Анамнез жизни ( anamnesis VItae )

ИСТОРИЯ  РОДОВ

 

 

Ф.И.О. Гнетая Аглая Аглаевна

 

Клинический диагноз

 

Основной: беременность 40 недель, 2 дня. Маловодие. Миопия высокой степени.

 

Сопутствующие заболевания.

 

Осложнения родов: нет

 

Мероприятия и оперативные вмешательства: кесарево сечение

 

 

                                                                               Выполнила студентка 1 медицинского факультета

                                                                               Группы – Л1-С-О-173В

                                                                               Гирич Татьяна Евгеньевна

Преподаватель – к. м. н., доцент Румянцева З.С.

                                                                                   

                                                                               Оценка:

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Гнетая Аглая Аглаевна

2. 03.03.2000 г., 20 лет.

3. Национальность - русская

4. Образование – Среднее профессиональное - педагогическое

5. Профессия – воспитатель в дошкольном учреждении

6. Место работы, должность – г. Симферополь, ул. Кесаева 12, ГБДОУ «Детский сад № 4», воспитатель

7. Наличие профессиональной вредности - нет

8. Домашний адрес – г. Симферополь, ул. А.Невского 23, кв 23

9. Поступление 04.10.2020 по направлению женской консультации (впервые обратилась в женскую консультацию 05.01.2020 на сроке 3 недели).

10. Порядок поступления: направлена в плановом порядке врачом женской консультации

11. Первая беременность (срок 40 недель и 2 дня)

12. Семейное положение – замужем.

 

2. Жалобы: Болезненные ощущения в низу живота, снижение активности движений плода (около 5 в час), в последнее время наблюдает снижение остроты зрения вдаль и вблизи.

 

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

 

Со слов пациентки условия развития и жизни в детстве были удовлетворительными. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, скарлатина, ОРВИ. Из перенесенных гинекологических заболеваний - кандидоз влагалища.

 

С дошкольного возраста поставлена на учет у офтальмолога, диагноз: миопия слабой степени. В 15 лет – миопия средней степени, после чего была проведена лазерная коррекция зрения. С 19 лет по настоящее время – ухудшение зрения до миопии высокой степени (по данным осмотра окулиста)

 

Заболевания, передаваемые половым путем (сифилис, ВИЧ, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпетическая инфекция и др.) отрицает.

В семье: мать болеет миопией средней степени, отец - сердечно-сосудистыми заболеваниями. На туб. диспансерном учете не состоит. Перенесенные травмы – перелом шейного позвонка со смещением (2015). Оперативные вмешательства – лазерная коррекция зрения. Гемотрансфузии – отрицает.

Наследственность отягощена сахарным диабетом, миопией средней степени. Аллергию на медикаментозные препараты отрицает. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает.

Питание полноценное. Социальная обстановка дома, на работе благоприятная.

 

Объективное исследование

 

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, вид пациентки спокойный, рост – 173 см, масса – 65 кг, температура тела – 36.0, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, акроцианоз отсутствует. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена. Характер оволосения по женскому типу.

 

 

Костно-мышечная система

Признаки рахита, деформации, атрофии, асимметрии конечностей отсутствуют, подвижность суставов в норме, травмы отсутствуют.

 

Органы дыхания

ЧДД – 16 экскурсий грудной клетки в мин, отдышка отсутствует.

 

Сердечно-сосудистая система

Пульс 82 уд/мин., ритмичный, нормального наполнения. АД – 125/82. Границы сердца в пределах нормы.

 

Органы пищеварения

Слизистая рта бледно-розовой окраски. Язык нормальной окраски. Зубы без изменений. Зев чистый. Печень и селезенка не увеличены, стул регулярный, симптомов раздражения брюшины нет. Живот увеличен за счёт беременной матки. 

Мочевыделительная система

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Белок в моче не обнаружен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

Эндокринная система

Область щитовидной железы безболезненная. Признаки патологии щитовидной и паращитовидной желез отсутствуют.

 

Акушерско-гинекологический анамнез

 

Менструальная функция

Начало менструации – 12 лет, регулярность менструации установились сразу, длительность менструации – 7 дней, длительность менструального цикла – 24-26 дней. Менструации регулярные, обильные, болезненные. После начала половой жизни, отмечает изменение характера менструации и отсутствие болезненности.

 

Половая функция

Возраст начала половой жизни – 17 лет, беременность наступила после 2х лет от начала регулярной половой жизни, брак первый. Со словпациентки здоровье мужа хорошее, возраст – 25 лет. В качестве контрацепции пользовалась презервативами, гормональными препаратами.

 

Репродуктивная функция

Настоящая беременность первая, 2020 года, срок – 40 недель и 2 дня. На втором году половой жизни наступила первая беременность (текущая).

 

ДАННЫЕ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Наблюдалась в женской консультации №1 г. Симферополя.

Первая явка в женскую консультацию 05.01.2020 в сроке 3 недель.

Течение первой половины беременности без особенностей.

В течение второй половины беременности до поступления в клинику (учитывая све-дения из женской консультации) при проведении УЗИ-скрининга обнаружено маловодие.

 

АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

 

Измерение живота. Окружность живота – 76 см. Высота стояния дна 27 см.

 

Исследование таза (пельвиометрия).

