Патологоанатомическая характеристика

ГЛАВА 11

<br><br>

РАК ЛЕГКОГО

<br><br>

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ

</font></b></p>

<br> Рак легкого (РЛ) — широко распространенное заболевание. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РЛ в России занимает первое место.

<br> <br> Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого у мужчин в 1992 г. составлял 78,1 на 100 тыс. населения, а в 2001 – 62,9 на 100 тыс. населения (убыль — 20,3 %), у женщин в 1992 – 8,2 на 100 тыс. населения, а в 2001 – 7,2 на 100000 (убыль — 14,9 %).

<br><br> В 2001 г. в России у 62145 человек был впервые установлен диагноз рака легкого (мужчин – 51962 чел., женщин – 10183), интенсивный показатель заболеваемости составил 43,2 на 100000.

<br><br> В 2001 году наибольшими показатели заболеваемости раком легкого в России были в Алтайском крае (грубые показатели на 100 тыс. населения) – 58,1, Курганской и Курской областях – 56,4, Тамбовской области – 55,2,Челябинской области – 54,6. Наиболее низкие показатели заболеваемости в РФ были в Чукотском автономном округе – 17,4 и Республике Тыва – 24,2.

<br><br> Наиболее высока заболеваемость раком легкого в Новой Зеландии (маори), стандартизованные показатели составляют 99,7 ‰, минимальная заболеваемость раком легкого в Мали — 5,3 ‰ (Cancer incidence. In five continents, 1997, Vol.7). В США в конце 80-х годов абсолютное число впервые заболевших превысило 100000 человек.

<br><br> Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин.

<br><br> Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше (<a name="#img001"> <a href="img001.html"> рис. 11.1 </a> </a>).

 

<br><br> Смертность от рака легкого в РФ в последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению. В 1992 году показатели смертности мужчин на 100 тыс. населения составляли 72,5, в 2001 году — 58,2 (отмечена убыль на 21%), женщин, соответственно, 7,29 и 5,96 (убыль показателя составила 22%).

<p align="left"><b><font size=4>

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

</font></b></p>

<br> Причин возникновения РЛ много. Они носят как экзогенный, так и эндогенный характер. Однако решающее значение имеют экзогенные факторы: курение табака, загрязнение окружающего воздушного бассейна канцерогенными веществами и радиоактивными изотопами – как в результате радиоактивного заражения, так и естественного природного изотопа – газа радона.

<br><br> Урбанизация, рост числа промышленных предприятий приводит к загрязнению канцерогенными веществами (3-4 бенз(а)пирен, бензантрацен и т. д.) почвы, воды, атмосферного воздуха.

<br><br> Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ, в частности бенз(а)пирена и бензантрацена, а также большое число частиц копоти (до 1 млн. от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый эпителий слизистой бронхиального дерева, приводя его к гибели. Большую роль в мутагенном эффекте ДНК и РНК, хромосомного аппарата клеток оказывает радиоактивный изотоп – полоний-210 с длительным периодом полураспада, который при курении табака переходит в дым и надолго задерживается в организме. Синергизм действия бенз(а)пирена и полония-210 быстрее приводит к раковому перерождению клеток. Отмечена корреляция между заболеваемостью РЛ и курением табака.

<br><br> Hаиболее изучен патогенез плоскоклеточного рака легкого: в результате вышеуказанных отрицательных воздействий и хронического воспаления происходит атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток, замещение железистых компонентов слизистой фиброзной тканью. Возникает постепенное превращение цилиндрического эпителия в плоский, многослойный. Возникают очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые переходят в преинвазивный и, далее, в инвазивный рак.

<br><br> Патогенез других гистологических форм изучен мало. Так, известно, что мелкоклеточный РЛ (МРЛ) развивается из клеток Кульчицкого и из нейросекреторных клеток, происходящих из нейроэктодермального зачатка. Установлено, что основным действующим моментом в развитии МРЛ является воздействие диэтилнитрозоамина и дибутилнитрозоамина на эти клетки. МРЛ относят к опухолям АПУД - системы, обладающих некоторыми особенностями клинического течения ввиду выделения ими биологически активных веществ (соматотропина, инсулина, кальцитонина, АКТГ и др.).

