Г. Оценка психомоторного развития.

Мес	Ведущие линии развития	Показатели развития	Возраст ребенка в месяцах
	A3	Удерживает в поле зрения и плавно следит за движущейся игрушкой
АС	Прислушивается и реагирует на голос взрослого, изменяет/прекращает плач	•
ДО	Кратковременно приподнимает и удерживает голову лежа на животе	•
РА	При общении со взрослым издает тихие короткие гортанные звуки	•
Э	Первая улыбка при общении со взрослым	•
	РН	Все безусловные рефлексы новорожденного вызываются, симметричны, по нерезко выражены п непостоянны		•
A3 АС	Длительно удерживает предмет в ноле зрения. Ищет источник звука поворотом головы		•
ДО	Хорошо держит голову в вертикальном положении, лежа на животе длительно удерживает голову		•
РА	Крик интонационно выразительный. Начальное гуление		•
Э	Быстро отвечает улыбкой при общении со взрослым		•
	РН	Угасают рефлексы новорожденного, в том числе автоматическая ходьба. Исчезает реакция выпрямления туловища при опоре па ноги			•
A3	Плавно следит н длительно сосредоточивает взгляд на неподвижном предмете			•
ДО ДР	Опора па предплечья лежа на животе, поворачивается на живот Первые неправильные движения руки к игрушке, отводит руки до плеча			•
РА	Крик с отчетливой интонацией. Певучее гуление			•
Э	Комплекс «оживления»			•
	АЗ	Узнает мать				*
Ас	Поворачивает голову на звук				*
Э	Громко смеется				*
Др	Захватывает подвешенную игрушку				*
Ра	Длительно гулит				*

Заключение. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту ребенка.

IХ. Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Острый обструктивный бронхит.

X. Дифференциальная диагностика.

ДД критерий	Бронхит простой	Бронхит обструктивный	Острый бронхиолит	Острая пневмония
Ведущий синдром	Интоксика ция	ДН	ДН	интоксикация
Характер кашля	Сухой,далее влажный	_	_	Влажный(реже сухой)
Выраженность и длительность температуры	2-3дня;при аденовирусе-10дней	Субфебрильная или нормальная	2-3дня	38С^0 и выше,сохраняется более 3дней
Перкуторные данные	_	коробочный	Коробочный перкуторный звук	Укорочение перкуторного звука над отдельным участком легкого
Аускультативные данные	Грубые сухие и влажные средне и крупнопузырчатые хрипы	Рассеянные влажные средне и крупнопузырчатые сухие и свистящие хрипы	Рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы	Усиление бронхофонии,ослабленние дыхание,мелкопузырчатые хрипы
Рентгенография	Умеренное диффузное усиление легочного рисунка	Повышение прозрачности легочной ткани,горизонтально расположенные ребра,низкое расположение купола диафрагмы	Признаки вздутия легких,повышение прозрачности легочной ткани	Усиление легочного рисунка,инфильтративное изменение,локальное затемнение
ОАК	Лейкопения,лимфоцитоз,повышение СОЭ,нейтрофилез	Повышение СОЭ,лейкопения,лимфоцитоз,эозинофилия	Повышение СОЭ, лейкопения,лимфоцитоз	Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево,увеличение СОЭ

XI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

· Общий анализ крови

· Общий анализ мочи

· Анализ кала

· Рентгенография органов грудной клетки

· Мазок с миндалин на флору.

XII. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ:

ОАК(03.04.2015)

Hb 122 г/л

Эритроциты 4,17*10¹² /л

Гематокрит 35,5 %

СОЭ 6 мм/ч

Лейкоциты 9,1*10⁹/л

Тромбоциты 296*10⁹/л

Процент гранулоцитов 22,9 %

Сегментоядерные – 19%

Лимфоциты - 69%

Моноциты - 10%

Эозинофилы - 2%

Заключение: Снижение процента гранулоцитов говорит об относительной нейтропении. Остальные показатели в пределах нормы.

