Патофизиология крови: геморрагический синдром. Тромбофилия. Двс-синдром

1. У пациентки Г., 32 лет, с осложненными родами (преждевременная отслойка плаценты, маточное кровотечение) развился ДВС-синдром. В мазке периферической крови у нее обнаружены шизоциты. Назовите причину и механизмы развития синдрома двс. Охарактеризуйте стадии этого синдрома. Какие методы лабораторной диагностики следует использовать для своевременной диагностики этой формы патологии? Почему в крови пациентки наблюдается шизоцитоз? Каковы исходы этой формы патологии? Предложите патогенетические принципы лечения ДВС-синдрома.

Причиной ДВС синдрома стало осложнения во время беременности и родов (отслойка плаценты)

Для ДВС-синдрома характерны симптомы полиорганной недостаточности в результате поражения и дисфункции органовмишеней: 1) развитие острой легочной недостаточности (вплоть до легочного дистресс-синдрома); 2) острая почечная или гепаторенальная недостаточность со снижением диуреза и уремией; 3) церебральная симптоматика, связанная с ишемией мозга; 4) поражение слизистой оболочки желудка и кишечника, сопровождающееся обильными кровотечениями, развитием острых гипоксических язв, вторичным инфицированием организма кишечной микрофлорой; 5) надпочечниковая, или плюригландулярная, эндокринная недостаточность с нестабильной гемодинамикой; 6) синдром системной воспалительной реакции с накоплением в крови цитокинов и других метаболитов. В целом клинические проявления ДВС-синдрома зависят от фазы патологического процесса.Острый и подострый ДВС-синдромы проходят в своей эволюции три фазы: I - стадию гиперкоагуляции, которая тем короче (вплоть до нескольких минут), чем острее протекает процесс;

II - переходную стадию, при которой показания коагуляционных тестов разнонаправлены: одни из них продолжают выявлять гиперкоагуляцию, тогда как другие обнаруживают гипокоагуляцию;

III - стадию резко выраженной гипокоагуляции вплоть до несвертываемости крови. Острый ДВС-синдром имеет, как правило, кратковременные первую и отчасти вторую фазы, диагностируется в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При подостром течении ДВС-синдрома возможны повторные чередования фаз, а при хроническом - длительная стабилизация процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно истощаются не только факторы свертывания крови, но и важнейшие физиологические антикоагулянты (антитромбин III, протеины С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген), прогрессирует тромбоцитопения потребления, содержание фибриногена снижается, нарастает концентрация продуктов расщепления фибриногена и фибрина, D-димеров, количество фрагментированных эритроцитов (шизоциты) в крови. Ввиду этого специфическим признаком острого и подострого ДВС-синдрома в отличие от хронического ДВС-синдрома и тромбозов иного генеза является обязательное сочетание тромбоцитопении и дефицита антитромбина III, часто сопровождающееся снижением уровня плазминогена в крови.

Шизоцитоз является признаком гемолитической анемии ( у пациентки наблюдается маточное кровотечение)

Лечение ДВС-синдрома направлено на устранение причины, восстановление микроциркуляции в органах и нормализацию их функции, предупреждение рецидивов. При успешной компенсации вышеуказанных нарушений путем трансфузии свежезамороженной плазмы и кровезаменителей и прекращении внутрисосудистого свертывания крови все перечисленные сдвиги подвергаются обратному развитию.

 

 

2. У пациента К., 68 лет, через 7 месяцев после оперативного лечения опухоли головки поджелудочной железы появились признаки механической желтухи: пожелтение слизистых оболочек и кожных покровов, зуд, петехиальная сыпь на коже, повышение уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы плазмы крови, а также длительные кровотечения из мест инъекций. Назовите вид и признаки нарушения гемостаза, развившиеся у пациента. Каков механизм изменения гемостаза при нарушении выделения желчи в 12-перстную кишку?

ГС, обусловленный избыточной активацией фибринолиза

Активаторы плазминогена, содержащиеся в желчи, следовательно, гиперактивация этого фермента приводит к повышенной кровоточивости.