<br><br> При аденокарциноме большое значение придают эндогенным, преимущественно гормональным факторам, а также генетической предрасположенности и, в частности, способности к метаболической активации канцерогенов внутри организма.

<br><br> В свете современных данных становление опухолей легкого - канцерогенез – рассматривается на генетическом уровне. Установлено, что это сложный многоступенчатый процесс накопления мутаций и других генетических изменений, приводящих к нарушениям регуляции основных клеточных функций: пролиферации, дифференцировки, естественной гибели клеток (апоптоза) и наследственной информации ДНК клетки.

<br><br> К <b> предраковым заболеваниям легких </b> относятся:

<ul>

<li> хронический бронхит; </li>

<li> пневмосклероз; </li>

<li> хронические нагноительные процессы в легких; </li>

<li> некоторые формы хронического туберкулеза; </li>

<li> аденома бронха; </li>

<li> кисты; </li>

<li> поликистоз; </li>

<li> доброкачественные опухоли легких. </li>

</ul>

<br><br> H.П.Hапалков и соавт.(1982), Р.И.Вагнер и соавт. (1986) против столь широкого толкования "предраков легкого". Они считают их фоновым состоянием предшествующим и способствующим возникновению рака легкого. Эти заболевания приводят к постепенным (в течение 15-20 лет) морфологическим изменениям слизистой оболочки бронхиального дерева. Поэтому лица старше 45 лет, страдающие хроническими легочными заболеваниями особенно курильщики со стажем 20 и более лет, а также имеющие контакт с канцерогенами на производстве составляют группу повышенного риска заболевания РЛ и требуют особого внимания при их обследовании, т. к. именно у этих лиц чаще всего и возникает РЛ.

<p align="left"><b><font size=4>

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЛЕГКОГО

</font></b></p>

<br> Профилактика онкологических заболеваний, и рака легкого в частности, остается чрезвычайно актуальной проблемой.

<br> <br> Одним из важнейших элементов в профилактике онкозаболеваний является рационально организованная противораковая пропаганда. От широты и качества ее проведения среди населения во многом зависит как ранняя диагностика, так и успех в лечении.

<br> <br> Противораковая пропаганда – это долг и служебная обязанность не только онколога, но и врача любой специальности.

<br> <br> Ведущая роль в организации противораковой пропаганды принадлежит онкологической службе, которая совместно с санитарно-просветительскими службами должна осуществлять организационно-методическое руководство этой пропагандой в лечебно-профилактических учреждениях (как с населением обслуживаемой территории, так и с посетителями поликлиник, амбулаторий, стационарными больными).

<br> <br> Основной целью этой пропаганды является повышение уровня знаний населения о злокачественных новообразованиях и мерах борьбы с ними, привитие соответствующих гигиенических навыков и привлечение к активному участию в противораковых мероприятиях.

<br> <br> Основными направлениями противораковой борьбы являются: профилактика, раннее выявление злокачественных опухолей, их эффективное лечение.

<br> <br> Профилактика онкологических заболеваний осуществляется путем лечения предопухолевых заболеваний (клиническая профилактика) и предупреждения воздействия на человека канцерогенных факторов (гигиеническая профилактика).

Гигиеническая профилактика (борьба с загрязнением окружающей человека среды канцерогенами, с вредными привычками) профилактика так называемых предопухолевых заболеваний, прогрессирование которых приводит к возникновению злокачественных новообразований.

<br><br> Сейчас уже не вызывает сомнения значение канцерогенных веществ в образовании опухолей.

<br><br> Известно, что злокачественные новообразования обычно не возникают в абсолютно здоровых тканях. Этому предшествуют различные предопухолевые состояния, хронические процессы. От своевременного выявления и лечения специалистами предопухолевых процессов во многом зависит успех активной профилактики рака.

