Определите границы относительной сердечной тупости.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 1

 

1. Cитуационная задача. Больную 46 лет беспокоят боли в лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставах кистей, скованность до 12 часов дня, повышение температуры тела до 38°. Больна в течение 5 лет. Нетрудоспособна. Объективно: суставы кистей деформированы, лучезапястные и межфаланговые суставы припухшие, горячие наощупь, болезненны при пальпации, мышечная сила в кистях снижена.

Анализы крови: Hb – 98 г/л, СОЭ – 35 мм/ч, СРБ +++, серомукоид – 0,48 ед, γ-глобулины – 25%.

На R-грамме кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные узуры.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

3. Назначьте противовоспалительную терапию.

4. Назначьте базисную терапию. Какие высокотехнологичные препараты применяются для лечения данного заболевания?

5. Выпишите метотрексат.

Определите границы относительной сердечной тупости.

Интерпретировать спирограмму №5

	должные показатели	Исходные показатели	Показатели после беротека
Пок. б-го	% от должного	Пок. б-го	% от должного	% изменения
ЖЕЛ	3.72	3.29
ФЖЕЛ	3.72	3.52		3.57
ОФВ1	3.08	2.03		2.21	71.7
ИНДЕКС ТИФФНО	82.0	61.7		67.1	81.8
ПОСВЫД.	7.34	3.52		3.84	52.3
МОС25	6.68	2.93		3.12
МОС50	4.83	1.44		1.56	32.3
МОС75	1.41	0.36		0.59	41.8

1)Какие изменения спирографических показателей имеются на данной спирограмме до и после ингаляции беротеком?

2)Для каких заболеваний эти изменения характерны?

Алгоритм оказания помощи при печеночной коме

Защита истории болезни.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЭКЗАМЕНАЦИОННОМУ БИЛЕТУ № 1

 

1. Cитуационная задача.

2. Ревматоидный артрит с поражением лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов кистей, активность II степени, III рентгенологическая стадия, ФНС II степени.

3. Исследование крови на ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду.

4. НПВП (напр., диклофенак 150 мг/с) или ГКС (преднизолон 10-15 мг/с).

5. Цитотоксики: Метотрексат 7,5-20 мг/нед., арава; сульфасалазин 2-3 г/сут.; аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).

Генно-инженерные биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб – ремикейд), моноклональные антитела к ИЛ-1, ИЛ-6; антитела к CD20-лимфоцитам – (ритуксимаб – мабтера).

5. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025

D.t.d.N. 30

S. Внутрь по 1 табл. 3 раза

В неделю через 12 часов.

Определение границы относительной сердечной тупости.

Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого легкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в номе в 4 межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме – на 1 см кнаружи от правого края грудины, образуется правым предсердием). Для определения левой границы относительной сердечной тупости предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5 межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечаю левую границу сердца (в номе – на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине на линии, расположенной посредине между парастернальной и срединно-ключичной линиями. Затем, нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр книзу до появления притупления. По верхнему краю пальца со стороны ясного перкуторного звука наносят отметку (в норме верхняя граница располагается у верхнего края III ребра.

 

Интерпретация спирограммы №5

1. Изменения ОФВ1, индекса Тиффно, МОС25, МОС50, МОС75;

определяется прирост ОФВ1 на 8%, что свидетельствует о необратимости бронхообструкции. Нарушение проводимости дыхательных путей по рестриктивному типу.

2. Такая картина характерна для ХОБЛ.

Алгоритм оказания помощи при печеночной коме

1. Постельный режим.

2. Выявить и устранить провоцирующие факторы, особенно инфекцию. Не дожидаясь результатов баканализа, начать в/в введение ципрофлоксацина по 1г 2 раза в день – с целью подавления аммониегенной флоры в кишечнике.

3. Резко ограничить в пищевом рационе белок (суточное потребление белка 20-40 г) и соль (не добавлять соль в пищу).

4. Лактулоза (дюфалак, нормазе) 30-120 мл/сут или клизмы с лактулозой (для уменьшения образования аммиака в кишечнике).

