Специальные методы гинекологического исследования.

Специальные методы гинекологического исследования.

Обязательные и дополнительные.

К обязательным специальным методам гинекологического исследования относятся:

1. Осмотр наружных половых органов. Оценивается форма лобка, характер его оволосения (женский, мужской, смешанный) состояние подкожно – жирового слоя. Осматривают внутренние поверхности бедер (наличие гиперемии, пигментации, кондилом, варикознорасширенных вен и др.), малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании), осматривают область заднего прохода (выявляют геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы, выпадение слизистой прямой кишки, др.). Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки, обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), осмотр уретры (состояние слизистой, наличие полипов, характер выделений из уретры), осмотр парауретральных ходов и выводных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойные пробки), осмотр девственной плевы или ее остатков.

2. Исследование с помощью влагалищных зеркал.

Для осмотра используют: створчатые (Куско), ложкообразные (Симпса) и пластинчатые зеркала. С помощью влагалищных зеркал осматривают шейку матки и слизистую влагалища. При этом обращают внимание на состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний и др.), состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма – цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала); наличие патологических состояний (разрывы, выворот слизистой, эрозия, эндометриоз и др.); характер влагалищных выделений. Берут мазки из уретры и цервикального канала на урогенитальные инфекции.

3. Влагалищное исследование.

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют: состояние мышц тазового дна, больших вестибулярных желез (воспаление, киста и др.); состояние уретры (уплотнение, болезненность, а при наличии воспаления в ней, получают выделения путем выдавливания); состояние влагалища (объем, складчатость, наличие патологических изменений – пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты); особенности сводов влагалища ( глубину, болезненность, выпячивание, укорочение сводов, ригидность, болезненность стенок влагалища; состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово – деформированная и др.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке и др.); положение по проводной оси таза (отклонена кзади, кпереди, вправо, влево); опущена – наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята – наружный зев выше спинальной плоскости); состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запушенном раке), болезненность при смещении или безболезненна.

Бимануальное влагалищное исследование (двуручное влагалищно – брюшно-стеночное исследование).

Дополнительные методы исследования гинекологических больных.

Техника взятия мазков.

1. В первую очередь берут мазки из уретры, предварительно помассировав ее пальцем, введенным во влагалище. Первую порцию выделений снимают ватным шариком, затем на глубину 1,5 -2 см вводят ложечку Фолькмана (или одноразовый утеробраш). Легким поскабливанием собирают материал из уретры и наносят в виде кружка на предметное стекло с пометкой «U».

2. Затем вводят влагалищные зеркала; обнажают шейку матки. Ложечкой Фолькмана другим концом или одноразовым утеробрашем собирают материал из цервикального канала и наносят на предметное стекло с пометкой «C» в виде штриха.

3. Желобоватым зондом или шпателем или браншей пинцета из заднего свода влагалища производится забор материала и тонким слоем в виде штриха наносится на предметное стекло с пометкой «V». Мазки из заднего свода влагалища берутся на степень чистоты. Мазки из «U» и «C», исследуют на гонорею и микрофлору урогенитального тракта.

Различают 4 степени чистоты влагалища:

1 степень чистоты: реакция среды кислая. Большое количество лактобацилл (палочки Додерлейна) и клетки плоского эпителия. рН – кислая(4,0-4,05).

2. степень чистоты: реакция среды кислая. Число лактобацилл меньше, чем при I степени. Встречаются отдельные кокки, лейкоциты. Много эпительных клеток. рН – кислая (5,0-5,5). Норма -1 и 2 степени чистоты влагалища.

3 степень чистоты: реакция среды щелочная. Лактобацилл мало. Преобладают другие виды бактерий, главным образом кокки. Много лейкоцитов – более 15-20 в поле зрения. РН – слабощелочная (6,0 – 6,5).