<br><br> Многие пpедопухолевые заболевания у человека развиваются не только в результате длительного воздействия на организм канцерогенов (производственного происхождения, химических веществ, загрязняющих окружающую среду), но и вследствие систематического нарушения правил гигиены и в результате вредных для здоровья привычек, как длительное нарушение правил гигиены питания, пристрастие к алкоголю, курение и др., то есть связаны с образом жизни, привычками людей.

<br><br> Профилактика рака легкого, являющегося наиболее частой локализацией, может быть личной (индивидуальной) - отказ от курения табака и общественно-гигиенической – всеобщая борьба за чистоту атмосферного воздуха, окружающей среды. Она также предусматривает создание условий, улучшающих гигиену дыхания, особенно при вредных факторах производства (асбестовая промышленность, запыленность рабочих мест и т.д.), и оздоровление экологии атмосферного воздуха на предприятиях, его загрязняющих.

<br><br> Если попытаться назвать все вредные привычки по степени их коварства, “пальму первенства” получит курение. Клиническая практика подтверждает, что из 100 больных раком легких более 90 были злостными курильщиками.

<br><br> Исходя из того, что табакокурение приводит к преждевременной гибели каждого четвертого жителя РФ, профилактика распространения табакокурения может строиться на следующих основных принципах:

<ul>

<li> приоритетности предупредительных мер, направленных на предотвращение распространения и воздействия табакокурения в детском, подростковом возрасте и среди молодежи; </li>

<br> <br> <li>политической и финансовой поддержки деятельности структур и мероприятий, выполняющих миссию предотвращения распространения табакокурения; </li>

<br> <br> <li>обеспечение государственного контроля за исполнением законодательных актов и совершенствованием правового регулирования в отношениях между курильщиками и остальной частью населения, между производителями и потребителями, торговыми организациями и населением; </li>

<br> <br> <li>обеспечение лечебно-профилактической помощью всех курящих лиц, желающих прекратить курение; </li>

<br> <br> <li>широкая информированность населения о вреде табакокурения как необходимое условие для социальной поддержки всеми слоями населения борьбы с табакокурением; </li>

<br> <br> <li>межведомственное (межсекторальное) сотрудничество с учетом опыта международных организаций (ВОЗ, международного противоракового общества и др.). </li>

</ul>

<br><br> Важнейшим разделом профилактики являются формирование здорового образа жизни, воспитания у населения правильного (адекватного) отношения к своему здоровью.

<br><br> Здоровый образ жизни – это форма жизнедеятельности и не только здорового человека, но и больного. Профилактика онкологических заболеваний зависит, прежде всего, от мер осуществляемых и соблюдаемых самим больным, от гигиенических знаний и своевременного лечения заболеваний, длительное прогрессирование которых может привести к развитию злокачественной опухоли.

<br><br> В борьбе за преодоление вредных привычек и систематических невыполнений правил гигиены большая роль принадлежит санитарно-просветительной работе.

<br><br> Средства пропаганды гигиенических знаний в области профилактики предопухолевых заболеваний могут быть использованы самые различные: популярная литература, лекции врачей и беседы средних медицинских работников, санитарные бюллетени, выступления врачей по радио и телевидению, радиожурналы, устные журналы и занятия в школах здоровья и др.

<br><br> В системе производственно-технического обучения на промышленных предприятиях должна проводится систематическая гигиеническая подготовка и воспитание рабочих и инженерно-технических работников, имеющих контракт с канцерогенными веществами.

<p align="left"><b><font size=4>

ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ

</font></b></p>

<br> Существует ряд классификаций деления рака легкого на стадии.

<br> <br> <b> Отечественная классификация рака легкого по стадиям </b> выглядит следующим образом.

