Диагностические исследования при заболеваниях кишечника с синдромом мальабсорбции.

Основными причинами этого состояния могут быть заболевания кишечника инфекционного и неинфекционного генеза, функциональные нарушения моторики, хирургические вмешательства (кишечные анастомозы, холецистэктомия и др.), антибиотикотерапия, нерациональное питание, радиационное поражение кишечника (постлучевой синдром), колоректальный рак и лечение цитостатиками при онкопатологии, злоупотребление механическим очищением толстой кишки («гидроколонотерапия») и др.

 

Физикальные методы исследования.

-Осмотр живота позволяет определить вздутие. У истощенных пациентов через брюшную стенку видна усиленная перистальтика кишечника.

-Пальпация живота. При синдроме мальабсорбции достаточно часто определяется симптом Образцова – громкое урчание при пальпации слепой кишки.

-Перкуссия живота над раздутыми петлями кишечника выявляет тимпанит.

-При аускультации живота прослушиваются урчание и бульканье.

Лабораторная диагностика синдрома мальабсорбции, ассоциированного с заболеваниями кишечника.

 

2. Бактериологическое исследование кала.

Нормальная кишечная микрофлора состоит из

- анаэробных бактерий: бифидобактерий, бактероидов (последние в связи со сложностью культивирования не определяются во многих лабораториях) на 85-98%. Они являются основными факторами колонизационной резистентности: так, вырабатывая лизоцим, молочную кислоту и ряд других бактерицидных веществ, происходит стимуляция иммунной системы. Бифидобактерии синтезируют витамины группы К и В, способствуют всасыванию витамина Д.

- анаэробной и условно-анаэробной флоры: кишечных палочек, стрептококков, лактобацилл, энтерококков, представляющих сопутствующую флору  и составляющих в сумме 5-10%. Лактобактериии способствуют процессам восстановления слизистой кишки. Непатогенные разновидности кишечной палочки вырабатывают витамин К, колицины, тормозящие рост патогенной флоры.

- остаточная флора: стафилококки, протей, грибы (0,01%). 

В таблице представлено распределение микроорганизмов в кишечнике. Как мы видим, что микробиота кишечника весьма многообразна. Она задействована в регуляции всасывания и моторики кишечника, влияет на усвоение и синтез витаминов, гидролизацию продуктов метаболизма, препятствует колонизации опасных микрооорганизмов. В последние годы важной функцией микрофлоры кишечника является активация иммунной системы.

Таблица №3.

Распределение микроорганизмов в кишечнике человека

Отдел кишечника	Количество КОЕ/мл	Микроорганизмы
Тонкая кишка	10^2-10^4	Streptococcus spp., Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Bacteroides spp., Eubacterim spp., Veiolonella spp.
Толстая кишка	10^12-10^14	Escherihia coli, Actinomyces spp.,  Streptococcus spp., Lactobacillus spp., Bacillus spp., Corynebacterium spp., Fusobacterim spp., Peptostreptococcus spp., Bifidobacterium spp., Bacteroides spp., Eubacterim spp., Pseudomonas spp., Veiolonella spp., Clostridium spp., Candida spp.

Диагностика синдрома дисбактериоза кишечника представляет сложную задачу: из 500 известных микробов в целях диагностики изучаются лишь 10-20 микроорганизмов.

3. Дыхательные тесты.

Среди дыхательных тестов чаще используется водородный дыхательный тест. Он основан на выявлении в выдыхаемом воздухе водорода после приема лактулозы больным, выделенного бактериями (ткани человеческого организма не могут продуцировать водород). Концентрация водорода натощак в выдыхаемом воздухе напрямую зависит от степени обсемененности тонкого кишечника микрофлорой. 

¹⁴С-ксилозный тест основан на том, что метаболизм ксилозы осуществляется грамотрицательными анаэробами, которые при патологическом процессы размножаются избыточно. Тест признан одним из самых точных для диагностики дисбиотических процессов в кишечнике. Обнаружение меченого углекислого газа в выдыхаемом воздухе в высокой концентрации выявляется у пациентов с избыточным ростом патогенной микрофлоры. У людей с первичной лактазной недостаточностью может наблюдаться снижение этого параметра.

В практической работе наиболее часто применяется бактериологическое исследование фекалий. Забор фекалий осуществляется утром в стерильную посуду, ожидаемый результат анализа – 10-14 дней. Для диагностики синдрома дисбактериоза кишечника следует учитывать:

- снижение «нормальной» флоры (бифидобактерии менее 10⁵ в 1 грамме фекалий),

-увеличение условно-патогенных возбудителей: протея, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующего стафилококка, грибов и др.),

-увеличение аэробной флоры: лактозонегативных и гемолизтрующих кишечных палочек.

Согласно классификации синдрома дисбактериоза кишечника по К.С. Ладодо (1991 г.) выделяют четыре его степени.

I степень – латентная фаза – снижение бифидо – и лактобактерий, а также полноценных кишечных палочек до 80% от общего количества, остальные показатели – в пределах нормы.

 В этой стадии не бывает выраженной клинической картины.

II степень - выраженный дефицит бифидобактерий, снижение количества лактобацилл, повышенное размножение либо стафилококков, либо протеев, либо грибов рода Кандида. 

Расстройства пищеварения выражены неотчётливо: периодически – разжиженный стул с неприятным запахом или, наоборот, задержки стула.

III степень – рост в ассоциациях патогенной микрофлоры: золотистого стафилококка, протея, гемолитического энтерококка.

Клинически – дисфункция кишечника с расстройствами моторики и всасывания.

IV степень – глубокое разбалансирование кишечного микробиоценоза. Характерно размножение кишечных палочек, сальмонелл, шигелл и других возбудителей.

Эта фаза дисбиоза кишечника характеризуется выраженным синдромом мальабсорбции.

4. Исследование D-ксилозы.

Этот тест применяется для оценки всасывания углеводов. Однако для постановки диагноза и связи с нарушенным всасыванием кишечника этого исследования недостаточно. При проведении теста могут встречаться ложноположительные результаты, связанные с нарушенной функцией почек, усиленной моторикой желудка и быстрым транзитом по кишечнику.

О пределения кала на углеводы.

 Появление углеводов в кале в большом количестве свойственно для лактазной едостаточности. При проведении данного теста в питании должны присутствовать молочные продукты. Лактазная недостаточность – это заболевание, характеризующиеся недостаточностью фермента кишечной лактазы и непереносимостью молока и молочных продуктов. Выделяют первичную (врожденную) и вторичную (развивается на фоне других заболеваний киечка) лактазную недостаточность. Неспособность расщеплять молочный сахар лактозу приводят к синдрому мальабсорбции: пенистый, жидкий стул, боли в животе, метеоризм. У грудных детей часто отмечается дефицит веса. Выработка фермента, расщепляющего молочный сахар, уменьшается с возастом. Большинство взрослых даже и не подозревает об имеющейся у них лактазной недостаточности, так как стараться не употребляют молоко из-за возникающих симптомов – они его «не любят». При детальном расспросе выявляются клинические признаки синдрома мальабсорбции после употребления молока.

Инструментальные методы исследования

При выявлении заболеваний кишечника, протекающих с синдромом мальабсорбции, проводят по показаниям:

- обзорную рентгенографию кишечника,

-ирригоскопию,

-колоноскопию,

-ректороманоскопию,

-компьютерную томографию.

 Ультразвуковое исследование кишечника применяется реже, чем выше перечисленные.