5. Обезвреживание аммиака в печени – Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) 20-40 г/СУТ.

6. При кровотечении – свежезамороженная плазма.

7. Контроль диуреза, печеночных проб, электролитов, КЩС.

8. При терминальном состоянии – легочно-сердечная реанимация.

Защита истории болезни.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2

 

1. Больная А., 23 лет, с детства страдает круглогодичным аллергическим ринитом. 5 лет назад впервые приступ удушья, тогда же обнаружены полипы в придаточных пазухах носа. В течение последней недели участились приступы удушья до 5–6 раз в сутки. При аускультации большое количество сухих хрипов по всем лёгочным полям. По спирограмме - резкое нарушение проходимости дыхательных путей, снижение ЖЕЛ, индекс Тиффно 62%, при пробе с симпатомиметиком (сальбутамолом) прирост ОФВ₁ на 20%.

1. Ваш диагноз?

2. Что такое индекс Тиффно?

3. Перечислите основные спирометрические показатели.

4. Что понимают под обструктивным типом нарушения функции внешнего дыхания?

5. Выписать эуфиллин в растворе.

Анализ мочи № 1.

Проведите пальпацию лимфатических узлов.

Алгоритм оказания помощи при отеке легких.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЭКЗАМЕНАЦИОННОМУ БИЛЕТУ № 2

1.

1. Бронхиальная астма, аспириновая, тяжёлое течение, тяжелое обострение.

2. Соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ.

3. Статистические: ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ДО (дыхательный объем) и динамические: ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за 1 секунду), индекс Тиффно.

4. Нарушение прохождения воздуха по бронхам (повышение аэродинамического сопротивления в бронхах)

5. Rp.:Sol. Eufillini 2,4 % - 10,0

D.t.d. in amp. N. 10.

S. Ввести внутривенно 10 мл., предварительно развести в 10 мл.

физ. раствора

2. Пиелонефрит, инфекция мочевых путей, реакция мочи щелочная, фосфатурия.

Пальпация периферических лимфоузлов.

При пальпации лимфлузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternocleidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных, подмышечных, кубитальных и паховых областях.

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких:

1. В/в морфин 1% - 1 мл.

2. В/в капельно нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл р-ра 5% глюкозы под контролем АД. Вместо нитропруссида натрия можно применять в/в капельно нитроглицерин или изокет – 0,1% р-р 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора или нитроглицерин 0,0005г под язык через 5-15 мин. под контролем АД.

3. Лазикс 60-80 мг в/в струйно.

4. Пеногашение: ингаляция кислорода через 40-70% р-р спирт.

5. После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).

 

5. Защита истории болезни.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3

1. Cитуационная задача. М ужчина 45 лет, много лет злоупотребляющий алкоголем, обратился в поликлинику с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение. При объективном осмотре: желтушность склер и кожных покровов, на коже груди – “сосудистые звездочки”.Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в отлогих местах перкуторный звук притуплен, пальпируется печень, выступающая на 5 см из-под края реберной дуги, плотная бугристая, чувствительная. Дополнительные исследования: в анализе крови Эр. – 2,7∙10¹²/л, Hb – 97 г/л, Тр. – 97∙10⁹/л, Лейк. – 5,3∙10⁹/л, СОЭ – 18 мм/ч, формула б/о; общий белок – 56 г/л, альбумины – 28%, холестерин – 2,5 ммоль/л, билирубин – 40,0 ммоль/л, прямой – 25 ммоль/л, АСТ – 0,45, АЛТ – 0,57, тимоловая проба – 4 ед, проба Вельтмана – 7, калий – 3,5 ммоль/л, ПТИ – 60%, снижено содержание витамин-К-зависимых факторов свертывания.

1. Выделите синдромы заболевания.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие следует провести дополнительные исследования?

4. Наметьте план лечения. Профилактика осложнений цирроза печени?

5. Выпишите спиронолактон.

Запишите ЭКГ.

Защита истории болезни.

Cитуационная задача.