<ul>

<li> I стадия – опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования. </li> <br> <br>

<li> II стадия – опухоль до 6 см, расположенная в пределах одной доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах единичные метастазы. </li> <br> <br>

<li> III стадия – опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах. </li> <br> <br>

<li> IV стадия – как при центральной, так и при периферической формах опухоль вышла за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными pегионаpными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит. </li> <br> <br>

</ul>

<br><br> <b> Классификация по системе TNM (международная, 1998) </b>

<ul>

<li> Т– первичная опухоль </li>

<ul>

<li> Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии. </li>

<li> Т0 – первичная опухоль не определяется. </li>

<li> Тis – пpеинвазивная карцинома (сarcinoma in situ). </li>

<li> Т1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии пpоксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха). </li>

<li> Т2 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обстpуктивной пневмонией, распространяющийся на корень легкого, но не захватывающий все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины. </li>

<li> Т3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины*, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого. </li>

<li> Т4 – опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, каpину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)**. </li>

<br> Примечания:

<br> * Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируют как Т1.

<br> ** Большинство плевральных выпотов, сопутствующих РЛ, вызваны опухолью. Однако, иногда, при многократных цитологических исследованиях плевральной жидкости не удается верифицировать опухолевую природу выпота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют сделать заключение о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не оказывает влияние на классификацию Т

</ul> <br><br>

<li> N – регионарные лимфатические узлы. </li>

<ul>

<li> Nх – недостаточно данных для оценки pегионаpных лимфатических узлов.</li>

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

<li> N1 – имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы. </li>

<li> N2 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных. </li>

<li> N3 – имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне. </li>

</ul> <br><br>

<li> М – отдаленные метастазы. </li>

<ul>

<li> Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. </li>

<li> М0 – нет признаков отдаленных метастазов. </li>

<li> М1 – имеются признаки отдаленных метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле. </li>

</ul>

</ul>

<br><br> <b> Группировка по стадиям </b>

<table width=”100%” border=”1”>

<tbody>

<tr>

<th> Стадия </th>

<th> T </th>

<th> N </th>

<th> M </th>

</tr>

<tr>

<td> occult carcinoma </td>

<td> Тх </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия 0 </td>

<td> Тis </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия I А </td>

<td> Т1 </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия I В </td>

<td> Т2 </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия II А </td>

<td> Т1 </td>

<td> N1 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="2"> Стадия II В </td>

<td> Т2 </td>

<td> N1 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т3 </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="3"> Стадия III А </td>

<td> Т1 </td>

<td> N2 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т2 </td>

<td> N2 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т3 </td>

<td> N1, N2 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="2"> Стадия III В </td>

<td> Т4 </td>

<td> N любая </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т любая </td>

<td> N3 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия IV </td>

<td> Т любая </td>

<td> N любая </td>

<td> М1 </td>

</tr>

</tbody>

</table>

 

<br><br> Необходимо отметить, что система ТNМ периодически пересматривается. Так, в более ранней редакции системы ТNМ (1986) метастазы в шейные и надключичные лимфатические узлы трактовались как М1в. По – видимому, это продиктовано желанием охватить лечением большее число больных.

<p align="left"><b><font size=4>

Семиотика рака легкого

</font></b></p>

<br> Клинику рака легкого можно представить следующим образом.

<br><br> <b> При центральном раке легкого </b> опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раздражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

<br><br> <b> Периферический рак легкого </b> в начальных стадиях протекает бессимптомно, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли может возникнуть распад и кровотечение.

<br><br> <b> Атипичные формы РЛ </b> чаще всего манифестируют своими отдаленными метастазами или симптомами, очень схожими с другими заболеваниями.

<br><br> Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, стадии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других осложнений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

<br><br> Общепринято деление симптомов опухолевого процесса на общие, местные и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями (<a name="#img006"> <a href="img006.html"> рис. 11.6 </a> </a>).

<br><br> При раке легкого наблюдаются следующие местные симптомы – кашель, кровохаркание, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление верхней полой вены, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости. К местным симптомам можно отнести и смещение средостения и связанное с ним перегибы сосудов сердца, бронхов и нарушения ритма работы сердца и легких. При экссудативных плевритах нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.

<br><br> Общие симптомы – это интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря веса. Слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела — нередко единственные симптомы болезни. С другой стороны, больные раком легкого не всегда успевают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при «толковом лечении» – снятии интоксикации, антибиотикотерапии больным становится лучше, появляется аппетит и они даже несколько прибавляют в весе. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари–Бамбергера), появления кожной сыпи, дерматита, изменения кончиков пальцев по типу «барабанных палочек», что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и регуляции указанных изменений.

