этап 1.Доступ к грыжевому мешку.

Применяется разрез на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза- от 5 до 8 см, в зависимости от величины подкожной клетчатки. Основные правила проведения разреза:

Разрез должен давать свободный доступ к области внутреннего пахового кольца

Длина разреза должна обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале. Необходимо помнить, что основа всех рецидивов - плохое ориентирование в элементах пахового канала и затруднения в фиксации сетки. Разрез кожи может быть не очень большим, но важно следить, чтобы разрез собственной фасции подкожной клетчатки был достаточным. После того, как рассечена фасция, можно тупо освобождать апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2-3 см отступя от пупартовой связки. Длина разреза не имеет значения, но должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно. После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота отделяется тупфером от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика вниз, до пупартовой связки. После этого начинается выделение семенного канатика. Он тупо обходится зажимом и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи. В дальнейшем этап мобилизации грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.

 

Этап 2. Выделение и обработка грыжевого мешка.

При косой паховой грыже производится осторожное разделение элементов семенного канатика до нахождения грыжевого мешка. Мешок выделяется из элементов семенного канатика, при этом мы стремимся не вскрывать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что связано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его, ориентируясь на его просвет. При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика. При этом пересеченную шейку выделяют и обрабатывают по методике, описанной ниже. После того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки накладывается кисетный шов. После этого мешок погружается в брюшную полость и кисетный шов завязывается. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее накладывать изнутри, под контролем зрения. При прямой паховой грыже важно вначале полностью отделить семенной канатик от грыжевого мешка. После этого, если грыжевой мешок не очень большой, его погружают в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и поперечная фасция разрушена, то можно рассечь поперечную фасцию и сшить брюшину. Однако, при больших трудностях в ушивании шейки грыжевого мешка можно этого не делать. После погружения грыжевого мешка и ушивания его шейки этап мобилизации оканчивается, начинается собственно этап реконструкции.

 

Этап 3. Пластика пахового канала.

Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8х12 см хватит для укрытия пахового промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Необходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо. Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15х15 см. В этом же случае, возможно, следует отказаться от пластики Лихтенштейна в пользу лапароскопических способов пластики.

Но эти случаи встречаются крайне редко. Мы в таких случаях используем “двухслойный” способ пластики и сетку размерами 10х15 см (смотри ниже). После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки мы используем только полипропиленовую нить условными размерами 2\0, 0 (желательно использовать специальную иглу с кривизной 5\8). К лонной кости мы подшиваем сетку П-образным узловым швом. Следующий этап-подшивание сетки к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки подшиваем сетку непрерывным швом.

Третий этап подшивания-к внутренней косой мышце. Здесь мы используем узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку можно подшить к влагалищу прямой мышцы живота.

 

Этап 4. Сшивание сетки позади семенного канатика.

После проведения всех этих этапов можно считать этап реконструкции завершенным. Необходимо отметить, что ошибки в проведении этого этапа приводят к развитию рецидива заболевания. Как вариант, возможно подшивание сетки с использованием специальных аппаратов “Versatack” или “Protack” фирмы “Auto Suture”.Эти аппараты позволяют упростить и ускорить этап реконструкции. Этап реконструкции при использовании двухслойных сеток.

Этап реконструкции начинается с того, что рассекается поперечная фасция. Выделяется предбрюшинная клетчатка. Выделяется и очищается связка Купера. Вверх задняя поверхность поперечной фасции очищается до той части, где она тесно связана с поперечными мышцами живота.

Первый слой сетки фиксируется узловыми швами к Куперовой связке, к лонной кости, к внутренней части поперечной фасции. Мы считаем возможным и использование двух стандартных сеток. Второй слой сетки фиксируется так же, как при стандартной пластике Лихтенштейна. Общий вид этого типа пластики представлен на рисунке 2. Этап ушивания раны. После завершения этапа реконструкции операционная рана ушивается. Первоначально накладывается непрерывный шов полипропиленом на апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Необходимости в точной калибровке наружного отверстия пахового канала нет. Подкожную клетчатку мы не сшиваем, но считаем необходимым отдельными узловыми швами сшить собственную фасцию подкожной клетчатки. Затем накладывается непрерывный косметический шов на кожу.

Назначения после операции: Кеторол в целях обезболивания. Sol. Ketoroli 1ml-30mg в/м. Инфузия Sol. NaCl 0,9%, антибиотики внутривенно: Цефтриаксон 1000mg – 10 ml одновременно с инфузией физраствора. Sol. Drotaverini – спазмолитик.

 

Дневники после операции.

1-е сутки после операции. Состояние больного за последние сутки не изменилось. Умеренные боли в области п/о раны, температура 36,6. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Пульс 78 в минуту, правильного ритма. АД- 125 на 85. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно и всеми участками в акте дыхания. При пальпации напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

С целью обезболивания ввести: Sol. Ketoroli 1ml-30mg.

 

2-е сутки после операции. Состояние больного за последние сутки не изменилось. Умеренные боли в области п/о раны, температура 36,8. Стул был однократно. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Пульс 76 в минуту, правильного ритма. АД- 125 на 75. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно и всеми участками в акте дыхания. При пальпации напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

С целью обезболивания ввести: Sol. Ketoroli 1ml-30mg.

