Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полос­ти — довольно информативный

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полос­ти — довольно информативный, абсолютно безболезненный и безо­пасный для пациентов метод исследования, который позволяет:

• достоверно оценить размеры печени, желчного пузыря, селе­зенки и поджелудочной железы;

• выявить определенные изменения в этих органах;

• измерить диаметры сосудов печени и селезенки;

• определить оптимальное место прокола при проведении пунк­ционной биопсии печени.

Проводя исследование, врач видит на экране прибора ультра­звуковые «срезы» внутренних органов в различных оттенках серо­го цвета. Этот диагностический метод позволяет, как правило, обнаружить камни в желчном пузыре, различные кисты, опухоли, т. е. такие изменения, которые в медицине называются «очаговы­ми» (локальными). Если же изменения в органе происходят на ми-

259

---------------------------------------    Глава 6   -------------------------------------------

кроскопическом уровне, т. е. на уровне клеток, и затрагивают весь орган в целом (диффузные изменения), диагностическая ценность УЗИ существенно снижается. Упрощенно говоря, при диффузных изменениях печени (в том числе и при вирусных гепатитах) на эк­ране ультразвукового прибора обнаруживается лишь изменение цвета печеночной ткани в серой шкале. Это не дает точной инфор­мации о природе и тяжести поражения печени. В такой ситуации необходимо проводить пункционную биопсию печени с последую­щим специальным окрашиванием печеночной ткани и изучением ее структуры под микроскопом.

Пункционная биопсия печени — это современный, наиболее точный и информативный метод диагностики хронических, в том числе и вирусных гепатитов. С его помощью можно оценить струк­туру печеночной ткани на микроскопическом уровне. Процедура пунктирования проводится в течение нескольких секунд, является безопасной для пациентов (риск осложнений не превышает 1%). Технически она выглядит следующим образом: под местным обез­боливанием специальной иглой через межреберье производится взятие небольшого кусочка печеночной ткани, который после соот­ветствующей обработки поступает для исследования специалис­ту-морфологу. При этом различные характеристики поражения печени оцениваются по специальной шкале и выражаются в баллах.

Важно учитывать, что сегодня не существует других, более щадящих методов, чтобы получить достоверную и полную инфор­мацию о состоянии печеночной ткани, а эти данные имеют принципиальное значение для уточнения диагноза, прогноза по заболеванию и выбора метода лечения.

Вирусный гепатит и беременность

По имеющимся наблюдениям, гепатит А не передается плоду, хо­тя возможно развитие преждевременных родов. Острая инфекция у матери является угрозой для инфицирования новорожденного, по­этому необходимо соблюдать правила гигиены для уменьшения фе-кально-орального распространения вируса.

Если случилось так, что женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка до родов довольно высока. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в насто­ящее время точно не установлено.

260

---------------------------------------    Глава 6   -------------------------------------------

В отношении хронических вирусных гепатитов имеется больше ясности. При обострении хронического гепатита В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и HBeAg, вероят­ность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффектив­ность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины не активный. Чаще всего за­ражение ребенка происходит во время родов.

Беременные женщины с хроническим гепатитом С редко зара­жают своих детей во время беременности и родов. Это происходит не более, чем в 5-6% случаев и только при обострении гепатита.

Значение кесарева сечения для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установ­лено, поэтому ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно.

Часто у беременных женщин и их родственников возникает вопрос о безопасности грудного вскармливания. Согласно рекомен­дациям ВОЗ, женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.

Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепати­та С проникают через плаценту, а значит, и обнаруживаются в кро­ви детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста 6-12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т. е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 год эти антитела из крови исчезают, такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении у инфекционистов.

В тех редких случаях, когда инфицирование все же реализуется (5%), специфические антитела продолжают обнаруживаться в кро­ви ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские ан­титела), их наличие сопровождается выделением из крови РНК ВГС и повышением активности печеночных ферментов.

Этапы оказания помощи при вирусных гепатитах:

1. Женская консультация:

— оценка состояния беременной;

— установление предварительного диагноза с терапевтом и ин­фекционистом;

— решение вопроса о месте госпитализации;

— острый гепатит является противопоказанием для прерыва­ния беременности в любом сроке;

— риск самопроизвольного прерывания беременности в I триме­стре повышается в два раза, во П-Ш триместрах риск выше, чем в I.

261

-------------------------------      Глава 6   ------------------------------

2. Лечение гепатита проводится в инфекционном отделении до 36 недель беременности или до начала родовой деятельности.

3. Госпитализация на роды осуществляется в обсервационное отделение родильного дома.

4. Лечение и реабилитация родильницы проводятся в амбула­торных условиях.

Принципы оказания медицинской помощи:

1. Лечебно-охранительный режим с включением физического и психологического покоя.

2. Диета № 5а, 5 — в зависимости от периода болезни, тяжести ее протекания. Необходимо обеспечить больных не менее 2000 ккал в сутки, белка — 1,5-2 г/кг массы тела, жиров — 0,8-1,8 г/кг, угле­водов — 4-5 г/кг массы тела. Половина белка должна быть расти­тельного происхождения.

