодыжки;

5) группа мышц голени:

- сгибание голени [m.biceps femoris, n.ischiadicus, L5-S1] - положении лежа на спине – пациент сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах (стопа стоит на постели), затем дополнительно сгибает ногу в коленном суставе, врач препятствует движению, оказывая давление снизу в области голеностопного сустава или ахиллова сухожилия либо пытается разогнуть ногу в коленном суставе;

- разгибание голени [m.quadriceps femoris, n.femoralis, L3 ] – в положении сидя – пациент разгибает ногу в коленном суставе, врач препятствует движению, оказывая давление в нижней трети передней поверхности голени; в положении лежа на спине – пациент сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах (стопа стоит на постели), затем разгибает ногу в коленном суставе, врач препятствует движению, оказывая давление нижней трети передней поверхности голени;

6) группа мышц стопы:

- тыльное сгибание стопы [m.tibialis anterior, n.peroneus profundus, L4 ] – в положении стоя – пациента просят встать на пятки; в положении лежа на спине с выпрямленными ногами – пациент разгибает стопу («тяните стопы на себя»), врач препятствует движению;

- разгибание большого пальца [m.extensor hallicis longus, L5 ] в положении лежа на спине с выпрямленными ногами – пациент разгибает стопу и большой палец («тяните большие пальцы на себя»), врач препятствует движению;

- подошвенное сгибание стопы [m.triceps surae, n.tibialis, S1 ] – в положении стоя – пациента просят встать на носки; в положении лежа на спине с выпрямленными ногами – пациент сгибает стопу («нажимайте как на педаль»), врач, поместив ладонь на подошву, препятствует движению;

– пробы на скрытые парезы:

1) верхняя проба Барре – пациент удерживает выпрямленные руки в положении супинации перед собой чуть выше горизонтали в течение минуты, при наличии патологии – слабая рука опускается ниже горизонтали;

2) проба Панченко – пациент удерживает руки направленные ладонями друг к другу над головой в течение минуты, при наличии патологии – слабая рука опускается или пронируется;

3) нижняя проба Барре, или проба Мингаццини-Барре – в положении лежа на животе – пациент сгибает ноги в коленных суставах под прямым углом и удерживает их в течение минуты,, при наличии патологии – слабая нога опускается на постель;

4) симптом Давиденкова, или симптом кольца – пациент плотно смыкает кончики большого и указательного пальцев руки, остальные пальцы максимально отводит в сторону, врач пытается разомкнуть получившееся кольцо, при наличии патологии со стороны мышц тенара – «кольцо» легко размыкается;

5) симптом Вендеровича – пациент плотно смыкает выпрямленные пальцы ладони, в том числе и мизинец, врач легким скользящим движением (щипцеобразный захват) пытается отвести мизинец, при наличии патологии со стороны мышц гипотенара – пациент плохо удерживает мизинец в данном положении.

4. Исследование рефлексов:

– трактовка результатов исследования рефлексов:

1) норма – глубокие и поверхностные рефлексы имеют небольшую амплитуду и ограниченную зону вызывания – в этом случае рефлекс описывается как «живой», для вегетативных рефлексов оценивается факт их наличия;

2) гиперрефлексия («высокие рефлексы») – увеличение амплитуды и/или расширение зоны вызывания рефлекса, для поверхностных рефлексов может сопровождаться выраженной эмоциональной реакцией;

3) гипорефлексия («низкие рефлексы») / арефлексия – снижение амплитуды или полное отсутствие глубокого, поверхностного или вегетативного рефлекса;

4) диагностически важным параметром является симметричность вызываемых рефлексов.

