Заявочный лист на участие в чемпионате России 2021 Г.

от региональной федерации СБЕ (ММА)________________________________ Дата и место проведения: 03-07 июня, г. Кемерово.

 

Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	ФИО личного тренера	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Название спортивного клуба/спортивного общества	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза (подпись врача) спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись
Руководитель команды (ФИО)
Врач (ФИО)
Судья (ФИО)

 

ВРАЧ (ФИО)_______________________ДОПУЩЕНО ЧЕЛ.___________________________(Подпись, печать врача)

 

________________________________________________________________________________________

         (Полное наименование региональной федерации СБЕ (ММА)

 

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ:       Руководитель региональной федерации (при наличии)________ _____(_________________)_______________________________________

                                                                                                                                             подпись М.П.              ФИО               (юридический адрес, контактный телефон)

 

Орган исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ___________________________________________________________

 

_______________________                            ___________________________          (____________________)     

 Руководитель (название должности)                              подпись М.П                                        ФИО

Приложение №2

 

Предварительная заявка

 

от команды___________________________________________

                                                                (субъект России)

 

на участие в чемпионате России по смешанному боевому единоборству (ММА) с 03 по 07 июня 2021 года в г. Кемерово.

 

 

№ п/п	Фамилия, имя, отчество участника	Весовая категория спортсмена, либо указать название должности специалиста команды: руководитель, врач, судья или тренер	Квалифи- кация	Дата рождения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

 

Представитель команды___________________________________________

                                                                                  ^{(подпись, М.П.)                                      (ФИО)}

 

 

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта_____________________________________

                                                                                                       ^{(подпись, М.П.)                                      (ФИО)}

 

Приложение №3

 

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

Вес ____________                                                   № жеребьевки___________

 

Ф.И.О._______________________________________________________________________

(обязательно полностью вписать полностью: фамилию, имя и отчество)

 

Региональная федерация СБЕ (ММА)_____________________________________________ город_______________________

 

Место проживания____________________________________________________

__________________________________________________________________

(Внимание! Место проживания должно совпадать с местом региональной федерации СБЕ (ММА). Указать: область, город и поселок (если есть), улицу, дом и кв.)

 

Дата рождения_________________________________________________________________

(обязательно указать день, месяц и год).

 

Разряд или звание (также указать титулы 2019-2021 гг. по СБЕ ММА)_________________

__________________________________________________________________

Личный тренер_______________________________________________________

(Указать полностью ФИО.)

 

Контактный тел. (моб.) и e-mail: _____________________________________________________________________________

Наличие загранпаспорта (указать - есть/нет; при наличии загранпаспорта указать месяц и год окончания действия)________________________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

 

 

Р А С П И С К А С П О Р Т С М Е Н А

 

Я, ________________________________________________________________

с правилами смешанного боевого единоборства (ММА), Регламентом «Союза «ММА» России» по этике и Положением чемпионата России среди мужчин, проводимого в г. Кемерово с 03 по 07 июня 2021 года ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Я проинформирован о недопущении употребления запрещенных средств (в т.ч. допинга) и не имею профбоев, препятствующих моим выступлениям на международных соревнованиях IMMAF. Не участвовал в профессиональных боях ММА.

Паспортные данные: серия___________номер ___________________

Паспорт выдан:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата выдачи паспорта:__________________________________________________________

Дата заполнения расписки: «____»_________________2021 г.         

Подпись _______________

 

Приложение №4

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

       Я,_____________________________________________________________________,

                                                     ^{(фамилия, имя, отчество)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006     N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________

_____________________________________________________________________________,

                                                                      ^{(указать адрес регистрации)}

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

                                                                ^{(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа}

_____________________________________________________________________________,

                                                                                                          ^{и выдавшем его органе)}

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «___________________________________________________ ________________________»

                                                                        ^{(указать название региональной общественной организации)}

находящейся по адресу:_________________________________________________________

                                                 ^{(указать юридический адрес региональной общественной организации)}

на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;

– отношение к воинской обязанности;

– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;

– СНИЛС;

– ИНН;

– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;

– сведения о доходах;

– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

«______»______________ 20____ г.     ______________________________________

^{число              месяц                                 год             подпись спортсмена (субъекта персональных данных)}

Приложение №5

Приложение №6