1. Синдром портальной гипертензии (асцит), печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, нарушение в свертывающей системе крови со снижением К-зависимых факторов свертывания крови, снижение ПТИ).

2. Декомпенсированный цирроз печени алкогольной этиологии.

3. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

4. Дезинтоксикационная терапия, витамины В1, В6, К, верошпирон, ферменты, антибиотики.

Ограничение физической нагрузки, полный запрет алкогольных напитков, ограничение приема лекарственных препаратов, особенно гепатотоксичных.

5. Rp.: Tabl. Spironolactoni 0,025 N. 20

Анализ спирограммы №6.

До ингаляции беротеком отмечается снижение ОФВ1, индекса Тиффно, МОС25, МОС50, МОС75; после ингаляции прирост этих показателей. Прирост ОФВ1 на 27%, что свидетельствует об обратимости обструкции дыхательных путей.

Запись ЭКГ.

Пациент укладывается на спину. Места наложения электродов смачиваются водой и накладываются электроды. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый – на левую руку, зеленый – на левую ногу, черный электрод – на правую ногу. Грудные электроды: 1 – в 4-м межреберье справа от грудины, 2 – в 4-м межреберье слева от грудины, 4 – в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии, 3 – на средине расстояния между 2-м и 4-м электродами, 5 – по перпендикуляру к оси тела, проведенному от 4-го электрода на уровне передне-подмышечной линии, 6 – то же на уровне средней подмышечной линии.

4.Алгоритм оказания неотложной помощи при остром подагрическом артрите:

· НПВП внутрь Диклофенак 150 мг/с, Нимесулид 150 мг/с, Эторикоксиб 120 мг/с

· Колхицин – нагрузочная доза 1 мг, через 1 час 0,5 мг, через 12 ч – по 0,5 мг 2 раза в сутки до купирования приступа.

• + ГКС per os преднизолон 0,5 мг/кг 5-10 дней или в\в;

+

Обильное питье и холод на сустав.

Защита истории болезни.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4

1. Cитуационная задача. Больная 62 лет жалуется на боли в коленных и правом тазобедренном суставах, особенно при ходьбе по улице, спуске и подъеме по лестнице, припухлость коленных коленных суставов. При осмотре: варусная деформация коленных суставов, припухлость их, болезненность при пальпации по ходу суставной щели, ограничение сгибания и разгибания коленных суставов, ограничение отведения и ротации в правом тазобедренном суставе, продольное и поперечное плоскостопие.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Охарактеризуйте механический ритм болей.

3. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?

4. Дайте рекомендации по лечению. Назовите высокотехнологичные методы лечения данного заболевания?

5. Выпишите мелоксикам.

Анализ спирограммы №7.

	Должные значения	Показатели больного	% к должным
ЖЕЛ	3.19	3.56
ФЖЕЛ	3.19	3.53
ОФВ1	2.62	1.89
ИНДЕКС ТИФФНО	81.7	63.0
МОС25	5.11	2.55
МОС50	3.92	1.64
МОС75	1.44	0.57

 

1) Какие изменения спирографических показателей имеются на данной спирограмме?

2) Для каких заболеваний эти изменения характерны?

Защита истории болезни.

Cитуационная задача.

1. Остеоартроз коленных и правого тазобедренного суставов. Синовит коленных суставов. Комбинированное плоскостопие. ФН II степени.

2. Для механического ритма болей характерно возникновение их при нагрузке на больной сустав, боли усиливаются к вечеру, проходят в покое. Могут быть “стартовые” боли, когда больному с трудом даются только первые шаги.

3. R-признаки остеоартроза: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз.

4. Рекомендации по лечению:

· Ограничение нагрузки на больные суставы.

· Трость при ходьбе (трость брать в левую руку).

· Ортопедические стельки.

· НПВП в виде мазей, гелей, кремов, per os (нимесулид, мелоксикам).

· Хондропротекторы (глюкозаминсульфат, хондроитин, гиалуроновая кислота) per os, внутрисуставно.

Эндопротезирование, артроскопические операции.