– сухожильные и периостальные – глубокие (место и способ вызывания → афферентная часть → уровень замыкания → эфферентная часть → эффект):

1) Надбровный – перкуссия наружной части набровной дуги отрывистым ударом молоточка → [n.trigeminus] → [ мост ] → [n.facialis] → смыкание век;

2) Мандибулярный (Бехтерева) – перкуссия подбородка отрывистым ударом молоточка в положении приоткрытого рта и расслабленной жевательной мускулатуры → [n.trigeminus] → [ мост ] → [n.trigeminus] → смыкание челюстей;

3) Карпорадиальный – перкуссия шиловидного отростка лучевой кости отрывистым ударом молоточка → [n.radialis] → [ С5-С8 ] → [nn.musculocutaneus, medianus] → сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья;

4) Биципитальный – перкуссия сухожилия бицепса отрывистым ударом молоточка → [n.musculocutaneus] → [ С5-С6 ] → [n.musculocutaneus] → сгибание в локтевом суставе;

5) Триципитальный – перкуссия сухожилия трицепса отрывистым ударом молоточка → [n.radialis] → [ С7-С8 ] → [n.radialis] → разгибание в локтевом суставе;

6) Коленный – перкуссия связки надколенника отрывистым ударом молоточка → [n.femoralis] → [L2-L4] → [n.femoralis] → разгибание в коленном суставе;

7) Ахиллов – перкуссия сухожилия икроножной мышцы отрывистым ударом молоточка → [n.tibialis] → [ S1-S2 ] → [n.tibialis] → подошвенное сгибание стопы.

– рефлексы с поверхности кожи и слизистых – поверхностные:

1) Роговичный (корнеальный) – штриховое раздражение роговицы глаза кусочком ваты → [n.trigeminus] → [ мост, средний мозг ] → [n.oculomotorius, n.facialis] → смыкание век;

2) Конъюктивальный – штриховое раздражение конъюнктивы глаза кусочком ваты → [n.trigeminus] → [ мост, средний мозг ] → [n.oculomotorius, n.facialis] → смыкание век;

3) Глоточный (нёбный) - штриховое раздражение задней стенки глотки (мягкого нёба) шпателем → [n.glossopharingeus, n.vagus] → [ продолговатый мозг ] → [n.glossopharingeus, n.vagus] → глотательное/рвотное движение;

4) Брюшной верхний – штриховое раздражении кожи тупой иглой параллельно реберной дуге по направлению снаружи внутрь → [nn.intercostales] → [ Th7-Th8 ] → [nn.intercostales] → сокращение брюшной мышцы;

5) Брюшной средний – штриховое раздражение кожи тупой иглой перпендикулярно средней линии по направлению снаружи внутрь → [nn.intercostales] → [ Th9-Th10 ] → [nn.intercostales] → сокращение брюшной мышцы;

6) Брюшной нижний – штриховое раздражение кожи тупой иглой параллельно паховой складке по направлению снаружи внутрь → [nn.intercostales] → [ Th11-Th12 ] → [nn.intercostales] → сокращение брюшной мышцы;

7) Кремастерный – штриховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра тупой иглой по направлению снизу вверх → [n.genitofemoralis] → [ L1-L2 ] → [n.genitofemoralis] → поднятие яичка;

8) Подошвенный – штриховое раздражение кожи наружного подошвенной поверхности стопы тупой иглой → [n.tibialis] → [ L5-S1 ] → [n.tibialis] → сгибание пальцев стопы;

9) Анальный (поверхностный и глубокий) – штриховое раздражение кожи перианальной зоны тупой иглой → [nn.anococcigei] → [ S4-S5 ] → [nn.anococcigei] → сокращение анального сфинктера.

– вегетативные:

1) Зрачковый рефлекс и рефлекс на аккомодацию и конвергенцию [1];

2) Шейно-сердечный (Чермака) и глазо-сердечный (Даньини-Ашнера)[2].

5. Исследование мышечного тонуса - оценивается непроизвольное сопротивление мышц при пассивных движениях в суставах при максимальном произвольном расслаблении:

– трактовка результатов исследования мышечного тонуса:

1) нормальный тонус – при выполнении исследования отмечается умеренное сопротивление со стороны мышц,

2) мышечный гипертонус – при выполнении исследования отмечается повышение сопротивления со стороны мышц:

- спастичность – сопротивление возникает лишь при движениях определённой направленности: при разгибании в руке и при сгибании в ноге, сопротивление максимально в начале движения и уменьшается при его продолжении (симптом «складного ножа»),

- мышечная ригидность – проявляется феноменом «восковой ригидности» (равномерное и не зависящее от скорости движения сопротивление мышцы на всех этапах пассивного движения) или феноменом «зубчатого колеса» (ритмичное колебание степени ригидности с ощущением прерывистости сопротивления мышцы при пассивных движениях),

3) мышечная гипотония - при выполнении исследования отмечается снижение или отсутствие сопротивления со стороны мышц, часто сочетается с избыточной подвижностью и переразгибанием в суставах.