3. Пациент О., 16 лет, предъявляет жалобы на появление припухлости и болезненности коленных суставов, а также обширных экхимозов после незначительных травм, периодически возникающие кровотечения из десен. Склонность к кровотечениям у родственников отрицает. При обследовании обнаружено удлинение времени свёртывания крови до 30 минут; время кровотечения по Дюке, протромбиновое время, количество тромбоцитов, содержание протромбина, фибриногена и антитромбина III в пределах нормы. Нарушение каких элементов гемостаза имеется, по вашему мнению, у данного пациента? Ответ обоснуйте. Какие дополнительные лабораторные исследования нужно провести для постановки диагноза?

Приобретенный ГС, обусловленный аномалией стенок сосудов.Витамин С необходим для гидроксилирования проли­на. Гидроксипролин, входящий в состав коллагена ответственен за устойчивость коллагена к действию протеиназ. Поэтому при дефици­те витамина С механическая прочность сосудистой стенки наруша­ется.

Назначается консультация терапевта, гастроэнтеролога, стоматолога. В тяжелых случаях больного отправляют на Высокоэффективная жидкостная хроматография-масс-спектрометрия (ВЭЖХ-МС).

 

4. Пациентка Т., 16 лет, спустя 2 недели после вакцинации вакциной АДС-М жалуется на боли в мышцах рук, ног, боли в крупных суставах. Через несколько дней у нее появились сильные режущие боли в животе, которые увеличивались после еды и сопровождались однократной рвотой цвета "кофейной гущи". В течение одной недели отмечался жидкий стул черного цвета. На третий день после появления сильных болей в животе появились высыпания по всему телу, напоминающие крапивницу. Вскоре сыпь приобрела геморрагический характер. В области леней наблюдается слияние кожных высыпаний. АД - 100/60 мм рт. ст., ЧСС - 70 сокращений в минуту. Диагностирован геморрагический васкулит. К какой группе геморрагических диатезов относится данное заболевание? Что, на ваш взгляд, явилось основной причиной заболевания у пациентки? Действием каких механизмов обусловлено появление указанных симптомов у пациентки Т.?

Приобретенный ГС, обусловленный аномалией стенок сосудов

(??)Васкулиты, возникающие как осложнение лекарственной терапии. В ответ на введение лекарственных веществ могут образовываться антитела с последующим формированием иммуннных комплексов, откладывающихся в стенке сосудов и вызывающих васкулит. Повреждение имунным комплексом стало вероятной причиной развития желудочного кровотечения

5. У пациента П., 43-х лет, в течение 15-ти лет страдающего хроническим энтеритом, в последние несколько месяцев отмечаются повторные носовые кровотечения. Результаты общего анализа крови: Эр- 3,Ох10¹²/л, Нв - 120 г/л, ЦП- 1,15, лейкоциты - 3,Ох10⁹/л, тромбоциты - 11Ох10⁹/л, СОЭ - 18 мм/час. Оцените характер изменений общего анализа крови. Каковы причины и механизмы повторных носовых кровотечений у пациента?

развивается б12-дефицитная анемия.(хронический энтерит-нарушение всасывание B12).На фоне также наблюдается лейкоцитопения и тромбоцитопения. Дефицит этого витамина приводит к нарушению синтез ДНК в делящихся клетках. В ре­зультате деление клеток эритробластического ряда и их созревание нарушается. Недостаток тромбоцитов и стал явной причиной носовых кровотечений.

6. Пациентка Д., 76 лет, страдающая меланомой кожи спины (II ст.) после хирургического лечения получила несколько курсов полихимиотерапии. Спустя неделю на коже верхних и нижних конечностей у неё появилась геморрагическая сыпь, напоминающая пурпуру. О развитии какой формы геморрагического диатеза можно думать у пациентки? Ответ обоснуйте. Что, на ваш взгляд, явилось причиной развития геморрагического диатеза у пациентки? Какие тесты необходимо выполнить для уточнения диагноза?

При тромбоцитопении, обусловленной химиотерапией, происходит нарушение образования тромбоцитов вследствие уменьшения числа мегакариоцитов в костном мозге

-общий анализ крови и подсчет тромбоцитов в ручном режиме в мазке.