5. Rp.: Tabl. Meloxicami 0,015 N. 20

D.S. Внутрь по 1 таблетке

Раз в день после еды.

Анализ спирограммы №7

Умеренное снижение ОФВ1, МОС25, МОС 50, МОС75, что может быть характерно для бронхиальной астмы.

Защита истории болезни.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5

 

1. Ситуационная задача. Больной 35 лет жалуется на периодически возникающее головокружение, обморочные состояния.

Объективно: Дыхание везикулярное. Верхняя граница относительной сердечной тупости расположена во 2 межреберье. В 5 межреберье слева от грудины выслушивается интенсивный систолический шум, усиливающийся в вертикальном положении. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в 1 мин. АД 115/70 мм Т. ст.

На ЭКГ: патологический зубец Q и глубокий отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF, V_5-6. Изменения на ЭКГ выявляются в течение нескольких лет.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Необходимые исследования для верификации диагноза?

3. Чем объясняются обморочные состояния?

4. Какие препараты показаны и какие противопоказаны при данном заболевании?

5. Выпишите метопролол.

 

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 5

Cитуационная задача.

1. Гипертрофическая кардиомиопатия (асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки).

2. Эхокардиография.

3. Обструкцией пути оттока из левого желудочка.

4. Показаны бета-адреноблокаторы в максимально переносимых дозах. Противопоказаны сердечные гликозиды, с осторожностью применять нитраты, диуретики, ингибиторы АПФ.

5. Rp: Tabl. Metoprololi tartratis 0,1 N. 50

D.S. По 1 табл. 2 раза в день.

Анализ мочи № 1.

Пиелонефрит, инфекция мочевых путей, реакция мочи щелочная, фосфатурия.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6

 

1. Cитуационная задача. Больную 46 лет беспокоят боли в лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставах кистей, скованность до 12 часов дня, повышение температуры тела до 38°. Больна в течение 5 лет. Нетрудоспособна. Объективно: суставы кистей деформированы, лучезапястные и межфаланговые суставы припухшие, горячие наощупь, болезненны при пальпации, мышечная сила в кистях снижена.

Анализы крови: Hb – 98 г/л, СОЭ – 35 мм/ч, СРБ +++, серомукоид – 0,48 ед, γ-глобулины – 25%.

На R-грамме кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные узуры.

6. Наиболее вероятный диагноз?

7. Дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

8. Назначьте противовоспалительную терапию.

9. Назначьте базисную терапию. Какие высокотехнологичные препараты применяются для лечения данного заболевания?

10. Выпишите метотрексат.

 

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 6

Cитуационная задача.

6. Ревматоидный артрит с поражением лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов кистей, активность II степени, III рентгенологическая стадия, ФНС II степени.

7. Исследование крови на ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду.

8. НПВП (напр., диклофенак 150 мг/с) или ГКС (преднизолон 10-15 мг/с).

9. Цитотоксики: Метотрексат 7,5-20 мг/нед., арава; сульфасалазин 2-3 г/сут.; аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).

Генно-инженерные биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб – ремикейд), моноклональные антитела к ИЛ-1, ИЛ-6; антитела к CD20-лимфоцитам – (ритуксимаб – мабтера).

5. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025

D.t.d.N. 30

S. Внутрь по 1 табл. 3 раза

В неделю через 12 часов.

 

ЭхоКГ № 3.

Дилатация всех полостей сердца, гипокинезия МЖП, задней стенки левого желудочка, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов (относительная), уменьшение фракции выброса (систолическая дисфункция), легочная гипертензия. Подобная ЭхоКГ может быть при миокардите, дилатационной кардиомиопатии.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7

1. Cитуационная задача. Больной 46 лет жалуется на головные боли, общую слабость, тошноту. Указанные симптомы появились после переохлаждения. В молодости было заболевание, протекавшее с отеками. Объективно: Кожа сухая, бледная, лицо одутловатое, отеков нет. В легких изменений нет. Границы сердца умеренно расширены влево, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. Пульс напряжен, ритм правильный, 70 уд/мин. Живот без особенностей.