4 степень чистоты: реакция среды щелочная. Лактобациллы отсутствуют. Очень много патогенных микробов (кокки, трихомонады и др.). Много лейкоцитов – 40-60 в поле зрения. Эпителиальных клеток мало. РН – щелочная (6,5). III и IV степень чистоты – соответствуют патологическим процессам.

Исследование шеечной слизи.

Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены характерным изменениям. Количество секрета колеблется от 60-90 мг/сутки в раннюю фолликулиновую фазу, до 600-700 мг/сутки в период овуляции. Количество слизистого секрета зависит в основном от эстрогенной насыщенности организма. Наименьшее количество секрета наблюдается перед менструацией, наибольшее - в период овуляции. К моменту овуляции увеличивается активность ферментов слизи и появляется ее текучесть, что связано с уменьшением вязкости слизи.

Симптом «зрачка».

Основан на изменении количества и вязкости слизи в цервикальном канале под действием гормонов. При осмотре шейки матки в зеркалах в момент овуляции наружный зев выглядит темным и напоминает зрачок. При эрозии, эндоцервиците, деформации шейки матки тест не характерен. Оценку производят по трехбалльной системе: небольшая точка или полоса – 1 балл(+), 0,2 – 0,25 см – 2 балла(++), 0,3 – 0,35 см – 3 балла (+++). После произошедшей овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла. Слабовыраженный феномен «зрачка» в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение его в течение цикла на высоком уровне – о гиперэстрогении.

Натяжение шеечной слизи.

Слизь забирают пинцетом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см -1 балл(+), 8-10 см -2 балла (++), более 12см - 3 балла(+++) максимальная длина нити бывает в период овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости и появлении текучести в зависимости от эстрогенной вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.

Симптом «папоротника»

Основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менструального цикла и зависит от гормональной активности яичника.

Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю, слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении в 10 раз по трехбалльной системе: Мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей – 1 балл(+), четко выраженный лист с ясным рисунком -2 балла(++), грубые кристаллы, складывающиеся в «листья папоротника», где ветви отходят под углом 90°С – 3 балла(+++). В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом «папоротника», в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует – 0 баллов(-).

Биопсия эндометрия.

Материал для исследования рекомендуется брать на 21-24 день цикла путем вакуум аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование. При появлении кровотечения в климактерическом периоде забор материала, производится вне зависимости от фазы менструального цикла. В постменопаузе при появлении кровянистых выделений производится раздельное диагностическое выскабливание полости матки.

Биопсия шейки матки

Производится при подозрении на предраковые и злокачественные процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии. Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизменную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью - лазера или радионожа. В онкостационаре конхотомом производится биопсия шейки матки, если визуально видны экзофитные разрастания в виде «цветной капусты».

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, длинный хирургический пинцет, скальпель, конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал, стерильные широкие бинты для возможной тампонады влагалища при кровотечении, марлевые и ватные тампоны, 70% спирт, октенисепт, йодонат.

Зондирование полости матки

Производится как этап операции выскабливания полости матки и как отдельная операция с целью определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм. На поверхности зонда населены сантиметровые деления. Зондирование полости матки производится только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.

Показания: при искусственном аборте, диагностическом выскабливании полости матки, при подозрении на пороки развития матки, субмукозных узлах матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, ватные шарики, 70% спирт, йодонат.

Проба с пулевыми щипцами:

К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы, а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Для пальпации можно применить и другой прием: пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево.

Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости, щипцы не изменяют своего положения.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии.

Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль, при подозрении на остатки плодного яйца, плацентарный полип, гиперплазию и полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла.

Противопоказания: острые воспалительные процессы половых органов.

Подготовка: очистительная клизма вечером, накануне операции, утром натощак – не есть, не пить, туалет наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь перед операцией.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг, расширители Гегара до №12, кюретки, аборцанг, марлевые и ватные шарики, 70% спирт, 5% октенисепт, йодонат.

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10-12см,10-миллиметровый шприц, корнцанг,70%спирт, стерильная баночка. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкологическое и биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.

 

Специальные методы гинекологического исследования.