3. При легкой и средней степени тяжести заболевания лечение ограничивается лечебно-охранительным режимом и диетой.

4. Специфическое противовирусное лечение вирусных гепати­тов во время беременности не проводится.

5. Дезинтоксикационная терапия проводится с целью выведения токсинов из крови, коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, с помощью энтеросорбентов, а также внутри­венного капельного введения 5%-ного раствора глюкозы, 0,9%-ного раствора хлорида натрия или кристаллоидов с учетом клини-ко-лабораторных данных. При тяжелых формах — аминокислот­ные смеси 2-3 раза в день по 500 мл внутривенно в течение 12-24 часов; 7-10 вливаний на курс, желательно на фоне введения глюкозо-инсулиново-калиевой смеси. Рибоксин назначается по 0,02 г 4 раза в день при гепатите В.

6. Ферментативная терапия назначается в случае дефицита соб­ственных энзимов для уменьшения нагрузки на пищеварительную систему и улучшения работы кишечника. Использование полифер­ментных препаратов, которые назначаются больным три раза в день во время еды.

7. В случае возникновения полиорганной недостаточности про­водится интенсивная терапия в условиях отделения интенсивной терапии,

8. В период реконвалесценции назначают гепатопротекторы.

9. При остром вирусном гепатите витаминотерапия не показана.

 

10. Лечение угрозы прерывания беременности и других акушер­ских осложнений.

11. Лабораторный контроль проводят в зависимости от вида те­чения заболевания: при легкой и средней тяжести — 1 раз в 2 дня;

262

---------------------------------------    Глава 6   -------------------------------------- ——

при тяжелой — ежедневно (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, определение белка, сахара, мочевины, креатинина, трансаминазы, билирубина, электролитов, фибриногена и продуктов его распада, протромбина и протромбинового времени). Ежедневно — анализ мочи.

Принципы оказания акушерской помощи:

1. С началом родовой деятельности больную госпитализируют в обсервационное отделение.

2. Роды ведутся через естественные родовые пути:

 

— в острой стадии заболевания осложнения в родах не связаны с гепатитом;

— при развитии родовой деятельности до 37 недель роды ведут­ся как преждевременные. Кесарево сечение при гепатите проводится исключительно по акушерским показаниям, т. к. оно не снижает риск передачи возбудителя гепатита от матери к плоду;

— профилактика кровотечения в III периоде родов;

— с целью профилактики инфекционных осложнений не ис­пользовать препараты с преимущественным печеночным путем вы­ведения и гепатотоксическим действием. Препаратами выбора являются цефалоспорины П-Ш генерации и полусинтетические пенициллины.

3. В послеродовом периоде:

— лечебно-охранительный режим;

— диетическое питание;

— анализ мочи — 1 раз в 3 дня;

— анализ крови;

— биохимия крови, коагулограмма — по показаниям;

— наблюдение у инфекциониста, терапевта.

4. У всех новорожденных от матерей с гепатитом в сыворотке
крови определяются материнские анти-HCV, которые проникают
через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезают в
первый год жизни. Грудное вскармливание не влияет на риск ин­
фицирования ребенка.

Неонатальная ВГВ-инфекция

В послеродовом периоде необходимо исследовать пуповинную кровь плода на различные маркеры ВГВ. Материнские анти-НВе и анти-HBs IgG быстро исчезают из кровотока новорожденного. При обнаружении HBsAg в пуповинной крови новорожденного у него имеется 40% риска хронизации процесса. Далее в течение 6 меся-

263

---------------------------------------    Глава 6   -------------------------------------------

цев ежемесячно кровь младенца исследуется на различные марке­ры ВГВ до установления окончательного диагноза.

Всем новорожденным, рожденным от матерей-носителей HBsAg и больных различными формами ВГВ, в течение первых 12 часов жизни необходимо проводить вакцинацию от ВГВ. Сегодня на рынке имеются 2 вида инактивированных вакцин от ге­патита В на основе частиц HBsAg (Recombinax HB и Engerix-B). Они должны быть введены повторно через 1 и 6 месяцев (2 ревакци­нации). Введение вакцины проводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы.

Ослабленным (недоношенным, ВИЧ-инфицированным, а также подвергшимся гемодиализу) новорожденным и новорожденным от матерей-носителей HBeAg показана пассивная иммунизация ВГВ-иммуноглобулином в дозе 0,06 мл/кг массы тела в течение первых 12 часов жизни. Эффективность введения достигает 85-95% в пре­дотвращении неонатальной ВГВ-инфекции. Неудачи в проведении иммунизации (активной и пассивной) связаны с наличием внутри­утробного инфицирования с развитием мутаций S-гена и наруше­нием иммунного ответа новорожденного в результате нарушений в Т-клеточном звене иммунитета.