Общий анализ мочи: моча желтого цвета, прозрачная, уд.вес – 1014, белок – 1 г/л, единичные эритроциты, зернистые цилиндры. Проба по Зимницкому: суточный диурез – 1270 мл, дневной – 500, ночной – 770 мл. Уд.вес 1005 – 1016. Мочевина крови – 12 ммоль/л. Hb - 90 г/л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое имеется осложнение данного заболевания?

3. Имеет ли место в данном случае нефротический синдром?

4. Назовите показания к гемодиализу. Какие мероприятия показаны данному больному в догемодиализном периоде?

5. Выпишите фуросемид.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 7

Cитуационная задача.

1. Хронический гломерулонефрит, латентный вариант течения.

2. ХПН, декомпенсированная стадия, консервативный период.

3. Нефротического синдрома нет.

4. У данного больного показаний к гемодиализу нет. Показания для проведения гемодиализа: абсолютные - перикардит; гипергидратация или отек легких, рефрактерный к диуретикам; гипертензия плохо поддающаяся медикаментозному лечению; прогрессирующая уремическая энцефалопатия или невропатия; кровоточивость, связанная с уремией; постоянная тошнота и рвота; повышение мочевины более 25 ммоль/л, падением клиренса эндогенного креатинина ниже 5 мл/мин, повышением креатинина сыворотки до 12—15 мг% (более 1060 ммоль/л), снижением суточного диуреза до 800 мл, повышение концентрации калия крови более 7 ммоль/л, снижение клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин; относительные - потеря аппетита; снижение концентрации и внимания; депрессия; анемия при неэффективности эритропоэтина; персистирующий зуд или синдром неугомонных ног.

В догемодиализном периоде: А. Диета: ограничение белка, соли, жидкости (молочно-картофельная диаета по Дживанетти). Б. Медикаментозное лечение: сорбенты, леспенефрил, курантил, фуросемид, эритропоэтин.

5. Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N. 30

Анализ крови № 2.

Истинная полицитемия, развернутая стадия.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 8

1. Cитуационная задача. Больная 47 лет жалуется на частый надсадный кашель в течение 2-х лет, принимающий периодически приступообразный характер с небольшим количеством трудноотделяемой слизисто-гнойной мокроты. Состояние ухудшалось в весеннее-осеннее время, повышалась температура тела, увеличивалось количество мокроты. Объективно: В легких перкуторно без изменений. Дыхание жестковатое, рассеянные сухие хрипы.

1. Выделите синдромы. Сформулируйте диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз и почему?

3. Какое исследование необходимо для определения степени тяжести заболевания и какой показатель является основным в решении этого вопроса?

4. Вторичная профилактика данного заболевания?

5. Выпишите эуфиллин.

 

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 8

Cитуационная задача.

1. Бронхитический, бронхообструктивный синдромы. ХОБЛ.

2. С бронхиальной астмой, так как кашель имеет приступообразный характер.

3. Спирография – ОФВ, пикфлоуметрия, для определения суточного разброса ПСВ (пиковой скорости выдоха).

4. Вторичная профилактика включает отказ от курения (применение никотин-замещающих препаратов, при необходимости привлечение психотерапевтов), избежание воздействия пыли, дыма (в т. ч. сигаретного), уменьшение физической активности, когда загрязнение воздуха и/или содержание озона высоки, избегать жары, холода, нахождения на большой высоте, избегать контакта с людьми, страдающими респираторными инфекциями, простудой, гриппом, придерживаться питательной, хорошо сбалансированной диеты, сохранение нормального веса, вакцинацию против гриппа для предотвращения и уменьшения числа обострений ХОБЛ, уменьшения тяжести их течения в течении зимнего периода, легочная реабилитация (с целью уменьшения одышки, оптимизации физической активности, повышения качества жизни), которая включает образовательные программы (правильное пользование лекарственными средствами (дозированные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры), обучение объективной оценке своего состояния и при необходимости оказание себе неотложной помощи), психологическую поддержку, физические упражнения и тренировку мышц, питательные программы, санаторно-курортное лечение).

5. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. Внутривенно струйно, предварительно

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9

1. Cитуационная задача. Мужчина 45 лет, много лет злоупотребляющий алкоголем, обратился в поликлинику с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение. При объективном осмотре: желтушность склер и кожных покровов, на коже груди – “сосудистые звездочки”.Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в отлогих местах перкуторный звук притуплен, пальпируется печень, выступающая на 5 см из-под края реберной дуги, плотная бугристая, чувствительная. Дополнительные исследования: в анализе крови Эр. – 2,7∙10¹²/л, Hb – 97 г/л, Тр. – 97∙10⁹/л, Лейк. – 5,3∙10⁹/л, СОЭ – 18 мм/ч, формула б/о; общий белок – 56 г/л, альбумины – 28%, холестерин – 2,5 ммоль/л, билирубин – 40,0 ммоль/л, прямой – 25 ммоль/л, АСТ – 0,45, АЛТ – 0,57, тимоловая проба – 4 ед, проба Вельтмана – 7, калий – 3,5 ммоль/л, ПТИ – 60%, снижено содержание витамин-К-зависимых факторов свертывания.

1. Выделите синдромы заболевания.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие следует провести дополнительные исследования?

4. Наметьте план лечения. Профилактика осложнений цирроза печени?

5. Выпишите верошпирон.

 

Запишите ЭКГ.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 9

Cитуационная задача.

1. Синдром портальной гипертензии (асцит), печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, нарушение в свертывающей системе крови со снижением К-зависимых факторов свертывания крови, снижение ПТИ).

2. Декомпенсированный цирроз печени алкогольной этиологии.

3. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

4. Дезинтоксикационная терапия, витамины В1, В6, К, верошпирон, ферменты, антибиотики.

Ограничение физической нагрузки, полный запрет алкогольных напитков, ограничение приема лекарственных препаратов, особенно гепатотоксичных.

Запись ЭКГ.

Пациент укладывается на спину. Места наложения электродов смачиваются водой и накладываются электроды. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый – на левую руку, зеленый – на левую ногу, черный электрод – на правую ногу. Грудные электроды: 1 – в 4-м межреберье справа от грудины, 2 – в 4-м межреберье слева от грудины, 4 – в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии, 3 – на средине расстояния между 2-м и 4-м электродами, 5 – по перпендикуляру к оси тела, проведенному от 4-го электрода на уровне передне-подмышечной линии, 6 – то же на уровне средней подмышечной линии.

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при астматическом статусе:

I стадия – компенсации:

I. Небулайзерная терапия:

1. B2-агонисты – беротек 10 кап., сальбутамол 2,5 мг или беродуал 20 кап. через небулайзер каждые 20 мин. В течение первого часа, затем через 1 час, затем каждые 4 часа.

2. ГКС – будесонид (пульмикоре) 1-2 мг 2 раза в сутки.

3. Муколитики – лазолван 2 мл 2 раза.

II. Инфузионная терапия (до 2 л/сут.)

III. ГКС системно – преднизолон 60 мг 2 раза в сутки в/в капельно.

IV. Эуфиллин 2,4% - 10 мл 2 раза в сутки в/в капельно.

V. Оксигенотерапия.

VI. Контроль ПСВ.

 

II стадия – субкомпенсации:

I. Небулайзерная терапия та же.

II. Инфузионная терапия – 2 – 2,5 л.

III. Преднизолон 60 мг 3-4 раза в сутки в/в капельно.

IV. Эуфиллин 2,4% - 10 мл 2 раза в сутки в/в капельно.

V. Оксигенотерапия.

VI. Контроль ПСВ.

VII. При нарастании признаков гипоксемии (прекома) – кордиамин 2 мл в/в, сернокислая магнезия 25% - 10 мл в/в.

 

III стадия – гипоксемическая кома:

I. ИВЛ с санацие бронхиального дерева через интубационную трубку.

II. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.