<br><br> Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ тесно переплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненноважные органы и ткани – печень, кости, головной мозг, и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточности. Осложнения РЛ в основном связаны с нарушением бронхиальной проходимости, ателектазом, распадом в ателектазе и развитием тяжелых профузных легочных кровотечений.

<p align="left"><b><font size=3>

11.6.2. Клинические варианты центрального и периферического рака

</font></b></p>

<br> Особенности центрального рака легкого с эндобронхиальной формой роста следующие: в ответ на появление опухоли в слизистой бронха появляется кашель, вначале сухой, затем появляется светлая мокрота, иногда с примесью прожилок крови. Это обусловлено не столько распадом самой опухоли, сколько разрывом мелких кровеносных сосудов-капилляров. С ростом опухоли нарушается дренажная функция бронха – возникает гиповентиляция соответствующего сегмента или доли легкого, а в последующем ателектаз (<a name="#img007"> <a href="img007.html"> рис.11.7 </a> </a>). Мокрота приобретает гнойный характер. Этот этап болезни сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, слабостью, одышкой. Повышение температуры тела объясняется активизацией эндобронхиальной микрофлоры, слабость и недомогание – явлениями интоксикации. Одышка имеет двойную причину. Во-первых, уменьшается дыхательная поверхность легочной ткани, во-вторых, через ателектазированную часть легкого продолжается, пусть в уменьшенном количестве, легочный кровоток. Но в этом месте не происходит газообмена, поэтому кровь возвращается в большой круг кровообращения такой же неоксигенированной, какой и поступила. В свою очередь, хеморецепторы, расположенные в дуге аорты, ее бифуркации, каротидном клубочке улавливают химизм крови и через подкорковые механизмы регуляции функциями жизненно-важных органов заставляют больного дышать чаще и глубже. Развивается обтурационная пневмония илираковый пневмонит. Обычно этот процесс проявляется в период осенних и весенних эпидемий респираторных инфекций. Тогда же больные направляются на рентгенологическое исследование и у них выявляется РЛ или устанавливается пневмония. После кратковременного противовоспалительного лечения (обычно 5-7 дней) наступает восстановление бронхиальной проходимости, снижение воспалительного компонента, снижение СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, наступает улучшение самочувствия больного. Рентгенологически также уменьшается зона затемнения легочной ткани. Ошибочно принимая картину ракового пневмонита за пневмонию с хорошим терапевтическим эффектом, клиницисты совершают ошибку – не проводят больному бронхологического исследования, контрольного рентгенологического исследования в динамике – и тем самым не устанавливают диагноз рака легкого. Раковый пневмонит может привести к вовлечению плевры в воспалительный процесс. Это может выразиться появлением болевого синдрома (сухой плеврит) и даже экссудативного плеврита. На начальных этапах болезни плевральная жидкость серозная, в ней нет раковых клеток.

<br><br> Затем рост опухоли приводит к вовлечению в процесс рядом расположенных анатомических структур. Так, прорастание опухолью возвратной ветви блуждающего нерва влечет за собой паралич мышц натягивающих голосовые связки, появляется осиплость голоса. Надо сказать, что осиплость голоса чаще проявляется при локализации рака в левом легком, т.к. именно слева возвратный нерв отходит от блуждающего на уровне нижнего края дуги аорты. Справа этот симптом наблюдается реже, так как возвратный нерв отходит на уровне нижнего края правой подключичной артерии.

<br><br> Прорастание основного ствола блуждающего нерва влечет за собой прежде всего изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Так как в какой-то мере устраняется действие парасимпатической иннервации сердца и наступает преобладание со стороны симпатической нервной системы, то возникает тахикардия, а со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.

<br><br> Поражение диафрагмального нерва ведет к параличу диафрагмы и соответственно релаксации соответствующего купола. Прорастание опухолью непосредственно перикарда может привести к болевому симптому со стороны сердца. Это приводит к ошибочной госпитализации больных в кардиологический стационар.