К детям, родившимся от матерей, не обследованных на ВГВ во время беременности, следует относиться как к инфицированным и проводить им вакцинацию в течение первых 12 часов жизни. В дальнейшем, при отрицательном анализе на HBsAg у их матерей, следует продолжить вакцинацию по обычной схеме. В случае выяв­ления у матери HBsAg новорожденному рекомендовано введение ВГВ-иммуноглобулина; заканчивают вакцинацию по ускоренной схеме. Дальнейшее наблюдение за детьми, рожденными от HBsAg-позитивных матерей, предусматривает ежемесячный контроль на наличие HBsAg и анти-НВs-антител в крови в течение 3-х месяцев. При снижении уровня HBsAg через 3 месяца им показана ревакци­нация по схеме 1-6 месяцев. Рост уровня HBsAg указывает на хро-низацию инфекции, несмотря на проводимую вакцинацию.

Профилактика ВГВ-инфекции

Основным методом профилактики неонатального вирусного ге­патита В является трехкратное обследование беременных на нали­чие HBsAg. При риске инфицирования серонегативной женщины во время беременности или при необходимости выезда ее в энде­мичные зоны показана трехкратная вакцинация от ВГВ. Вакцина-

264

--------------------------------------- Глава 6   ------------------------------------------- ——

ция во время беременности считается безопасной и не является показанием для прерывания беременности даже в случае ее прове­дения на ранних сроках гестации.

Необходима обязательная вакцинация медицинских работни­ков, находящихся в контакте с HBsAg-носителями, т. к. ежегодно 12 000 новых случаев инфицирования ВГВ приходится на меди­цинский персонал. При этом риск инфицирования ВГВ при уколе зараженной иглой в 100 раз выше, чем ВИЧ-инфекцией. В настоя­щее время вакцинация против ВГВ включена в календарь обяза­тельных профилактических прививок у детей во многих странах мира, в том числе и в Украине.

Неонатальная HCV-инфекция

Все дети, рожденные от анти-НСV-позитивных матерей, явля­ются анти-НСV-позитивными при рождении вследствие пассивно­го переноса антител через плаценту и сохраняют противовирусный иммунитет в течение 12 месяцев после рождения. Если анти-HCV выявляются позднее, чем через 18 месяцев после рождения, то это является подтверждением инфицирования, даже при отрицатель­ном тесте на HCV-PHK. Приблизительно 90% вертикально инфици­рованных детей являются НСV-РНК-положительными к 3 месяцам жизни, остальные 10% становятся HCV-положительными к 1 году жизни.

Последующее наблюдение за детьми зависит от HCV-PHK-пo-зитивности или негативности их матери. У HCV-PHK-негативных матерей без вирусемии во время беременности риск инфицирования настолько мал, что первое исследование детей можно проводить лишь в 18-месячном возрасте. У HCV-PHK-позитивных матерей исследование детей должно проводиться в 3, 9-12 и 18 месяцев.

При развитии острой формы гепатита С при вертикальной ее пе­редаче к плоду в 60~80% наблюдений происходит прогрессирова-ние инфекции с переходом в хроническую форму. При развитии у ребенка хронического активного гепатита хорошие результаты да­ет терапия препаратами IFNa, однако такое лечение не рекоменду­ется до 2-х лет жизни. Молниеносный гепатит у детей встречается очень редко. Пик подъема АЛТ у инфицированных детей наблюда­ется на 3-4 месяце жизни. В дальнейшем уровень АЛТ снижается, но вирусемия обнаруживается в 80%. наблюдений. В большинстве случаев дети с врожденной HCV-инфекцией не имеют клинических симптомов болезни, и в дальнейшем возможна элиминация вируса из организма.

265

-------------------------------   Глава 6   -------------------------- —

ЛИТЕРАТУРА

Alric L., Costedoat N., Piette J.C. et at. Hepatitis С and pregnancy // Rev. Med. Interne. — 2002. — Vol. 23 (3). — P. 283-281.

Dinsmoor M.J. Hepatitis С in pregnancy // Curr Womens Health Rep. — 2001. — Vol. 1(1). — P. 27-30.

Duff P. Hepatitis in pregnancy // Semin. Perinatol. — 1998. — Vol. 22. — P. 277-283.

Gross J. B. Jr., Pershing D. H. Hepatitis C: advances in diagnosis // Mayo Clin. Proc. — 1995. — Vol. 70. — 2962 p.

J. Leiking E., LysikiewiczA., Garry D., Tejani N. Intrauterine transmission of hepatitis A virus // Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 88. — 690 p.

Magriples U. Hepatitis in pregnancy // Semin. Perinatol. — 1998. — Vol. 22. — P. 112-117.

NIH Consensus Statement // Management of Hepatitis С — 1997. — Vol. 15 (3), March. — P. 21-26.

266

ГЛАВА 7

ИНФЕКЦИИ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Т.Н. Демина

Среди инфекционных заболеваний у беременных инфекции мо­чевой системы занимают значительное место. Они представлены: бессимптомной бактериурией, острым циститом и пиелонефритом. Бессимптомная бактериурия встречается у 4-7% беременных; у 1-2% — развивается острый цистит; пиелонефрит отмечается у 1-11% беременных и является одним из наиболее серьезных ос­ложнений беременности. В последние годы частота данной патоло­гии неизменно повышается.

При пиелонефрите в 40% случаев беременность осложняется преэклампсией, анемией и преждевременными родами.