III. Увеличить дозу ГКС вдвое.

IV. Продолжить введение бронхолитиков, гепарина, кордиамина, оксигенотерапию, по показаниям – сердечные гликозиды. Проводить коррекцию метаболических нарушений.

 

V. При отсутствии небулайзера назначают преднизолон в/в капельно и в/м: в I стадии – 180 – 240 мг/сут., II стадии – 240 – 360 мг/сут., в III стадии – 720 мг/сут. и более.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10

1. Cитуационная задача. Больной Р. 53 лет жалуется на сильные головные боли, шум в голове, головокружение, прогрессирующую слабость, кожный зуд после водных процедур, частые приступы стенокардии. При осмотре: кожа и слизистые багрово-вишневого цвета. Печень +2 см, селезенка +5 см.

Анализ крови: Эр. – 6,0∙10¹²/л, Hb – 210 г/л, ЦП – 0,9, Лейк. – 8,0∙10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 60%, л – 28%, м – 9%, Тр. – 700∙10⁹/л, СОЭ – 1 мм/ч, Ht – 56%.

1. Выделите синдромы.

2. Ваш диагноз?

3. Какие возможны осложнения?

4. Назначьте лечение. Диспансеризация при данном заболевании?

5. Выпишите ацетилсалициловую кислоту.

Выполните пальпацию живота.

Защита истории болезни.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 10

 

Cитуационная задача.

1. Плеторический, стенокардитический.

2. Истинная полицитемия, развернутая стадия.

3. Инфаркт миокарда, ОНМК, язвенная болезнь, кровотечение, синдром Рейно вплоть до гангрены.

4. Курантил 25 – 75 мг 3 раза в день, аспирин 0,25 г 1 раз или агапурин-ретард 600-800 мг\сут, кровопускания по 400 мл, реополиглюкин, гидреа (гидрокимочевина) 500 мг (1 капс.) 3 раза в день, миелосан 0,002 г - 6 мг/сут.

Постоянный прием антиагрегантов, исключить инсоляции, физиолечение, коррекция медикаментозного лечения.

5. Rp.: Tabl. Ac. acetylsalicylici 0,5 N. 10

D.S. Внутрь по ½ таблетки

Утром после еды.

2. Анализ мочи № 8. Характерен для мочекаменной болезни.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 11

 

1. Cитуационная задача. Больная 20 лет перенесла ОРВИ. Через неделю появилась субфебрильная температура тела, недомогание, ноющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, одышка при быстрой ходьбе, перебои в работе сердца. Объективно: Кожные покровы не изменены. Зев спокойный. Дыхание везикулярное. Границы сердца не измены. На верхушке 1 тон ослаблен, неинтенсивный систолический шум. ЧСС 100 в 1 мин., 1-2 экстрасистолы в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Наметьте план дополнительного исследования.

4. Наметьте план лечения.

5. Выпишите диклофенак.

 

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 11

Cитуационная задача.

1. Вирусный миокардит легкой степени. СН 1 ст., I ФК. Экстрасистолия.

2. С нейроциркуляторной дистонией, острой ревматической лихорадкой, СКВ.

3. Развернутый анализ крови, миокардиальные ферменты (КФК, ЛДГ1/ЛДГ2). Острофазовые показатели (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген), белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины. LE-клетки, антитела к нативной ДНК, антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза. Рентгенография органов грудной клетки. ЭхоКГ.

4. Ограничение физической нагрузки. НПВП, метаболическая терапия.

5. Rp.: Diclofenaci 0,05

D.t.d.N. 30 in tabul.

S. Внутрь по 1 табл.

Раза вдень после еды.

 

 

Пикфлоуметрия № 3.

Обострение ХОБЛ. Показатели ПСВ (пиковой скорости выдоха) в пределах желтой зоны, суточные колебания 9%. Требуется более интенсивная терапия (возможно, ГКС).

