Клинические проявления ВИЧ-инфекции у беременной

При беременности не наблюдается каких-либо специфических особенностей заболевания, хотя известно, что тяжело протекаю­щие оппортунистические инфекции с трудом поддаются лечению.

Беременные с наличием ВИЧ-инфекции относятся к группе рис­ка по возникновению кровотечения как во время беременности, так и в родах и в послеродовом периоде. Это может быть обусловлено анемией, нарушением обмена железа и других микроэлементов, а также приемом антиретровирусных препаратов (в частности, рет-ровира). У ВИЧ-инфицированных беременных в стадии СПИД-АК и СПИДа часто развивается тромбоцитопения, связанная с дест­рукцией ВИЧ тромбоцитов, что может привести к тромбогеморра-гическому синдрому. Развитию ДВС-синдрома у этой категории беременных способствует также нарушение функции печени, свя­занное как с непосредственным влиянием вируса, так и с токсичес­ким действием на печень антиретровирусных препаратов, что проявляется гипоальбуминемией, гипофибриногенемией и диспро-теинемией, которые нарастают по мере прогрессирования иммуно­дефицита.

В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированных женщин резко возрастает риск гнойно-септических заболеваний, чему способст­вует как физиологическая иммуносупрессия беременных, так и резкое угнетение Т-клеточного звена иммунитета ВИЧ-инфекцией. Манифестация ВИЧ-инфекции в послеродовом периоде может кли­нически проявляться генерализованной персистирующей лимфа-денопатией, генерализованной кандидозной или герпетической

192

--------------------------------------- Глава 5   -------------------------------------------------

инфекцией, появлением оппортунистических инфекций (пневмо-цистной пневмонии, токсоплазмоза, туберкулеза и др.)- Развитие септических послеродовых осложнений у женщин с ВИЧ-инфек­цией, и прежде всего — кандидозного или герпетического сепсиса, приводит к быстрому летальному исходу.

Некоторые авторы указывают, что беременность способствует быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции после родоразреше-ния и развитию СПИДа. Это объясняется тем, что при беременнос­ти имеет место временная физиологическая иммуносупрессия, которая проходит на протяжении 6-8 недель после родов. При ВИЧ-инфекции у беременных количество CD4+ лимфоцитов уменьшается, но возобновление после родов не наблюдается — ко­личество их постоянно уменьшается.

Вертикальная трансмиссия ВИЧ

Трансмиссия от матери ребенку является доминантным путем приобретения инфекции среди детей. Данные о частоте вертикаль­ной передачи колеблются в зависимости от исследования и среди популяционных групп. Исторически частота вертикальной транс­миссии в Европе составляла 15-20%, в США — 15-30%, а в Афри­ке и Азии — 25-45%. Введение антиретровирусного лечения во время беременности снизило частоту в развитых странах. Установ­лено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Доказана возможность передачи ВИЧ от матери к плоду/ новорож­денному следующими путями:

— трансплацентарный;

— гематогенный;

— восходящий — через амниотические оболочки и околоплод­ные воды;

— ятрогенный — при диагностических и лечебных инвазивных вмешательствах;

— при грудном вскармливании.

Известно, что если трансмиссия вируса происходит в первом триместре, беременность заканчивается выкидышем. При изуче­нии течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных жен­щин было отмечено увеличение количества преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения недоношенных и незрелых детей.

193

---------------------------------------    Глава 5   -------------------------------------------

Трансмиссия инфекции от матери к ребенку связана с материн­скими факторами или факторами, воздействующими во время ро­дов, а также при вскармливании грудным молоком.

Частота передачи вируса при грудном вскармливании состав­ляет 12-20%.

Данные суммированы в таблице 5.10.

Риск вертикальной трансмиссии повышается, если уровень ви­русной нагрузки > 10 000 копий, а количество CD4+ лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. По данным исследования в Таиланде, наб­людается сильная зависимость вирусной нагрузки и риска транс­миссии как в случае внутриутробной трансмиссии, так и во время родов. Предполагается, что вероятность трансмиссии некоторых вирусных подтипов выше, чем других, но количественных доказа­тельств не существует. Для подтипа С особенно характерна высо­кая частота трансмиссии.

Состояние плаценты также имеет значение в трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. Описана связь между хориоамнионитом и по­вышенной трансмиссией, а также преждевременной отслойкой плаценты. Недоношенность также может быть связана с повышен-

Таблица 5.10. Факторы, связанные с трансмиссией ВИЧ от матери к ребенку

 

Вирусные	Вирусная нагрузка. Вирусный генотип и фенотип. Вирусная резистентность
Материнские	Иммунологический статус. Неполноценное питание. Клинический статус. Поведенческие факторы. Антиретровирусное лечение
Акушерские	Родоразрешение. Продолжительный безводный период. Кровотечение во время родов. Акушерские процедуры
Факторы плода	Инвазивное мониторирование плода. Недоношенность. Генетические факторы
Факторы новорожденного	Многоплодная беременность. Кормление грудным молоком. Факторы пищеварительного тракта. Незрелая иммунная система

194

---------------------------------------    Глава 5   -------------------------------------------

ной возможностью трансмиссии. Продолжительность безводного периода более 4 часов, как и продолжительность родов более 12 ча­сов, способствуют взаимодействию плода с жидкостями ВИЧ-ин­фицированной матери и повышают риск трансмиссии. По данным исследования в Найроби, присутствие ДНК ВИЧ в генитальном тракте было связано с тяжелой иммуносупрессией и недостатком витамина А. На выделение вируса могут оказывать влияние ин­фекции, передающиеся половым путем, или другие причины, вы­зывающие воспаление, а также локальный иммунный ответ.

Наиболее частыми осложнениями ВИЧ-инфекции являются фе-топлацентарная недостаточность (ФПН) и задержка внутриутроб­ного развития плода. Частота ФПН составляет до 50-60%. Это обусловлено нарушением микроциркуляции в плаценте в резуль­тате разрушительного влияния ВИЧ на клетки крови (лимфоциты, эритроциты и тромбоциты), активацией ЦИК и последующим поражением эндотелия сосудов, что в дальнейшем приводит к на­рушению трофической, метаболической, эндокринной и антиток­сической функции плаценты.