<br><br> Метастазирование или прорастание опухолью области расположения верхней полой вены (ВПВ) ведет к нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетки. Если попросить пациента наклонить туловище, то при его возврате в вертикальное положение отток крови от верхней половины будет значительно замедлен. Больные с трудом могут спать лежа. Больные принимают вынужденное полусидячее или вертикальное положение туловища. Этот симптомокомплекс носит название синдрома сдавления верхней полой вены. Он нередко сопровождает опухоли средостения, легочно-средостенную форму лимфогранулематоза, неходжкинские лимфомы, а также тромбоз ВПВ. Наблюдая подобных больных РЛ, следует отметить, что злокачественный процесс успевает к этому времени значительно распространиться, в средостении часто с обеих сторон определяются конгломераты лимфатических узлов, может быть жидкость в плевральных полостях, метастазы в надключичных лимфатических узлах. В этой ситуации трудно сразу решить с какой стороны располагается первичный очаг.

<br><br> Нелишне напомнить, что атипичные формы рака легкого в конечном итоге относятся к центральной или периферической формам.

<br><br> При распространении РЛ на плевру возможно имплантационное метастазирование по плевре и возникновение плеврита. В этом случае при цитологическом исследовании плеврального содержимого возможно нахождение там раковых клеток. Жидкость может принять геморрагический характер. Этому предшествует распад метастатических очагов.

<br><br> Гематогенное метастазирование может привести к тому, что вначале проявляются клинические симптомы со стороны метастазов (<a name="#img008"> <a href="img008.html"> рис.11.8 </a> </a>).

<br><br> Одним из условий задержки опухолевой клетки или комплекса метастатических клеток и последующего развития из них дочерней опухоли является замедление скорости кровотока. Так, например, диаметр воротной вены печени составляет 1,5-2 см², а сложенных вместе печеночных капилляров – 400 м². Резкое замедление кровотока в печени приводит к множественным метастазам в этом органе. При этом определенное значение играют и другие факторы метастазирования – такие, как выделение раковыми клетками протеолитических ферментов, их склонность к перемещению, возможность амебовидных движений и др.

<br><br> При перибронхиальной узловой форме ЦРЛ нарушение дренажной функции бронха проявляется в последнюю очередь и поэтому симптоматика менее выражена. Считается, что эта форма опухоли также начинается из слизистой бронхиального дерева, но «прободает» стенку бронха (как запонка на рубашке) и развивается в виде узла вокруг бронха. Опухоль будет сдавливать стенку бронха, но этот процесс развивается медленнее, чем было бы со стороны просвета бронха. Однако кашель беспокоит этих больных сильнее, он становится надсадным, особенно при метастазировании в лимфатические узлы и сдавления ими бронха.

<br><br> Аналогичная картина наблюдается при перибронхиально-разветвленной форме ЦРЛ — она соответствует длительно протекающей "прикорневой" пневмонии. Этот вид центрального рака труднее всего верифицировать, т.к. при бронхоскопии могут быть только косвенные признаки опухоли, при отсутствии эндоскопически определяемой экзофитной ее части в просвете бронха.

<br><br> При раке Пенкоста опухоль располагается в первом сегменте легкого, быстро прорастает купол плевры, головки первых трех ребер, межреберные нервы и элементы плечевого сплетения, что может вызвать боли по ходу нервных стволов, плечевом суставе и т.д. Больные при этом часто госпитализируются в неврологические отделения с диагнозом плексит, плече-лопаточный артрит. При вовлечении в процесс пограничного симпатического ствола и особенно звездчатого ганглия возникает симптом Клод Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме того, может нарушиться симпатическая иннервация сосудов кожи соответствующей половины туловища. Сосудистая сеть при этом расширена, выражена потливость.