-Исследование функциональных нарушений тромбоцитов

- Пункция костного мозга с последующим микроскопическим исследованием

7. Пациент Р., 62 лет, страдающий алкогольным циррозом печени и асцитом, поступил в приёмный покой стационара с кровотечением из варикозно расширенных вен I степени тяжести. На коже пациента выявлены множественные экхимозы. Каковы причины и механизмы развития геморрагического диатеза у пациента? Нарушение каких звеньев гемостаза вы можете заподозрить у пациента?

Геморрагический синдром, обусловленный нехваткой факторов свертывания крови, синтезируемые в печени. 1. Уменьшается синтез витамин К- зависимых факторов свертывания крови (X, IX, VII, II) и витамин К- независимых факторов (V, XI, XII, I, прекалликреина и высокомоле­кулярного кининогена

8. Пациентка Л., 18 лет, находится в терапевтическом отделении стационара в связи с обострением хронического пиелонефрита. Получает внутримышечные инъекции пенициллина по 500000 ЕД 4 раза в сутки. На 5-е сутки после начала лечения у пациентки появилась петехиальная геморрагическая сыпь на коже голеней и живота. При исследовании крови выявлено уменьшение содержания тромбоцитов с 32Ох109/л до 45,Ох109/л. Каковы причины и механизмы развития геморрагического синдрома у пациентки

Пенициллин и его производные также нарушают функцию тромбоцитов, которая продолжается в течение 2-3 дней после по­следнего введения лекарственного препарата. Механизм нарушения функции тромбоцитов неизвестен.

9. Ребёнок Ш., 2 года 3 мес., поступил в отделение кишечных инфекций инфекционной больницы с диареей, болями в животе, повышением температуры тела до 37,5°С. Признаков обезвоживания у ребёнка не выявлено. Из прямой кишки взят мазок на флору и её чувствительность к антибиотикам; эмпирически начата антибиотикотерапия. В посеве кала выявлен массивный рост патогенного штамма Е. coli.

Анализ крови общий при поступлении: эритроциты - 4,Ох10¹²/л, Нв - 125 г/л, лейкоциты -8,5х10⁹/л, тромбоциты - 23О,Ох10⁹/л, СОЭ - 18 мм/час. Спустя двое суток после начала лечения диарея прекратилась, температура нормализовалась. На 5-е сутки нахождения в стационаре ребёнок стал отказываться от еды. АД ребенка повысилось до 130/85 мм рт. ст.; появилось носовое кровотечение.

Результаты общего анализа крови: эритроциты - 3,Ох10¹²/л, Нв - 100 г/л, лейкоциты - 6,Ох10⁹/л, тромбоциты - 13Ох10⁹/л, СОЭ- 18 мм/час. В мазке крови - анизоцитоз, обнаруживаются единичные шизоциты.

Анализ мочи общий: цвет - мутная, уд. вес - 1015, белок - 0,03 г/л, глюкоза - нет, эпителий - 4-6 в п/зр, лейкоциты - 8-10 в п/зр., единичные гиалиновые цилиндры.

Результаты биохимического анализа крови: глюкоза - 4, 7 ммоль/л, мочевина - 10,1 ммоль/л, креатинин - 150 мкмоль/л, общ. белок - 70 г/л, молекулы средней массы - 0,31 опт. ед. (N - 0,22 - 0,26 опт. ед.), билирубин общ. - 24 мкмоль/л, билирубин прямой - 4, 1 мкмоль/л.

Охарактеризуйте динамику изменения общего анализа крови у ребёнка. О чём свидетельствуют результаты исследования биохимического анализа крови? Какое осложнение инфекционного заболевания, на ваш взгляд, развилось у ребёнка, каковы его этиология и патогенез? О чём свидетельствует увеличение содержания билирубина в крови и появление шизоцитов?

Результаты общего анализа крови: гемолитическая анемия легкой степени тяжести

Анализ мочи общий: протеинурия, лейкоцитурия

Бх: азотемия, гипопротеинемия

Все данные анализов указывают на поражение почек. -Почечная недостаточность.Гуанидинсукцинат и фенольные производные, накапливающиеся ТОй уремии, нарушают агрегацию тромбоцитов. При уремии нарушается также адгезия и активация тромбоцитов. Может развиваться незначительная тромбоцитопения.

