Тема: сестринский процесс при хронической почечной недостаточности

ХПН – симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению всех функций почек.

Этиология:

Ø хр. гломерулонефрит

Ø хр. пиелонефрит

Ø МКБ

Ø врождённые заболевания почек

Ø болезни обмена веществ: СД, амилоидоз, подагра

Ø артериальная гипертензия

Ø системные заболевания соединительной ткани

Факторы риска, укоряющие развитие и прогрессирование ХПН:

ü сопутствующие инфекционные заболевания

ü обострение основного заболевания

ü пищевые интоксикации

ü хирургические вмешательства

ü травмы

ü беременность

ü стресс

ü менопауза

ü курение

Патогенез:

При любом хроническом заболевании почек происходит постепенное уменьшение количества действующих нефронов, склероз почечных клубочков и атрофия канальцев. Нарушаются все функции почек. Происходит накопление продуктов обмена, азотистых шлаков (мочевина, креатинин, мочевая кислота), оказывающих токсическое действие на организм. При недостаточном функционировании почек эти вещества начинают выделяться через кожу и слизистые оболочки внутренних органов, повреждая их.

Экскреторная функция почек остаётся не нарушенной пока не погибнет более 50% нефронов. При гибели более 75% нефронов появляются клинические признаки почечной недостаточности.

Стадии ХПН:

1. Латентная – отсутствуют клинические признаки ХПН, а нарушение функций почек выявляется при проведении нагрузочных проб.

2. Азотемическая – клинические признаки нарастают.

3. Уремическая – терминальная стадия ХПН, выражены все клинические проявления. В заключительной стадии развивается уремическая кома.

Клиника:

1. Астенический синдром: утомляемость, слабость, недомогание, сонливость.

2. Синдром кожных проявлений. Лицо одутловато, кожа сухая с серовато-жёлтым, иногда бронзовым оттенком, пигментация кожи рук и лица из-за задержки мочевых урохромов. Кожный зуд, следы расчёсов. Гнойничковые заболевания кожи.

3. Синдром поражения дыхательной системы: склонность к бронхитам, пневмониям, плевритам.

4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, тошнота, рвота, поносы, метеоризм, сухость во рту, жажда, масса тела снижается. В терминальной стадии запах аммиака изо рта.

5. Синдром поражения ССС: АД повышено, пульс частый, напряжённый, возможно поражение сосудов глазного дна, снижение зрения. Признаки СН, нарушения ритма, возможно развитие нефрогенного отёка лёгких. В терминальной стадии перикардит, выслушивается шум трения перикарда.

6. Синдром поражения НС: энцефалопатия (снижение работоспособности, головная боль, головокружение, сонливость днём и бессонница ночью. Вялость, заторможенность сменяются возбуждением.). Полинейропатия (парестезии, нарушение чувствительности).

7. Поражение костно-мышечного аппарата (связано с электролитными нарушениями): спонтанные переломы, боли в костях, остеопороз, мышечная слабость, судороги.

8. Анемический синдром.

9. Геморрагический синдром.

В зависимости от стадии ХПН все синдромы проявляются в разных сочетаниях и в разной степени выраженности.

Дополнительное обследование:

1. ОАМ: изменения в соответствии с основным заболеванием.

2. БАК: повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты.

3. Нарушение электролитного состава сыворотки крови (К, Са, Р и т.д).

4. Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

5. Проба по Зимницкому: в начальных стадиях полиурия, никтурия, гипостенурия. В терминальной стадии олигурия.

6. УЗИ.

7. ЭКГ.

8. Исследование глазного дна.

Лечение и уход:

Зависит от основного заболевания, стадии ХПН.

1. Лечение основного заболевания.

2. Режим. Пациентам следует избегать переохлаждений, физических и эмоциональных перегрузок, они нуждаются в более продолжительном отпуске. Если пациенту проводят гемодиализ, то в междиализный период он должен ходить по 3 – 5 км в день.

3. Гигиенический уход: следить за чистотой кожи, профилактика пролежней, инфекционных осложнений.

4. Принципы диеты: 

§ ограничение белка до 0,3 – 0,6 г/кг/сут.

§ достаточная калорийность за счёт углеводов и жиров. Рекомендуется употреблять мёд, варенье, джем.

§ обеспечение организма витаминами и микроэлементами

§ ограничение поступления фосфатов (не рекомендуются молочные продукты)

§ контроль за поступлением соли, воды и К. Если нет противопоказаний, пациент должен принимать до 2 – 2,5 л жидкости в день. При развитии олигурии в терминальной стадии жидкость по диурезу + 500 мл. Содержание соли 5 – 7 г. При гипокалиемии продукты, богатые К (печёный картофель, урюк, чернослив, яблоки).

§ при развитии ацидоза включение в диету моркови, картофеля, свёклы, апельсинов, яблок

5. Медикаментозное лечение:

§ диуретики: фуросемд

§ при гипокалиемии панангин, хлорид К

§ при гиперкалиемии сорбит, исключить К сберегающие диуретики

§ при гипокальциемии препараты Са

§ альмагель для уменьшения всасывание фосфатов

§ для выведения мочевины леспенефрил

§ сорбенты: энтеродез, карболен, полифепан, энтерогель. Энтеросорбенты принимают за 1,5 – 2 часа до еды. Использование гемосорбции.

§ сода для коррекции метаболического ацидоза

§ лечение АГ

§ лечение анемии: препараты железа, эритропоэтин, витамины

§ лечение инфекционных осложнений

6. Перитонеальный диализ, гемодиализ – основной метод лечения больных в терминальной стадии ХПН, основан на удалении токсических веществ через полупроницаемую мембрану диализатора. Сеансы гемодиализа проводят 3 раза в неделю продолжительностью от 3 до 6 ч.

7. Трансплантация почки.