<br><br> Шаровидный рак или "круглая опухоль" вначале всегда бессимтомна. Чаще это случайная находка при профилактических флюорографических исследованиях. При этом нарушения бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции и ателектаза не наблюдается, что, по-видимому, связано с наличием обширной коллатеральной сети аэрации дистальных отделов легочной паренхимы. Опытный клиницист может выявить из жалоб и анамнеза у пациента легкое недомогание, снижение трудоспособности, утомляемость и периодическое повышение температуры тела до субфебрильных величин. Опухоль возникает из бронхов 4-7 порядка и, увеличиваясь, захватывает более крупные бронхи, становясь похожей на центральный рак. Прорастание висцеральной плевры ведет к болевому синдрому. При периферической форме нередко возникает воспаление легочной паренхимы. Это параканкрозная пневмония. При проведении противовоспалительной терапии инфильтрация легочной паренхимы уменьшается и на ее фоне рентгенологически можно обнаружить округлую опухоль с некоторой лучистостью по контуру опухоли, обусловленной раковым лимфангоитом (<a name="#img009"> <a href="img009.html"> рис.11.9 </a> </a>). Отсюда следует, что этой категории больных необходимы контрольные рентгенологические исследования. В дальнейшем шаровидный РЛ почти повторяет клинику центрального рака, скорее, его смешанную форму роста. Он также метастазирует. В центре опухоли из-за недостатка кровоснабжения и питания начинается некроз опухолевых клеток. Пациент может выкашлять некротизированную массу, при этом есть вероятность образования полости. Это так называемая «полостная» форма РЛ. В отличие от кисты или абсцесса толщина стенки бывает неоднородной.

<br><br> При пневмониеподобной форме ПРЛ опухолевый процесс распространяется по доле легкого из одного или нескольких первичных опухолевых очагов в легочной паренхиме, затем происходит слияние их в единый опухолевый конгломерат – инфильтрат. Чаще, это аденокарцинома. Или точнее, это бронхиолоальвеолярная форма РЛ. Кашель вначале бывает сухой, затем появляется мокрота — скудная, вязкая, переходящая в последующем в жидкую, обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое течение опухоли приобретает сходство с хронической рецидивирующей пневмонией, сопровождающейся повышением температуры, болями в груди, кашлем с обильным количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией. Эти формы РЛ требуют особого внимания клинициста, так как диагноз труден, возможна его двусторонняя локализация, требуется морфологическая его верификация, что в данном случае сделать не просто.

<br><br> Особенности атипических форм РЛ (медиастинальной, костной, мозговой, плевральной и т.д.) связаны прежде всего с метастазированием в средостение, головной мозг, кости и другие органы, или прорастанием в перикард, генерализацией по плевре, плевритом и др.

<br><br> Так, при медиастинальной форме РЛ метастазы в средостенные лимфатические узлы приводят к сдавлению верхней полой вены и нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, конечностей, головы и шеи. При этом лицо становится одутловатым, вены шеи индулируют, а вены рук и верхней половины туловища становятся более отчетливо выраженными и не спадаются.

<br><br> При костной форме РЛ первые симптомы болезни клинически проявляются со стороны костей. При этом наблюдаются боли в костях, рентгенологически — симптомы деструкции, лизиса. Вначале может быть патологический перелом кости и только потом выявляется первичный очаг в легком.

<br><br> При «мозговой» форме РЛ первые признаки болезни выражаются в клиническом проявлении метастаза в головной мозг. При этом больные отмечают головные боли, головокружение, слабость, тошноту. Это объясняется повышением внутричерепного давления, нарушением функции отдельных участков головного мозга.

При других атипичных формах рака легкого начальные признаки заболевания, с которыми обращаются больные, могут быть ошибочно приняты за стенокардию, гепатит, острый холецистит, плеврит и т.д.

<br><br> В последние годы нередко наблюдаются недифференцированные формы РЛ- мелкоклеточный, крупноклеточный, овсяноклеточный, светлоклеточный, полиморфноклеточный. Эти формы чаще всего отличаются агрессивным течением, быстрым метастазированием, особенно гематогенным. Нередко наблюдаются метастазы в головной мозг и кости свода черепа. Мелкоклеточный РЛ относится к гормонсекретирующим опухолям. Период жизни больных МРЛ с момента установления диагноза до смерти определяется в 7–8, максимум 10 месяцев.