D. spinarum - 26 см; d. cristarum – 28 см; d. trochanterica – 30 см; conjugata externa - 21 см.

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - форма правильная, симметричная, размеры: вертикальный – 11 см, поперечный – 10 см. Индекс Соловьева – 14 см.

 

Клинический диагноз

1. Беременность 40 недель, 2 дня
- на основании данных анамнеза (дата последней менструации – 22.12.2019.)
- данных общего осмотра (предполагаемая масса плода 2480 г), с учетом наличия маловодия
- данных ультразвукового исследования.

2.  Предлежание головное, вторая позиция, передний вид.
- на основании данных общего осмотра.
- на основании данных ультразвукового исследования.

3. Миопия высокой степени (D=-7,5; S=-6,75)

- на основании жалоб (снижение остроты зрения вдаль и вблизи)

- на основании анамнеза (наследственность, приобретенная в дошкольном возрасте миопия 1 степени с последующим прогрессированием)

- на основании осмотра окулиста

4. Вторичное маловодие

     - на основании жалоб (боли, снижение активности движений плода)

     - на основании физиакального осмотра (ВДМ и объемы матки отстают от допустимых норм данного срока)

     - на основании УЗИ обследования (ИАЖ 70 мм)

 

План ведения родов

В виду наличия у пациентки миопии высокой степени рациональным родоразрешением считается проведение кесарева сечения. Пациентке и ближайшим родственникам рекомендуется сдать плазму крови, в случае необходимости аутотрансфузии. Проводить консервативную терапию с целью профилактики гипоксии плода.

 

 

ИСТОРИЯ  РОДОВ

 

 

Ф.И.О. Гнетая Аглая Аглаевна

 

Клинический диагноз

 

Основной: беременность 40 недель, 2 дня. Маловодие. Миопия высокой степени.

 

Сопутствующие заболевания.

 

Осложнения родов: нет

 

Мероприятия и оперативные вмешательства: кесарево сечение

 

 

                                                                               Выполнила студентка 1 медицинского факультета

                                                                               Группы – Л1-С-О-173В

                                                                               Гирич Татьяна Евгеньевна

Преподаватель – к. м. н., доцент Румянцева З.С.

                                                                                   

                                                                               Оценка:

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Гнетая Аглая Аглаевна

2. 03.03.2000 г., 20 лет.

3. Национальность - русская

4. Образование – Среднее профессиональное - педагогическое

5. Профессия – воспитатель в дошкольном учреждении

6. Место работы, должность – г. Симферополь, ул. Кесаева 12, ГБДОУ «Детский сад № 4», воспитатель

7. Наличие профессиональной вредности - нет

8. Домашний адрес – г. Симферополь, ул. А.Невского 23, кв 23

9. Поступление 04.10.2020 по направлению женской консультации (впервые обратилась в женскую консультацию 05.01.2020 на сроке 3 недели).

10. Порядок поступления: направлена в плановом порядке врачом женской консультации

11. Первая беременность (срок 40 недель и 2 дня)

12. Семейное положение – замужем.

 

2. Жалобы: Болезненные ощущения в низу живота, снижение активности движений плода (около 5 в час), в последнее время наблюдает снижение остроты зрения вдаль и вблизи.

 

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

 

Со слов пациентки условия развития и жизни в детстве были удовлетворительными. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, скарлатина, ОРВИ. Из перенесенных гинекологических заболеваний - кандидоз влагалища.

 

С дошкольного возраста поставлена на учет у офтальмолога, диагноз: миопия слабой степени. В 15 лет – миопия средней степени, после чего была проведена лазерная коррекция зрения. С 19 лет по настоящее время – ухудшение зрения до миопии высокой степени (по данным осмотра окулиста)

 

Заболевания, передаваемые половым путем (сифилис, ВИЧ, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпетическая инфекция и др.) отрицает.

В семье: мать болеет миопией средней степени, отец - сердечно-сосудистыми заболеваниями. На туб. диспансерном учете не состоит. Перенесенные травмы – перелом шейного позвонка со смещением (2015). Оперативные вмешательства – лазерная коррекция зрения. Гемотрансфузии – отрицает.

Наследственность отягощена сахарным диабетом, миопией средней степени. Аллергию на медикаментозные препараты отрицает. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает.

Питание полноценное. Социальная обстановка дома, на работе благоприятная.

 

Объективное исследование

 

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, вид пациентки спокойный, рост – 173 см, масса – 65 кг, температура тела – 36.0, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, акроцианоз отсутствует. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена. Характер оволосения по женскому типу.

 

 

Костно-мышечная система

Признаки рахита, деформации, атрофии, асимметрии конечностей отсутствуют, подвижность суставов в норме, травмы отсутствуют.

 

Органы дыхания

ЧДД – 16 экскурсий грудной клетки в мин, отдышка отсутствует.

 

Сердечно-сосудистая система

Пульс 82 уд/мин., ритмичный, нормального наполнения. АД – 125/82. Границы сердца в пределах нормы.

 

Органы пищеварения

Слизистая рта бледно-розовой окраски. Язык нормальной окраски. Зубы без изменений. Зев чистый. Печень и селезенка не увеличены, стул регулярный, симптомов раздражения брюшины нет. Живот увеличен за счёт беременной матки. 

Мочевыделительная система

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Белок в моче не обнаружен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

Эндокринная система

Область щитовидной железы безболезненная. Признаки патологии щитовидной и паращитовидной желез отсутствуют.