увеличение содержания билирубина в крови и появление шизоцитов свидетльствуют о Развитие гемолитической анемии на фоне интоксикации/уремии

10. Пациентка А., 15 лет, обратилась к участковому педиатру с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, выпадение волос, ломкость ногтей, затруднения при глотании твёрдой пищи. Пациентка астенична, кожные покровы бледные, Ps - 94 удара в минуту, АД - 100/70 мм рт. ст. При исследовании периферической крови пациентки получены следующие результаты: эритроциты - 2,9х10¹²/л, Нв - 85 г/л, ЦП - 0,85, лейкоциты - 4,5х10⁹/л, тромбоциты -14Ох10⁹/л, СОЭ- 15 мм/час.

При тщательном расспросе удалось выяснить, что у пациентки 1,5 года назад появилась первая менструация. Менструальный цикл установился сразу, его продолжительность - 30 дней. Менструации безболезненные,

обильные, продолжаются 9 - 1 0 дней. Пациентка также отметила, что у неё периодически появляются «синяки» на коже нижних конечностей без предшествующих травм.

Пациентка направлена для обследования к врачу-коагулопатологу. У пациентки выявлено следующее:

1. Удлинение времени капиллярного кровотечения (по Дюке).

2. Уменьшение выраженности агрегации тромбоцитов под влиянием ристоцетина и нормальная агрегация тромбоцитов под действием АДФ, коллагена и адреналина.

3. Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени свёртывания крови при нормальном протромбиновом времени.

4. Нарушение адгезии тромбоцитов к стеклу.

Какой разновидностью геморрагического диатеза страдает пациентка?

Ответ обоснуйте. Какой тип кровоточивости отмечается у пациентки? Какие исследования необходимо выполнить для верификации диагноза? Охарактеризуйте механизмы повышенной кровоточивости при этой форме патологии. Какое осложнение развилось у пациентки?

Тромбоцитопеническая пурпура.

Синячковый (петехиально-пятнистый) тип кровоточивости. В основе патологии лежат аутоимунные процессы против тромбоцитов в организме. Исследование: надо выявлять антитела к тромбоцитам

11. Пациент Р., 23 лет, доставлен в стационар с множественными переломами конечностей и ушибом грудной клетки после неудачной суицидальной попытки, в ходе которой он выпрыгнул с балкона 3-го этажа жилого дома. Врачом скорой медицинской помощи пострадавшему назначены инъекции морфина для купирования болевого синдрома и нефракционированного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен голеней. На 5-е сутки пребывания пациента в стационаре при исследовании его периферической крови обнаружено, что содержание тромбоцитов снизилось со 17Ох10⁹/л до З5х10⁹/л. Назовите причину и механизмы развития тромбоцитопении у пациента. Какими клиническими проявлениями может сопровождаться тромбоцитопения такой выраженности?

На фоне множественных переломов увеличено содержание иммуноглобулина G.Гепарин, попав в организм, связался с ТФ4. Но к ним присоединился и иммуноглобулин G. Этот комплекс активирует тромбоциты,которые впредь и разрушаться(на фоне воспаления образовываться антитела к комплексу ТФ4-гепарин). Клинические проявления: Спонтанные кровотечения и кровоизлияния на коже и слизистых (гематомы, в т.ч. забрюшинные), обильные кровотечения при легких ранах и

