Особенности актиномикоза у детей

Общие сведения

Особенности клинических проявлений акти­номикоза у детей определяются следующим:

Таблица II

Схема лечебной гимнастики при лечении актиномикоза челюстно-лидевой области

 

Раздел занятия

Описание упражнения

Дозировка, минут

Методические указания

 

 

Вводный Основной Заключительный

Сидя, стоя упражнения общеукрепляющие и дыхатель-

Комби

1 упражнения для жевательных и мими­ческих мышц с упражнениями общеукрепляющими для конечностей и корпуса тела Жевательные упражнения с усилием, с самосопротивлением Применение мвхано-твралватических приборов для разработки височно-че-пюстного сустава Мимические упражнения Упражнения дыхательные с участием верхнего плечевого пояса, головы и мышц шеи и плечевого пояса

2-3 Выполнять в среднем темпе

20-25 Все движения для челюстно-аисочного сус­тава проделывать с максимальной ампли­тудой. претерпевая чувство болвэненио-

2-3 Темп средний

Ю. И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Комплекс упржхвеинй	Таблица 12 лечебной гвмнжстнв» кря лечения жктшгомикози челюстно-лицевой области
Исходное Опис положение	сание упражнений Дозировка, Методические указания кол во раз
Стоя руки опущены но- Рама ги на ширин* плеч руки То же Поди крыт То же Слега рым Стоя. руки на пояс* Раза* очер Сидя перед зеркалом Собр| щим обл«Тоже Открь То же Боко* бол» Тоже Круга том Стоя. ноги вместе, руки Встт опущены роко Сидя пврвд зеркалом Воюя	кти руки в стороны, запрокинув голову - вдох, опустить 5-6 Темп средний -ВЫДОХ ять руки вверх, открыть рот - вдох, опустить руки, за- 6-7 Открыть рот до появления бопез-ъ рот - выдох неииости ать два рывка согнутыми а локтях руками назад и два 4-5 Темп средний са вытянутыми руками тоже назад кти руки в стороны, широко открыть рот, подтянуть по- 6-7 Челюсть выдвинуть до макси «дно колени к груди, челюсть выдвинуть вперед малы-юго предела ать губы <• трубочку», вытянуть их вперед, с последую- 5-6 убираниом губ в полость рта, нажимая до предела на lcn>зубов гюание рта с помощью рогорасширителя 10-12 Претерпевая чувство болезнен­ности •ые движения челюстью с помощью руки, взявшись 8-10 Медленно до предела >шим пальцам за подбородок •ые движения челюстью, тоже с помощью руки, с захва- 6-8 Медленно до появления болез-подбородка ценности гь на носки - вдох. приседая, руки вытянуть вперед, ши- 6-8 Темп средний открыть рот - выдох
обл(	•стой - вверх, то же в другую сторану
Сидя на стуле Подн •дох	ять руки вверх, широко открыть рот, встать со стула - 3-4 Темп выполнения средний Мак-, сесть на стул, закрыть рот - выдох симальное открывание рта
•Об( Сидя на стуле, руки опу- Разе* щены вдоль туловища	.ратную сторону всти руки в стороны - вдох, опустить - выдох 4-5 На раэ-два — вдох, на три-четыре-пять—выдох

 

1) высокой регенеративной способностью их челюстно-лицевой области, обусловленной бо­лее обильным, чем у взрослых, кровоснабжени­ем этой зоны; 2) несовершенством развития лимфатической системы, особенно — у детей раннего возраста; 3) низкой минерализацией челюстей; 4) большой шириной и многочислен­ностью костных каналов в челюстях; 5) значи­тельной массой спонгиозного вещества и тонко­стью кортикальных пластинок челюстей;

6) значительной шириной каналов корней и от­верстий верхушек корней в зубах. Последнее обстоятельство, в частности, играет большую роль в возникновении актиномикотических пе­риодонтитов и остеомиелитов. Актиномикоз по­ражает детей в возрасте от 5 до 14 лет, но чаше в 12-14 лет

Патогенез

Среди патогенетических факторов общего характера прежде всего отмечают следующие:

1) склонность нервной системы ребенка неадек­ватно (гипсрэргически) реагировать на внедре­ние гриба и присоединяющуюся (вторичную) инфекцию; 2) незавершенность развития и дифференцировки органов и систем, в частно­сти центральной нервной системы ребенка, лимфатической системы; 3) высокую чувстви­тельность лимфатической системы ребенка к инфекционным возбудителям.

Проникает возбудитель чаще всего через ка­налы корней в периодонт, а затем — в костное вещество; реже через входные отверстия, воз­никшие в связи с травмой слизистой оболочки полости рта (перелом челюсти, ушибы, удаление зубов). Возможно заражение и через лакуны миндалин.

Лучистые грибы в полости рта ребенка явля­ются чаше всего сапрофитами, однако прони­кающая вместе с ними гноеродная инфекция снижает сопротивляемость организма ребенка и тем самым создает благоприятный фон для ак­тивизации актиномицетов, приобретающих па­тогенные свойства. Развитию актиномикоза способствуют и перенесенные ребенком острые или хронические воспаления в челюстно-лицевой области, общие инфекционные заболе­вания, тонзиллиты, ангины, ожоги тела, травма­тические повреждения.

Клиника

Клинические формы актиномикоза у детей те же, что и у взрослых, однако поражение кожи у них бывает редко. Подкожная форма у детей отличается от подкожной формы у взрослых тем, что она чаще представляет у ребенка вто­ричный специфический процесс на фоне пред­шествовавшего ему банального одонтогенного периостита или остеомиелита; в таких случаях подкожный очаг воспаления находится вблизи одонтогенных или стоматогенных ворот внедре-

Часть IV Воспалительные заболевания

ния лучистого гриба. Наиболее часто у детей в челюстно-лицевой области встречается внутри-костная форма актиномикоза. Различают сле­дующие ее варианты: 1) центральное поражение главным образом нижней челюсти, подобно внутрикостной гумме, то есть микотическое воспаление кости, и 2) гипертрофический ос-теопериостит. При центральном варианте пора­жения рентгенографически обнаруживается (чаще в области угла нижней челюсти) очаг раз­режения (округлой или овальной формы), ок­руженный зоной остеосклероза. Это заболева­ние протекает по типу вялотекущего хрониче­ского остеомиелита. Актиномикотический ос­теомиелит (костная форма) вначале подобен ба­нальному острому остеомиелиту: острое начало с явлениями интоксикации (тошнота, рвота, высокая температура тела). После вскрытия субпериостального абсцесса или флегмоны ост­рое течение переходит в типичное хроническое актиномикотичсское воспаление, не поддаю­щееся общепринятым методам лечения. На 8— 10 день заболевания на рентгенограмме можно увидеть рарефикацию пораженного участка кос­ти, где в дальнейшем четко выявляется деструк­ция ее. Образующиеся секвестры мелкие, игольчатые. Постепенно разрушительный про­цесс распространяется на ветвь челюсти, височ-но-нижнечелюстной сустав, а также на все тело челюсти и заложенные в ней фолликулы посто­янных зубов. Возможен патологический пере­лом нижней челюсти.

Диагноз. Лечение

Диагностика и лечение актиномикоза у детей мало чем отличаются от таковых у взрослых Дифференцировать актиномикоз у детей нужно от банального одонтогенного и стоматогенного остеомиелита, фиброзной остеодисплазии, ту­беркулеза, злокачественных новообразований челюсти и заболеваний системы крови

Следует иметь в виду, что пробная специфи­ческая иммунотерапия актинолизатом уже после 5-6 инъекций может дать выраженный лечеб­ный эффект. Единственным противопоказанием для такого лечения является новообразование, при котором актинолизат способствует прогрес-сированию опухолевого роста, ускорению рас­пада опухоли Поэтому перед принятием реше­ния о применении пробной актинолизатотера-пии необходимо исключить наличие новообра­зования (например, методом биопсии), а также устранить входные ворота для поступления но­вых порций актиномицелия; в частности, обяза­тельно провести санацию зубов молочных и по­стоянных. Актинолизатотерапию производят де­тям внутримышечно: по 2 мл 2 раза в неделю (20 инъекций). Этот метод предпочтительнее внутрикожного введения из-за меньшей болез­ненности, что для детей является весьма суще­

ственным обстоятельством. Как и у взрослых, полезно использовать димексидотерапию. Л. А. Луцик и соавт. (1980) рекомендуют, в ча­стности, применять электрофорез 0.25% раство­ра димексида в буферном растворе (борной ки­слоты — 6.2 г, хлорида калия — 7.4 г, едкого на­тра - 0.3 г, дистиллированной воды - 500 мл). Этот раствор димексида смешивается с 10-15 мл 1% раствора трипсина или химотрипсина. Сме­шанным раствором пропитывается фильтро­вальная бумага, прикладывается к пластинке электрода и фиксируется на месте воспаления Димсксид и трипсин вводят с катода, а димек-сид и химотрипсин — с анода. Если нет воз­можности прибегнуть в электрофорезу, авторы рекомендуют эту же смесь в виде аппликаций. Специфическое лечение актинолизатом необхо­димо сочетать с общеукрепляющими и стиму­лирующими методами лечения.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Патогенез. Пути заражения

Туберкулезные поражения челюстных костей, слизистой оболочки рта, языка, околочелюст­ных тканей являются местным проявлением ге-нерализованной туберкулезной инфекции. В че­люстные кости палочка туберкулеза может по­пасть следующими путями: 1) гематогенным — по кровеносным сосудам 2) лимфогенным — по лимфатическим сосудам, 3) по интраканалику-лярным путям — по дыхательной и пищевари­тельной трубкам; 4) по продолжению — со сли­зистой оболочки десны, языка.

Клиника

Следует различать две клинические формы поражения: а) заболевание челюсти туберкуле­зом у детей и подростков, пораженных первич­ным туберкулезным комплексом; б) поражение челюсти у взрослых больных с активным спе­цифическим процессом в легких.

Первая форма (туберкулез у детей и подрост­ков). В результате распространения инфекции из первичного туберкулезного комплекса (по лимфатическим и кровеносным сосудам) в че­люстной кости обычно развивается одиночный костный очаг. Если он поражает верхнюю че­люсть, то локализуется на передней поверхно­сти ее в области нижнего края глазницы, или на боковой поверхности — скуловом отростке, или на альвеолярном отростке. На нижней челюсти туберкулез локализуется обычно в области ветви челюсти или альвеолярного отростка.

Течение туберкулеза челюстей у детей и под­ростков в большинстве случаев «доброкачест­венное», вялое. Как правило, заболевание про­текает без существенных болевых ощущений, но с отчетливым хроническим лимфаденитом.

/О И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии ч хирургической стоматологии

Рис 54 Туберкулезный остеомиелит угла и ветви нижней челюсти тризм

Поднижнечелюстные лимфоузлы, а позже кож ные и расположенные в шейном треугольнике узлы увеличиваются, становятся плотными, на­поминая метастаз при злокачественном образо вании Пораженные туберкулезом узлы спаива­ются друг с другом, образуя малоподвижные па кеты Впоследствии возможен казеозный (творожистый) распад центральных участков, которые становятся размягченными Рядом с пораженным участком кости происходит ин-фильтрирование прилежащих мягких тканей, спаивание их с пораженной костью Если про­цесс локализуется в области угла челюсти (рис 54), инфильтрируется жевательная мышца и возникает тризм Инфильтрат постепенно раз­мягчается, кожа в области его краснеет, затем принимает синюшную окраску На месте раз­мягчения инфильтрата мягких тканей, под си­нюшной кожей, образуется «холодный» абсцесс, который может самопроизвольно вскрыться че­рез несколько свищевых ходов (рис 55 а) Если это не происходит, абсцесс необходимо вскрыть Из свищевых ходов выступают вялые грануляции и выделяется белесовато-зелено ватый гной водянистой консистенции с приме сью творожистых комочков При зондировании свищей, образовавшихся после самопроизволь ного вскрытия или разреза, удается обнаружить костный дефект или полость, стенки которой покрыты грануляциями, а внутри располагаются очень плотные, склерозированные кусочки кос­ти - секвестры Временами свищи закрываются, рубцуются, но затем рядом образуются новые Остающиеся рубцы — втянутые, атрофические, обезображивающие лицо и шею (рис 55 б) Рентгенограммы челюстей начального периода заболевания выявляют постепенное разрушение кости в виде округлого очага, не имеющего чет­ких границ (рис 56) Иногда в такой полости

виден мелкий секвестр Впоследствии, когда процесс затихает, вокруг туберкулезного очага видна зона уплотнения — склероза костной тка­ни

Дифференциальный диагноз

В некоторых случаях размягчение инфильт­рата можно принять за актиномикотическии очаг Для уточнения необходимо провести серо логические и патогистологические исследова­ния Увеличение лимфоузлов может быть и при хроническом гнойном одонтогенном воспали­тельном процессе челюсти Для уточнения ди­агноза следует учесть все данные анамнеза, на личие или отсутствие гангренозного зуба в об­ласти поражения, характер рентгенографических данных и бактериоскопических

Рак челюсти, сочетающийся с образованием пакета плотных лимфоузлов, отличается более выраженным разрушением кости распадом

Рис 55 Туберкулез тела и утла нижней челюсти, лимфоузлов и кожи

свищевые ходы (а) рубцовая деформация подбородочного и подчелюстных отлетов в результате перенесенного ту беркулеза нижней челюсти, лимфоузлов (б)

Рис 56 Рентгенограмма нижней челюсти, пора женной туберкулезом

деструктивные изменения альвеолярного отростка и мен­тального отдела Периостальнои реакции нет

Часть IV Воспалительные заболевания

подчелюстных тканей, кахексией.

Одонтогенная подкожная гранулема во многом напоминает туберкулезный очаг: в подкожной основе щеки образуется инфильтрат, над кото­рым кожа приобретает синюшный оттенок. За­тем инфильтрат нагнаивается и абсцесс вскры­вается, образуя свищ со скудным отделяемым. Однако, одонтогенная подкожная гранулема всегда связана с хроническим периодонтитом или хроническим остеомиелитом. Связь грану­лемы с воспалительным процессом в периодон-те зуба определяется наличием тяжа от зуба к гранулеме.

Вторая форма туберкулеза челюсти, наблю­дающаяся у больных с активным туберкулезом легких, возникает в связи с поражением кост­ной ткани челюстей туберкулезной инфекцией по одному из следующих путей: по продолже­нию (со слизистой оболочки десны, языка, не­ба), через каналы гангренозных зубов или дес-невой карман. В результате распада туберкулез­ных инфильтратов и бугорков на слизистой оболочке десны образуются поверхностные, рез­ко болезненные язвы с подрытыми краями. Желтоватое дно язвы имеет зернистый вид, по­крыто мелкими розоватыми или желтоватыми грануляциями. Язва постепенно увеличивается в размере за счет распада соседних бугорков на слизистой оболочке. Шейки зубов при этом об­нажаются; процесс постепенно переходит в толщу кости и периодонт зубов; зубы расшаты­ваются и выпадают, а на их месте остаются не­заживающие костные язвенно-некротические дефекты луночек. Они замещаются грануляция­ми, содержащими туберкулезные бугорки.

При поражении кости туберкулезной инфек­цией через каналы гангренозных зубов или через дно десневого кармана специфическое заболева­ние вначале трудно диагностировать, так как окраска десны при этом долго остается неизме­ненной. Только после разрушения значительных участков губчатого и кортикального вещества слизистая оболочка начинает краснеть, припу­хать, а затем на ней появляется один или не­сколько свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью творожистых комков. Вокруг зубов, находящихся в зоне туберкулезного по­ражения, еще до возникновения свищей разви­ваются симптомы туберкулезного периодонтита (нерезко выраженная и постепенно нарастаю­щая боль, прогрессирующая расшатанность зу­бов), иногда — оссифицирующий периостит, проявляющийся в форме некоторого утолщения периоста альвеолярного отростка. При прогрес-сировании туберкулеза челюсти и присоедине­нии вторичного, банального, вяло текущего ос-теомиелитического процесса отделяются секве­стры, появляются новые свищевые ходы. На верхней челюсти может возникнуть сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой

или полостью носа На нижней челюсти опи­санный одонтогенно-каналикулярный туберку­лезный процесс альвеолярного отростка и тела челюсти может перейти на угол, а затем ветвь ее, вызывая здесь спонтанный (патологический) перелом. Регионарные лимфоузлы увеличивают­ся, спаиваются в пакеты, уплотняются.

Рентгенографические данные. При туберкулез­ном поражении альвеолярного отростка возни­кает очаг деструкции костной ткани в области нескольких зубов. Часто этот очаг имеет округ­лые очертания с неровными краями и иногда полукруглыми углублениями по периферии Наряду с этим могут быть и мелкие секвестры Если процесс активный, прогрессирующий, во­круг явно выраженного ограниченного очага де­струкции видна полоса остеопороза. При вер­хушечном туберкулезном периодонтите рентге­нограмма не будет иметь никаких специфиче­ских особенностей. Она сходна с типичной кар­тиной гранулирующего периодонтита На серии снимков видно прогрессирование очага дест­рукции. При маргинальном туберкулезном пе­риодонтите посредством серии рентгенограмм выявляется постепенное исчезновение компакт­ного костного вещества по краю лунки, расса­сывание костных перекладин (трабекул) в об­ласти межлуночковых перегородок, остеопороз прилежащих участков кости.

Для уточнения диагноза производят- микроско­пические исследования мазков гноя, содержимого язв и костных полостей на предмет обнаружения туберкулезных палочек; микроскопическое ис­следование биопсированного кусочка прилегаю­щих мягких или костной ткани; прививку мор­ским свинкам полученного материала

Лечение

Лечение включает: общеукрепляюшие меро­приятия, натрия пара-аминосалицалат по 6-10 г в сутки (по схеме); тубазид (фтивазид) по схеме;

стрептомицина сульфат по 250,000-300,000 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 3-4 месяцев.

Оперативные вмешательства можно произво­дить только при наличии ограниченных, затих­ших костных очагов. Из числа операций воз­можно следующее: удаление зубов, вокруг кото­рых периодонт поражен туберкулезным процес­сом, выскабливание грануляций и размягченных участков кости, удаление секвестров, ушивание или тампонирование образующейся полости йо-доформной марлей.

Прогноз

Прогноз зависит главным образом от эффек­тивности общих противотуберкулезных меро­приятий.

Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Профилактика

Профилактика заключается в проведении общих и местных противотуберкулезных меро­приятий (хорошее питание, улучшение условий труда, профилактика кариеса, заболеваний сли­зистой оболочки рта, пародонта).

СИФИЛИС

Общие сведения. Клиника

Первичные поражения полости рта сифили­сом проявляются только на слизистой оболочке, не проникая в костную ткань. Во вторичном пе­риоде развивается периостит, который никогда не приводит к образованию субпериостального гнойника, как это бывает при банальном одон-тогенном периостите. Сифилитический перио­стит протекает вяло, диффузно, поражая боль­шой участок периоста, приобретающего тесто-видную консистенцию. После излечения его ос­таются на челюсти плоские возвышения. Сифи­лис челюсти обычно развивается только в тре­тичном периоде в результате гуммозного пора­жения кости или периоста. Иногда имеет место переход процесса с мягких тканей на челюсть. Клиническое течение сифилиса в третичном пе­риоде зависит от начальной локализации про­цесса и от глубины поражения. В связи с этим следует различать третичный сифилис слизистой оболочки десны, периоста челюсти, тела челю­стей и их отростков или ветвей нижней челю­сти.

Поражение слизистой оболочки десны, тре­тичным сифилисом характеризуется полукольце­видным группированием бугорковых сифилидов в пределах 2-4 зубов. Слизистая оболочка при этом гиперемирована, утолщена, бугриста. Бу­горки могут или рассасываться, или распадать­ся, образуя язвы неправильной формы с круты­ми либо пологими краями. Язвы покрыты серо­ватым распадом, секвестрации кости при этом не происходит. В зоне бугоркового сифилида или изъязвления зубы становятся подвижными в результате развития специфического сифили­тического периодонтита. При перкуссии опре­деляется болевая реакция. На рентгенограмме видны мелкие очаги остсопороза.

