Контроль быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности

35. Когда определение РaO₂ недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO₂/FiO₂. если его максимально достижимое значение ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ) (УДД – 1, УУР – А)

Комментарий. Кривая диссоциации оксигемоглобина характеризуется жестким соответствием между SaO ₂ и PaO ₂ при SpO ₂ менее 97% [56,57] - величине SpO ₂ 90% примерно соответствует PaO ₂ 60 мм рт.ст., величине SpO ₂ 80% примерно соответствует PaO ₂ 40 мм рт.ст (с поправкой на рН и рСО2). Соответственно, при снижении SpO ₂ при дыхании атмосферным воздухом менее 90% индекс PaO ₂ / FiO ₂ будет ниже 300 мм рт.ст., а при снижении SpO ₂ менее 80% - менее 200 мм рт.ст.

Тест ориентировочной исходной оценки индекса PaO₂/FiO₂ по SpO₂ у пациентов с самостоятельным дыханием рекомендуется для повседневной практики с соблюдением обязательного условия – дыхание пациента воздухом без добавки кислорода в течение нескольких минут.

Обсервационное исследование у пациентов с ОРДС (n =672, 2673 измерения и 2031 проверочное измерение) продемонстрировало, что взаимосвязь между SpO ₂ / FiO ₂ и PaO ₂ / FiO ₂ можно описать следующим уравнением: SpO ₂ / FiO ₂ = 64 + 0,84 * (P aO ₂ /F iO ₂) (p < 0,0001; r = 0,89). Величина SpO ₂ / FiO ₂ 235 соответствует P aO ₂ /F iO ₂ 200 (чувствительность 85%, специфичность 85%), а SpO ₂ / FiO ₂ 315 соответствует P aO ₂ /F iO ₂ 300 (чувствительность 91%, специфичность 56%).

[44]

У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, рекомендуется мониторировать следующие показатели: ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение артериального давления, насыщение гемоглобина кислородом, температуру тела (УДД – 5, УУР – С)

37. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂), кислотно-основное состояияе артериальной и венозной крови, содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO₂) и давление в дыхательных путях (УДД – 5, УУР – С)

 

Мониторинг гемодинамики

38. У пациентов с НКИ COVID -19 и шоком предлагается использовать комплексный мониторинг гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний (УДД – 5, УУР – С)

[45]

Для взрослых с НКИ COVID-19 и шоком для оценки чувствительности к волемической нагрузке рекомендуется использовать не статические, а динамические параметры (изменение ударного объема (SVV) и изменение пульсового давления (PPV)), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или лактат.

Комментарий. Нет прямых доказательств оптимальной стратегии реанимации для пациентов с НКИ COVID-19 и шоком. В систематическом обзоре и метаанализе 13 рандомизированных клинических исследований, не относящихся к НКИ COVID-19 (n = 1652), применение инфузионной терапиии, контролируемой по двум динамическим параметрам, снизило смертность (отношение риска 0,59; доверительный интервал 95% [ДИ], 0,42–0,83) длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (средняя продолжительность -1,16 дня; 95% ДИ от -1,97 до -0,36) и продолжительность искусственной вентиляции легких (средневзвешенная разница -2,98 часа; 95% ДИ от -5,08 до -0,89). Динамические параметры, использованные в этих испытаниях, включали изменение ударного объема (SVV), изменение пульсового давления (PPV) и изменение ударного объема при пассивном подъеме ног или нагрузке жидкостью. Пассивное поднятие ног, с измерением SVV и PPV, по-видимому, с наибольшей точностью выявляет пациентов с положительным ответом на волемическую нагрузку. Статические параметры включали центральное венозное давление и среднее артериальное давление.

[46, 47]

Интенсивная терапия пациентов с шоком, но без COVID -19, основанная на контроле концентрации лактата в сыворотке, была обобщена в систематическом обзоре и мета-анализе семи рандомизированных клинических исследований (n = 1301). По сравнению с терапией, контролируемой по насыщению гемоглобина кислородом в центральной венозной крови (ScVO 2), терапия с оценкой клиренса лактата ассоциировалась со снижением смертности (отношение шансов 0,68; 95% ДИ, 0,56–0,82), более короткой продолжительностью пребывания в ОИТ (средняя разница -1,64). дни; 95% ДИ от -3,23 до -0,05) и более короткой продолжительностью искусственной вентиляции легких (средняя разница -10,22 часа; 95% ДИ от -15,94 до -4.50)

[48]