– тонус мышц верхних конечностей:

1) тонус сгибателей и разгибателей предплечья - придерживая согнутую руку пациента за область локтевого сустава, совершают плавные пассивные движения (сгибание-разгибание) в локтевом суставе,

2) тонус сгибателей и разгибателей кисти – удерживая предплечье пациента, производят пассивное движения (сгибание-разгибание) в лучезапястном суставе;

– тонус мышц нижних конечностей:

1) тонус сгибателей и разгибателей голени и бедра –в положении лежа на спине, производят пассивные движения (сгибание- разгибание) в тазобедренном и коленном суставе.

6. Нарушение трофики мышц – изменениеуровня обменных процессов, обеспечивающих нормальное функционирование мышцы, оценивается по степени и симметричности развития отдельных групп мышц визуально и при помощи сантиметровой ленты, разница симметричных участков в норме не превышает 1 см. Нарушение трофики мышц связано с нарушением трофического влияния нейрона на мышцу и, в меньшей степени, функциональной неактивностью мышцы:

– мышечная атрофия – изменение конфигурации, снижение тургора, уменьшение объема мышечной массы;

– мышечная гипертрофия – увеличение объема мышц за счет увеличения массы собственно мышечной ткани, чаще носит компенсаторный характер (у спортсменов);

– мышечная псевдогипертрофия – увеличение объема мышц за счет увеличения массы жировой и соединительной ткани в мышце, характерно для некоторых миопатий.

7. Изменение походки – совокупность особенностей позы и движений при ходьбе (приведены типы походки, связанные с нарушениями двигательной сферы):

– Походка гемиплегическая (косящая, циркумдуцирующая) - избыточное отведение выпрямленной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг; при этом рука на той жестороне согнута в локте и приведена к туловищу – поза Вернике-Манна, нарушение связано с гипертонусом сгибателей руки и разгибателей ноги вследствие поражения пирамидного пути на уровне выше шейного утолщения (центральный гемипарез),

– Походка спастическая – ноги выпрямлены, тугоподвижны, пациент перемещается мелкими шажками, с трудом отрывая стопы и задевая пол пальцами стоп, ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться, нарушение возникает при двустороннем поражении пирамидного пути на уровне грудного отдела спинного мозга (нижний парапарез),

– Степпаж (франц. «steppage» - бег рысью, походка перонеальная, походка петушиная, аиста) – шаги ритмичные и равномерные, пациент высоко поднимает ногу, стопа с пальцами опускается вниз и хлопает об пол, нарушение связано с отсутствием тыльной флексии стопы вследствие пареза мышц, иннервированных малоберцовым нервом,

– Походка утиная - поочередные избыточные движения туловища в обе стороны, пациент переваливается с ноги на ногу, нарушение связано с недостаточной фиксацией бедра, обычно вызванной слабостью ягодичных мышц вследствие миопатии,

– Паркинсоническая походка – затруднено начало и окончание движения, пациент двигается мелкими шагами, руки неподвижны, голова и туловище наклонены вперед, нарушение связано с избыточным повышением тонуса в конечностях по пластическому типу вследствие поражения нигро-паллидарной части экстрапирамидной системы,

– Походка лыжника - затруднено начало и окончание движения, пациент двигается мелкими шагами, пациент не может оторвать стопу от пола, голова и туловище наклонены вперед, НО при этом пациент помогает себе активным размахиванием руками, нарушение связано с избыточным повышением мышечного тонуса в ногах по пластическому типу вследствие поражения лобных долей (апраксия ходьбы)