 

3-е сутки после операции. Состояние больного за последние сутки не изменилось. Умеренные боли в области п/о раны, температура 36,5. Стул не был. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Пульс 75 в минуту, правильного ритма. АД- 125 на 80. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно и всеми участками в акте дыхания. При пальпации напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

С целью обезболивания ввести: Sol. Ketoroli 1ml-30mg.

 

Эпикриз.

Больной поступил 03.10.2011. с жалобами на тянущие боли в левой паховой области, возникающие при ходьбе и физической нагрузке, безболезненное выпячивание округлой формы, в паховой области слева в вертикальном положении, во время незначительного напряжения мышц живота и при кашле, исчезающее в горизонтальном положении.

Считает себя больным в течение года, когда впервые заметил грыжевое выпячивание небольших размеров в левой паховой области, не доставляющее неудобств, связывает это с повышенной физической нагрузкой. Полгода назад отметил болезненность в области грыжевого выпячивания. Боль усиливается при ходьбе и физической нагрузке. За последние 6 месяцев выпячивание постепенно увеличивалось в размерах. Обследовался в поликлинике по месту жительства, рекомендовано оперативное лечение по поводу паховой грыжи. Госпитализирован для проведения оперативного лечения.

При поступлении в клинику общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца чистые. Пульс 76 в минуту, правильного ритма. АД 120 и 80 мм рт.ст. язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, симметричен, участвует в дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности.

При пальпации живот округлой формы, симметричен, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания всеми отделами. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Живот не вздут. Видимой пульсации и перистальтики нет, подкожных сосудистых анастомозов нет, рубцов нет. Местных повышений температуры и других признаков воспаления нет. Изменений цвета кожного покрова нет.

В левой паховой области обнаруживается округлое образование размеров 4Х6Х3 см., при пальпации безболезненное, эластической консистенции, однородное по своей структуре. При перкуссии звук притупленный. При напряжении мышц брюшной стенки образование увеличивается. В покое в горизонтальном положении легко вправляется. Грыжевые ворота овальной формы с плотными краями, размером 2Х1см. Симптом кашлевого толчка положительный.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 11-8-7. Пальпация печени: край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в области желчного пузыря болезненна. Пузырные симптомы отрицательные.

Симптомов раздражения брюшины нет. Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные. Селезёнка имеет размер 9 см в длину и не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной обследован. На основании данных проведенного обследования установлен диагноз левосторонняя неосложненная вправляемая косая паховая грыжа. Противопоказаний к операции нет. Согласие больного на операцию получено. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.

Операция: 09.10.2011., ненатяжная герниопластика с использованием полипропиленовой сетки по Лихтенштейну. Послеоперационный период без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Осложнений нет. Дата выписки: 16.10.2011. Рекомендации: избегать чрезмерных физических нагрузок. Наблюдение врачом районной поликлиники.

Прогноз: благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течение 1-3 лет, чтобы предотвратить рецидивирование грыжи.

Профилактика: Профилактика грыж должна быть направлена на устранение общих предрасполагающих факторов и производящих причин. Специфической профилактикой для больного будет являться длительное ношение плотного бандажа, соблюдение диеты, витаминотерапия и профилактика гнойных осложнений.

 

 

Этиологоия и патогенез

Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют 75% всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90—97%. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины — влагалищный отросток брюшины. В последующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает. При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникают водянки семенного канатика (фунико-лоцеле).

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1,0— 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и у мужчин имеет длину 4,0—4,5 см. Стенки пахового канала образованы:

Передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Хирурги обычно называют заднюю стенку, простирающуюся от медиального края внутреннего пахового кольца до латерального края прямой мышцы живота, просто поперечной фасцией, но знают, что под этим подразумевается общая слабая апоневротическая пластинка поперечной фасции и пахового серпа.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лонному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1,2—3,0см, продольный — 2,3—3,0см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечные мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10—12%).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через медиальную. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховой канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например, мочевой пузырь, слепая кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи составляют 1,0—1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа, в отличие от прямой, чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней. При объективном обследовании задняя стенка пахового канала при прямых паховых грыжах всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Лечение.

Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Для пластики при приобретенных паховых грыжах разработано множество операционных методов, которые применяются во всем мире. Операция по методу Бассини является основой для самых различных вмешательств. Все применяющиеся методы – не что иное, как более или менее видоизмененная операция по Бассини.

Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу: в паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза; рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом — ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным ушиванием глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва — Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва — Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.

Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между влагалищем прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

В основе современных подходов к лечению паховых грыж - понимание ведущей роли задней стенки пахового канала в патогенезе паховых грыж, изменение негативного отношения к синтетическим пластическим материалам, индивидуальный подход к выбору способа пластики пахового канала. Впервые сделан акцент на социальных аспектах выбора лечебной тактики. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пластики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала. При значительном поражении задней стенки они вытесняются вариантами пластики “без натяжения” (лапароскопические методики, по Lichtenstein), которые продемонстрировали большую эффективность при длительном наблюдении и позволяют реабилитировать больного в сжатые сроки. Лапароскопические методики в силу своей сложности, дороговизны и не всегда достаточной надежности применяются в основном при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при выполнении сочетанных лапароскопических вмешательств. Под воздействием экономических и социальных факторов и благодаря развитию малоинвазивных технологий в России развивается амбулаторная герниология. Это существенно удешевляет лечение и позволяет помочь большему числу больных. Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini (Европа) и H.O.Marcy (США). Они первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотношений при пластике паховых грыж, а именно привлекли внимание хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, показали ключевую роль этих структур в профилактике возникновения грыж паховой области. С тех пор на основе классического способа паховой герниопластики Bassini были разработаны множество методов, основой которых являлось укрепление вышеуказанных анатомических образований. Некоторые из них доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике. Тем не менее, частота рецидивов грыж после хирургического лечения достигает 10% при первичных и до 30% при повторных операциях. В связи с высокой заболеваемостью паховыми грыжами и безальтернативностью хирургического лечения, проблема не может быть решена силами лишь узкоспециализированных стационаров. Паховые герниопластики выполняются практически в любом общехирургическом учреждении, при этом применяемые хирургические методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько “установкам” конкретной клиники, что вполне понятно при отсутствии универсальной методики.

Основная масса больных с паховыми грыжами, попадающих в общехирургические стационары для планового оперативного лечения, – это мужчины от 30 лет и старше. Все чаще это эрудированные люди, ознакомленные в общих чертах с вариантами лечения грыж, зачастую просящие хирурга выполнить им операцию конкретным способом. Кроме того, более молодой контингент больных почти всегда ограничен во времени и нуждается в полной и максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. В современном мире с этими факторами нельзя не считаться.

Более пожилые больные часто имеют тяжелые сопутствующие заболевания, малопригодные для надежной пластики собственные ткани, что следует учитывать при выборе анестезии и способа пластики. Многие из них решаются на операцию, чтобы иметь возможность продолжать активно работать. Быстрая реабилитация имеет для них не меньшую важность.

Выбор способа пластики в зависимости от типа паховой грыжи

Тип грыжи Способ пластики

Начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца Пластика передней стенки пахового канала

Небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового кольца и сохраненной задней стенкой пахового канала;

Небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала Метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Кукуджанов, Shouldice)

Метод резерва: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) (особенно в амбула-торных условиях); лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах)

Большие косые и прямые грыжи Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein, Nyhus)

Метод резерва: лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах)

Рецидивные грыжи Лапароскопическая герниопластика (Corbitt),

пластика “без натяжения” (Lichtenstein, Nyhus)

 

Технические аспекты выбора

Выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка российской хирургической школы “Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового канала” не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (начальные формы), когда внутреннее паховое кольцо еще имеет нормальный диаметр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Их не следует применять у больных с признаками врожденной слабости соединительной ткани. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных встречаются достаточно редко. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца. При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно применение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие грыжи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известные в России способы пластики по Bassini, Н.И.Кукуджанову в подобных случаях весьма надежны. За рубежом в подобных случаях методом выбора является пластика по Е.Е.Shouldice. От способа Bassini ее отличает использование непрерывного шва, накладываемого чаще всего в два ряда, но по сути это современная модификация способа Bassini. Основным недостатком перечисленных методик у этой категории больных является послеоперационный болевой синдром и длительный (до 1,5 мес.) период полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются различные варианты пластик “без натяжения”: способы L.M.Nyhus, I.L.Lichtenstein. В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I.L.Lichtenstein. Использование современных сетчатых протезов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к имплантации синтетических материалов.

Следующая категория больных - это пациенты с большими косыми (часто паховомошоночными) и прямыми паховыми грыжами, у которых разрушена задняя стенка пахового канала. При пальцевом исследовании легко можно пропальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверенно говорить о надежности методик Кукуджанова и Shouldice можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах. Использование этих методик при других грыжах сопровождается большим процентом рецидивов, что в сводных статистиках и увеличивает частоту неудач до 10% и более. Чаще всего это больные с длительным сроком грыженосительства, больные с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением или пожилые люди. Поэтому на современном этапе пластики “без натяжения”, обеспечивающие высокую надежность (рецидивы менее 1%), должны быть методом выбора.

Особое место занимают больные с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Первые отличаются сложностью анатомических взаимоотношений и дефицитом собственных тканей пригодных для пластики. Вторые часто имеют врожденную или приобретенную слабость соединительной ткани и нуждаются в выполнении операции с двух сторон, что при использовании обычных методов пластики весьма травматично.

При рецидивах грыж использование традиционных способов пластики себя не оправдало. Частота рецидивов превышает 10%, кроме того, методы, основанные на ликвидации пахового канала (Postempski), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае рецидива грыжи.

Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и становится все более популярной в России. Это стало возможным благодаря удивительной надежности, простоте и доступности методики. Частота рецидивов в руках автора составляет 0,1% (9). Малая травматичность, отсутствие болевого синдрома и быстрая реабилитация позволили методу успешно конкурировать с лапароскопическими методиками даже при рецидивных грыжах и необходимости выполнения сочетанных вмешательств.