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 12

1. Cитуационная задача. Больной 34 лет поступил в приемный покой с жалобами на слабость, головокружение, головную боль, жажду (выпивает 3-4 л воды за сутки), тошноту, отсутствие аппетита, ухудшение зрения. Заболел 10 лет назад, был диагностирован острый нефрит. В течение нескольких лет высокое АД, которое плохо поддается снижению. Последнее ухудшение состояния связывает с перенесенным гриппом. Объективно: Кожные покровы сухие, со следами расчесов, отеков нет. АД 240/130 мм рт. ст. Синдром Пастернацкого отрицательный. При ЭхоКГ выявлена гипертрофия и дилатация левого желудочка.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования?

3. План лечения? Какие исследования определяют показания к гемодиализу?

4. Какие гипотензивные препараты обладают нефропротективным действием?

5. Выпишите лозартан.

 

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 12

Cитуационная задача.

1. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. ХПН.

2. ОАК, ОАМ, б/х: серомукоид, общий белок и фракции, фибриноген, креатинин, мочевина, калий; ЦИК; исследование клубочковой фильтрации, УЗИ почек, изотопная ренография, сцинтиграфия.

3. Гипотензтвные препараты, сорбенты, леспенефрил, при наличии активности – патогенетическая терапия нефрита (глюкокортикоиды, цитостатики), антикоагулянты, дезагреганты. Показания к гемодиализу определяют исследование креатинина крови, калия, суточного диуреза, клубочковой фильтрации.

4. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (сортаны).

5. Rp.: Tabl. Losartani 0,05 N. 28

D.S. Внутрь по 1 таблетке

Раз в сутки.

 

Анализ мокроты № 1.

Характер мокроты - слизистый. По лейкограмме не исключается активное воспаление. Эозинофилы свидетельствуют об аллергическом характере воспаления. Этот анализ мокроты возможен при бронхиальной астме.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13

1. Cитуационная задача. Больной 65 лет жалуется на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, отеки на голенях, чувство тяжести в правом подреберье. Курит с детства. В течение последних 5 лет нарастает одышка, в последний год стали появляться отеки. Объективно: “Чугунный цианоз”, пальцы в виде “барабанных палочек”, грудная клетка бочкообразная, набухшие шейные вены, перкуторно – коробочный звук, ослабленное дыхание чередуется с участками жесткого, сухие рассеянные хрипы. ЧСС 72 уд. В 1 мин. АД 110/60 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже реберной дуги. Отеки на гленях.

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4. Перечислите лечебные мероприятия и определите прогноз. Первичная профилактика данного заболевания?

5. Выпишите ципрофлоксацин.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 13

Cитуационная задача.

1. Бронхообструктивный, бронхитический, дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца, правожелудочковой недостаточности.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема. ДН III ст. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. СН IIБ ст.

3. Общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, спирография, газовый состав крови, анализы мокроты.

4. Бронхолитики через небулайзер (сальбутамол, беродуал), длительная оксигенотерапия, мочегонные препараты, антибиотки, ингибиторы АПФ, санационная фибробронхоскопия.

Первичная профилактика включает отказ от курения (применение никотин-замещающих препаратов, при необходимости привлечение психотерапевтов), избежание воздействия пыли, дыма (в т. ч. сигаретного).

5. Rp.: Tabl. Ciprofloxacini 0,5 N. 10

D.S. Внутрь по 1 таблетке

Раза в день до еды.

2. Анализ крови № 1. Подозрение на миеломную болезнь.

3. Методика проведения проб Паля и Боголепова, холодовой пробы, определение симптома “” белого пятна:

Проба Паля – врач находит пульс на обеих лучевых артериях и быстрым движением поднимает обе руки больного вверх. При этом проба положительна, если пульс исчезает с одной стороны на несколько секунд.

Проба Боголепова – оценивается окраска кожи, состояние вен на кистях больного с вытянутыми вперед руками. Затем больной поднимает одну руку вверх (например, правую), а другую руку опускает вниз на 30 секунд. Затем руки привести в исходное положение. Изменения кровенаполнения на 30 секунд нормализуются. При нарушении периферического кровообращения восстановление замедляется (более 30 сек.).