ОАМ(03.04.2015)

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция слабо-кислая(6,5 pH)

Уд. Вес 1010

Белок отр

Лейкоциты отр

Заключение. Анализы мочи в пределах нормы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЛА(03.04.15).

Макроскопическое исследование кала

Консистенция кашицеобразный

Цвет желтый

Микроскопическое исследование кала

Растительная клетчатка непереваримая ++

Растительная клетчатка переваримая ++

Йодофильная флора +

Яйца гельминтов яйца глист не обнаружены

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

На обзорной R-грамме ОГК легочная ткань без очагово-инфильтративных изменений, усилен сосудистый компонент легочного рисунка, корни реактивны. Синусы, средостение в норме.

XIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Клинический диагноз: Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Диагноз сопутствующий:Дыхательная недостаточность 1 степени.

Выставлен на основании: 1) жалоб при поступлении на снижение двигательной активности и аппетит, затем присоединились сухой кашель, насморк. Кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка.

Анамнеза заболевания: Ребенок заболел остро 18 февраля 2014 года, появился насморк, кашель и вялость, снизился аппетит. В это же день вызвали участкового врача, он назначил лечение - суппозитории виферон ректально, ингаляции беродуалом. Лечение оказалось неэффективным и состояние ребенка только ухудшилось. 1 марта вызвали СМП и ребенка госпитализировали в детское отделение клиники БГМУ.

Объективных данных: Кашель малопродуктивный, частый. Носовое дыхание, затруднено. Отделяемое из носа серозное. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое. Выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Зев гиперимирован.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК(03.04.2015), ОАМ(03.04.2015), РОГК: На обзорной R-грамме ОГК легочная ткань без очагово-инфильтративных изменений, усилен сосудистый компонент легочного рисунка, корни реактивны. Синусы, средостение в норме.

XIV. ЭТИОЛОГИЯ.

Чаще всего этиологический фактор острого бронхита – различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология и клинические особенности нередко зависят от возраста детей.

XV. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Патогенез обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой – анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребенка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отека и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.

XVI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Режим: общий.

Диета №15

Назначения:

Массаж грудной клетки

С целью дезинтоксикации и бронходилатации назначаются (однократно)

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

D.S. Вводить внутривенно капельно в объёме 150 мл.

Rp.: Sol. Еuphyllini 2,4% - 10 ml

D.t.d. №1 in amp. В/в

S. Развести 2 мл в 150 мл физраствора, вводить

Внутривенно капельно.

Rp.: Sol. Prednizoloni - 45 mg

D.S. Вводить в/м

Rp.: Сephtriaxoni по 230 тыс ед.

D.S. Вводить 2 раза в день в/м

Rp.: Sol. Papaverini 2% - 0.2 ml

Rp.: Sol. Suprastini 2% - 0.15 ml. В/м

Rp.: Ung.Fenistili 0,1 % - 0,03 ml

D.S.Наносить на кожу щек по 5 капель 3 раза в день

Нафтизин 0.05% 3 раза в день в носовые ходы.

УЗ ингаляция с физ. раствором 2 раза в день

УЗ ингаляция с беродуалом через небулайзер 9 капель 3 раза в день.

Постуральный дренаж.

XVII. Дневники курации

Апреля 2015года

На момент осмотра мама предъявляет жалобы на ночной сухой кашель у ребёнка, насморк, слабость, плохой аппетит. Ночь, по словам матери, ребёнок провёл беспокойно.

Объективно:

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Температура тела 36,9°С. Видимые слизистые бледно-розовые, суховатые,. Аускультаивно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС - 140 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком, сухие проводные хрипы в верхних отделах, влажные крупнопузырчатые хрипы в средних отделах. ЧД - 42 в минуту. Язык суховат, чистый. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Живот нормальной формы, симметричен,участвует в акте дыхания,не вздут. Пальпаторномягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумывыслушиваются. Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено.