Универсальными физическими канцерогенами являются ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация.

Надлежащее значение следует придавать генетическому анамнезу, особенно у обследуемых, в семье которых имелись злокачественные опухоли.

Доказано, что в возникновении их повинен наследственный механизм. К таким опухолям принадлежит множественный костный экзо-

Таблица 64.Лекарственные вещества, признанные канцерогенами у человека

Лекарственное вещество	Злокачественные опухоли
Хлорнафизин	Рак мочевого пузыря
Мышьяк	Рак кожи, легкого
Фенацетин	Рак почечной лоханки
Алкилирующие препараты (мелфалан, циклофосфамид, хлорамбуцил и др.)	Острые миелолейкозы, рак мочевого пузыря
Иммунодепрессанты (иммуран)	Лимфомы, рак кожи, саркомы мягких тканей, меланобластома, рак легкого, мочевого пузыря
Андрогенные стероиды	Рак печени
Стилбестрол	Рак влагалища у девочек, рак эндометрия, молочной железы, яичника, шейки матки, меланобластома, гемангиома и аденомы печени
Эстрогенные стероиды, контрацептивы
Фенобарбитал	Опухоли мозга, печени
Железосодержащий декстран	Саркомы мягких тканей (на месте введения)

Стоз (остеохондромы), семейный полипоз кишечника, нефробластома, нейробластома, опухоли каротидных желез, медуллярный рак щитовидной железы. Заболевание матери раком молочной железы до 35 лет увеличивает риск возникновения данной опухоли у ее дочери в 20-40 раз.

Опубликовано достаточное количество наблюдений о заболеваемости раком различной локализации у нескольких членов отдельной семьи на протяжении 2-3 поколений, что выходит за рамки статистической случайности.

31.Легочная реабилитация должна назначаться при бронхолегочных заблеваниях средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения. Она улучшает работоспособность, качество жизни и выживаемость пациентов,уменьшает одышку, частоту госпитализаций и их продолжительность, подавляет тревогу и депрессию. Эффект реабилитации сохраняется после ее завершения. Полноценная программа легочной реабилитации должна продолжаться в течение 6-12 недель (не менее 12 занятий, 3 раза внеделю) и включать:

• физические тренировки;

• коррекцию питания;

• обучение пациентов;

• психосоциальную поддержку.

Оптимальны занятия в течение 6–8 недель с небольшими группами пациентов (6-8 человек) с участием специалистов различного профиля. Эффективность программы реабилитации зависит от её продолжительности.В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 месяцев или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у пациентов с бронхолегочными заболеваниями ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.Доказано положительное влияние динамических аэробных нагрузок на качество жизни и толерантность к физической нагрузке у пациентов с выраженностью одышки менее 4 по шкале mMRC У пациентов с одышкой выше 4 по шкале mMRC лёгочная реабилитация с использованием динамических аэробных нагрузок может быть неэффективна. Тренировка мышц верхнего плечевого пояса

(статические нагрузки) может улучшить их силу, но не влияет на качество жизни пациента и толерантность к физической нагрузке.Перед назначением комплекса физических упражнений рекомендуется определять толерантность к физической нагрузке с помощью тредмил-теста (максимальное потребление кислорода, ЧСС, выполненная нагрузка) или с помощью теста 6-минутной ходьбы длительность выполнения физических упражнений – 10-45 минут в один приём с интенсивностью с 50% от максимального потребления кислорода до максимально переносимой. Частота - не менее 3 раз в неделю. При физической реабилитации используются тренажеры (беговая дорожка,велоэргометр), обычная ходьба по коридору, по лестнице или в парке. К новым развивающимся направлениям может быть отнесена скандинавская ходьба, позволяющая совместно тренировать мышцы

туловища, верхних и нижних конечностей и увеличивать интенсивность нагрузок.Особое внимание следует уделить проведению комплексных тренировок, сочетающих ходьбу, упражнения на велоэргометре с тренировками мышц конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров (упражнения на силу и выносливость).При всех видах

физических нагрузок внимание пациента обращается на выработку правильного паттерна дыхания. Для этого выполняются дыхательные упражнения отдельно (с удлиненным выдохом через сомкнутые «трубочкой» губы) или интегрированные в схему физического упражнения. Дыхательные упражнения направлены на тренировку мышц диафрагмы, а при использовании дыхательных тренажеров - инспираторной и экспираторной мускулатуры. Увеличивается скорость потока выдыхаемого воздуха, снижаетсяэкспираторный коллапс бронхиол, улучшается дренирующая функциябронхов.Реабилитационные мероприятия при бронхиальной астме.С целью реабилитации используется комплекс, включающий лечебно-охранительный и диетический режим, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию и педагогическое воздействие. Назначение указанных методов определяется состоянием пациента и особенностями течения заболевания и состояния пациента. Основные задачи ЛФК:• нормализация тонуса ЦНС и снижение общей напряженности;• уменьшение спазма бронхов и бронхиол;• развитие механизма полного дыхания с преимущественнойтренировкой выдоха;• укрепление мышц, принимающих участие в акте дыхания;• увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки;• обучение произвольному мышечному расслаблению;• обучение управлению дыханием во время астматического приступа;• увеличение функциональных резервов с помощью тренировки;• уменьшение обратимых и стабилизация необратимых изменений в легких.

32.Анемический синдром (анемия, малокровие) - клинико-гематологи-ческое состояние, обусловленное снижением содержания гемоглобина и в большинстве случаев - уменьшением количества эритроцитов в крови (гемо­глобина - ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л - у женщин, эритроцитов - 4,0 х 10 |2/л у мужчин и 3,5 х 10 12/л у женщин) При этом в периферической крови од­новременно могут обнаруживаться и качественные изменения эритроцитов (ве­личина, форма, окраска, сохранившиеся остатки ядер и др.).

Железодефицитная анемия.

Основные ориентиры в лабораторной диагностике железодефицитной анемии следующие:

 

Среднее содержание гемоглобина в эритроците в пикограммах снижено (в норме оно составляет 27-35 пг).

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците снижена (в норме она составляет 31-36 г/дл).

Гипохромия эритроцитов определяется при микроскопии мазка пери­ферической крови и характеризуется увеличением зоны центрального просветления в эритроците

Микроцитоз эритроцитов (уменьшение их размеров).

Разная по ин­тенсивности окраска эритроцитов (анизохромия), наличие как гипо-, так и нормохромиых эритроцитов.

Разная форма эритроцитов (пойкилоцитоз).

Количество ретикулоцитов при отсутствии кровопотери и периода ферротерапии при железодефицитной анемии остается в норме.

Содержание лейкоцитов также в пределах нормы (за исключением слу­чаев кровопотери или онкопатологии).

Содержание тромбоцитов чаще остается в пределах нормы.

Уменьшение количества сидероцитов вплоть до их исчезновения

 При развитии ЖДА в биохимическом анализе крови будут регистрироваться:- уменьшение концентрации сывороточного ферритина;- уменьшение концентрации сывороточного железа;- повышение ОЖСС;- уменьшение насыщения трансферрина железом.

Лечение.1. Устранение причины дефицита железа и анемии (прекращение кровотечения и кровопотере борьба с инфекцией, противоопухолевая терапия, предупреждение алиментарной недостаточности железа и др.).2. Диета богатая железом. Рекомендуются говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупы (овсяная, гречневая), бобы, фасоль, горох, зерновые (пшеница, рожь, овес, ячмень), овощи (яблоки, персики, изюм, чернослив), петрушка, щавель, ра. Лекарственное лечение препаратами, содержащими железо В большинстве случаев препараты железа назначают внутрь в суточной дозе от 100 до 300мг двухвалентного железа:Ферамид,Феррокаль,ФерроплексФеферол,Гемофер.

В-12 дефицитная анемия.В периферической крови значительно снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 - 0,8 x 1012 /л. Они большого размера - до 10 - 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления.

Как правило, встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитов обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз (преобладают макро- и мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты избыточно насыщены гемоглобином. Цветовой показатель обычно более 1,1 - 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно снижено в связи со значительным уменьшением числа эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно понижено, реже - нормальное. Как правило, наблюдаются лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитопения. В связи с повышенным гемолизом эритроцитов (в основном в костном мозге) развивается билирубинемия.

Комплекс лечебных мероприятии при В12 - дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:• непременным условием лечения В12 - дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).• при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).• нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.• сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя - непременное условие лечения В12 и фолиеводефицитной анемии.• патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину ("внутреннему фактору") или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия).Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузий).

33.Экспертиза врачебно-трудовая (ВТЭ)-вид врачебного освидетельствования, заключающегося в определении состояния трудоспособности человека, степени, сроков и причин ее утраты. При проведении ВТЭ определяется размер возмещения — предприятием, учреждением или организацией, — ущерба (в процентах), причиненного рабочим и служащим в результате увечья либо иного повреждения здоровья; связанных с исполнением ими трудовых обязанностей, а также принимается решение о необходимости и сроках временного перевода работника по болезни на другую работу в установленном порядке, о направлении на ВТЭК, правильности использования инвалидов на работе в соответствии с данными заключениями и т.д.

В зависимости от клинико-трудового прогноза лечащими врачами всех специальностей и врачебно-консультационными комиссиями лечебно-профилактических учреждений определяется временная Нетрудоспособность, удостоверяемая больничным листом, который выдается и продлевается до ее восстановления или до установления ВТЭК длительной (постоянной) нетрудоспособности — инвалидности При незначительной степени стойкого нарушения трудоспособности, когда для продолжения работы в своей профессии требуются (постоянно или временно) лишь небольшие изменения или облегчения условий труда, которые осуществляются без ущерба для квалификации и объема трудовой деятельности, выдаются соответствующие рекомендации (справка ВКК) без направления больного на ВТЭК.

Для установления длительной или постоянной нетрудоспособности больные в определенные законодательством сроки направляются ВКК соответствующего лечебно-профилактического учреждения на освидетельствование во ВТЭК.Если по заключению ВТЭК нет оснований считать больного инвалидом и он продолжает быть временно нетрудоспособным, то листок нетрудоспособности подлежит продлению в установленном порядке. Если утрата трудоспособности длительная, постоянная — ВТЭК устанавливает инвалидность.В целях динамического наблюдения за течением патологического процесса и за состоянием трудоспособности в установленном порядке проводится систематическое переосвидетельствование инвалидов. Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, II и III групп — 1 раз в год. В тех случаях, когда утрата трудоспособности приняла постоянный характер или по достижении возраста 60 лет у мужчин и 55 лет у женщин инвалидность устанавливается без указания срока переосвидетельствования.