12. 9-летний мальчик Н., страдающий аутизмом и воспитывающийся в школе-интернате в течение последних 3-х лет, поступил в приемный покой детской больницы. Со слов сопровождающего его воспитателя, ребенка беспокоят боли в нижних конечностях, ребенок не может самостоятельно передвигаться. При объективном осмотре установлено: ребенок малодоступен контакту. Его кожные покровы бледные; десны припухшие, на коже нижних конечностей - сыпь петехиального характера. Температура тела не повышена. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. При рентгенографии костей нижних конечностей патологии также не выявлено. Семейный анамнез ребенка неизвестен. Ухудшение самочувствия ребенка возникло около месяца назад, после перенесенной ОРВИ.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,8х10¹²/л, гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 9,5х10⁹/л, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 58%, эозинофилы - 1 %, лимфоциты - 36%, моноциты - 4%, тромбоциты - 400 х 10⁹ / л, СОЭ - 60 мм/ч. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела не обнаружены. Эмпирически ребенку были назначены глюкокортикоиды, после чего состояние ребенка значительно ухудшилось - сыпь приобрела сливной характер, температура тела повысилась до 37,8°С. Было предложено исследовать содержание аскорбиновой кислоты в крови ребенка. Ее концентрация составила 7,1 ммоль/л (N - 11-108 ммоль/л).

Какая форма геморрагического диатеза развилась у ребенка? Какие причины и условия способствовали ее развитию? Каковы механизмы возникновения симптомов, выявленных у ребенка, при этой форме патологии? Почему назначение глюкокортикоидов не привело к улучшению самочувствия ребенка? Какие подходы к лечению пациента вы можете предложить?

13. Последний российский император Николай II в своих письмах и дневниках так описывает историю болезни своего сына Алексея (1905- 1918): «8-го сентября 1905 г. Среда. Алике и я были очень обеспокоены кровотечением у маленького Алексея, которое продолжалось с перерывами до вечера из пуповины». Спустя несколько лет, после езды в карете по ухабистой дороге у Алексея развилось кровотечение с кровоизлиянием в мягкие ткани паховой области, мышцы нижних конечностей и в брюшную полость. Николай II пишет своей матери: «Бедный наш ненаглядный мальчик сильно страдал, каждые четверть часа повторялись спазматические боли. От высокой температуры он день и ночь был в беспамятстве, все пытался сесть в кроватке, и каждое движение снова приносило боль. Он почти не спал, у него не было сил плакать, он все время стонал и повторял: «О Господи, смилуйся надо мной». Просто непереносимо было оставаться в его комнате...» Образующиеся гематомы вызывали нарушение функций конечностей, и в схеме лечения Алексея использовали металлические приспособления, выпрямляющие конечности, лечебную гимнастику и грязевые ванны.

Учитывая описанные симптомы, нарушения в каком звене гемостаза - сосудисто-тромбоцитарном или плазменно-коагуляционном вы бы заподозрили? Сестры Алексея и его родители не страдали проявлениями геморрагического синдрома, но по линии матери наследника, императрицы Александры Федоровны, геморрагический синдром явился причиной смерти ее дяди, родного брата и двух племянников. О какой форме патологии идет речь? Какие дополнительные методы обследования вы бы рекомендовали для уточнения диагноза? Чем вы можете объяснить сильные боли и лихорадку у ребенка после формирования гемартрозов и гематом? Какие подходы к патогенетической терапии этого заболевания существуют в настоящее время?

Нарушения в плазменно-коагуялионном звене. У цесаревича была гемофилия унаследованная от матери. Боль и лихорадка развились из-за того, что ткани пропитываются кровью – это повреждение и развивается воспаление образуются провоспалительные цитокины. Они и медиаторы воспаления активируют моноциты, макрофаги и тд вызывая образования и высвобождение эндогенных пирогенов. Они в кровь там по сосудам к гипоталамусу. Усиление образования простогландинов PGE2 – все это в активности нейронов преоптической зоны отвечающих за разогревания тела. Усиление теплопродукции снижение теплоотдачи- лихорадка. Для диагностики гемофилии применяется: коагулограмма, определение времени свёртываемости, добавление образцов плазмы с отсутствием одного из факторов свёртывания. течение контролируется с помощью инъекций недостающего фактора свёртываемости крови. Для лечения используются концентраты факторов свертывания как полученные из донорской крови, так и рекомбинантные (выращенные искусственным путём у животных). Лечение проводится во время кровотечения: гемофилия А — переливание свежей плазмы, антигемофилийная плазма, криопреципитат; гемофилия В — свежезамороженная донорская плазма, концентрат фактора свёртывания; гемофилия С — свежезамороженная сухая плазма.