Для третичного поражения периоста челюсти характерным является наличие диффузной, пло-тноватой, слегка болезненной гуммозной при­пухлости. Жалобы больных могут сводиться к ночной самопроизвольной боли в области пора­жения. Периостальная гумма, достигнув 3-4 см в диаметре, размягчается, вскрывается; на ее месте появляется изъязвление. На рентгено­грамме этой области видны округлые мелкие (несколько миллиметров) очаги остеопороза, окруженные узким венчиком склерозированной костной ткани. В области периодонта определя­

ется разрушение компактной пластинки лунок зубов по типу разлитого хронического гранули­рующего периодонтита. Если псриостальная гумма локализуется по краям нижней челюсти, то на рентгенограмме будет видна узура корти­кального участка. Иногда, наоборот, вместо узу-ры виден бурно разросшийся периост (результат чрезмерной периостальной реакции), дающий волнообразную тень по краю челюсти. После окончания рубцевания периостальной гуммы на кости остается валикообразное небольшое утолщение или значительное новообразование кости — массивное утолщение челюсти.

Гуммозное поражение тела и отростков челю­стей. Излюбленным местом локализации гумм является твердое небо. Чаще всего они появля­ются на его носовой поверхности, разрушают небные отростки и приводят к перфорации не­ба. В начальной фазе гуммозного остеомиелита жалобы больных сводятся к острой боли, потере чувствительности в зонах разветвления носо-небного, подбородочного или подглазничного нервов. При поражении гуммой верхней челю­сти приподнимается дно носовой полости или деформируются контуры верхнечелюстной пазу­хи: на нижней челюсти утолщается, деформиру­ется тело или угол ее, возникает тризм. Мягкие ткани спаиваются с гуммозным костным оча­гом, образуя плотный инфильтрат вокруг челю­сти. Кожа принимает багрово-красный или ли­ловый оттенок и истончается.

Гуммозное поражение челюстной кости и прилежащих тканей заканчивается распадом, образованием одного или нескольких свищевых ходов и выделением из них мутного крошкова-того гноя. Постепенно размер свищей увеличи­вается, и они превращаются в язву с нависающи­ми, плотноватыми краями. Зондированием сви­ща или дна язвы можно ощутить шероховатую костную поверхность.

На рентгенограмме челюсти наблюдается картина мраморности, обусловленная чередова­нием разбросанных очагов деструкции (разре­жения и склероза ограниченных участков ко­сти). Если сифилитическое поражение распо­лагается в толще тела челюсти, на рентгено­грамме может быть ясно виден значительных размеров округлый дефект кости, вокруг кото­рого может определяться полоса склероза.

Поражение небных отростков приводит к об­разованию срединного дефекта твердого неба и гнусавости. Нередко данные рентгенограммы свидетельствуют о том, что поражение неба со­четается с поражением альвеолярного отростка (рис. 57).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз представляет значительные трудности из-за общих сходных признаков с рядом заболеваний. Неспецифиче-

Часть IV Воспалительные заболевания

ские одонтогенные хронические остеомиелиты челюсти отличаются наличием одонтогенного источника инфекции, зубного камня, непра­вильно наложенной пломбы Устранение их ве­дет к выздоровлению Актиномикотические ин­фильтраты отличаются от гуммы значительной плотностью и множеством свищей Злокачест­венное новообразование распадается более мед­ленно, чем гумма, а костное поражение при этом обнаруживается на рентгенограмме как значительный бесформенный дефект кости, во­круг которого зона склероза не обнаруживается Туберкулезное поражение челюстей протекает медленнее, чем сифилитическое

Туберкулез отличается еще и тем, что лока­лизуется главным образом в области верхних рез­цов и клыков, распространяясь на передний от­дел твердого неба

Лечение

Лечение должно быть специфическим и со­четаться с санацией пол"сти рта Хирургические вмешательства в виде удаления зубов и секвест-рэктомии возможны лишь после затихания и отграничения процесса под влиянием общего лечения Удаление расшатанных зубов произво­дится только по строгим показаниям, т к после консервативного лечения они укрепляются

Профилактика

Профилактика сифилиса челюстных костей состоит из тех же мероприятий, что и профи­лактика сифилиса других органов, в отношении

Рис 57 Схема рентгенограммы неба при гуммоз­ном поражении'

1 - дефект альвеолярного отростка, 2 - дефект твердого неба (по В И Панову)

челюстно-лицсвой области имеет особое значе­ние контактный способ передачи при поцелуях, пользовании общим полотенцем, при бритье, лечении зубов и полости рта.

7 Зак 2793

Ю И. Вернадский. Основы челюстно-ячцевой хирургии и хирургической стоматологии

ГЛАВА XVIII