Невынашивание и перенашивание беременности: понятие, патофизиология

Одной из наиболее важных проблем современ­ной медицины, отрицательное воздействующей на репродуктивное здоровье женщины и обу­словливающей высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности, является невы­нашивание беременности, частота которого не имеет тенденции к снижению и составляет 10-25% от всех беременностей. Несмотря на до­стигнутые в последние годы успехи в профилак­тике и лечении данной патологии, частота само­произвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой. По мере увеличения чис­ла спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания последующих беременностей. При этом риск последующего самопроизвольного выкидыша в том же гестационном сроке достига­ет 18,6-49,2% [1].

Невынашивание беременности - это самопроизволь­ное прерывание беременности от зачатия до 37 нед., считая с первого дня последней менструации.

Оно подразделяется на ранние потери беременности (самопроизвольный (спорадический) привычный выки­дыш) и преждевременные роды. В обновленных зарубеж­ных рекомендациях самопроизвольным выкидышем назы­вается самопроизвольное прерывание беременности до 20 нед. (включая анэмбрионию). Привычный выкидыш - это самопроизвольное прерывание беременности до 20 нед. два и более раза подряд. Ранее принятые критерии, включающие не менее 3 выкидышей, пересмо­трены вследствие сопоставимой частоты (около 30%) повторного выкидыша после 2 и 3 потерь беременности. Российская ассоциация акушеров-гинекологов реко­мендует считать привычным выкидышем 3 и более потерь беременности до 22 нед., но дополнительное обследова­ние проводить уже после второго. Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 нед. 6 дней, начиная с первого дня последней мен­струации при регулярном менструальном цикле (МЦ) [4].

Под невынашиванием беременнос­ти понимают ее потерю в сроке до 20 недель. Есть разница в определении - в России, согласно Сидельниковой, под невынашиванием понимают любое прерывание беременности в сроке до 37 недель. В 10% случаев выкидыш клинически распознается, в 20% единственным проявлением невынашивания является транзиторное повышение уровня ХГЧ перед менструацией. Большинство случаев потерь беременности, произошедших до 10 недель, ассоциированы с вновь приобретенными анеуплоидиями, возникающими вследствие нерас­хождения хромосом. Частота анеуплоидий тем выше, чем меньше срок гестации, при которой произошел выкидыш. Частота невынашивания беременности повышается, если возраст матери ме­нее 18 или старше 34 лет и с увеличени­ем паритета. Также риск невынашива­ния тем выше, чем больше случаев невынашивания в анамнезе отмечается у пациентки. Резкое увеличение риска невынашивания у пациенток 35 лет и старше связано частично с повышени­ем частоты анеуплоидий, возникаю­щий в ооцитах [20].

Определение невынашивания в зарубежных странах, прак­тически совпадает с таковым в Рос­сии, за исключением того, что в РФ нет требования о том, что невынаши­вание беременности должно происхо­дить «подряд».

Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многих факторов. Одни из них приводят к закладке аномального эмбриона, другие создают неблаго­приятные условия для его нормального развития. Среди основных причин самопроизвольного пре­рывания беременности выделяют генетические факторы (хромосомные аномалии), инфекции, передаваемые половым путем (в основном хронические персистирующие инфек­ции, протекающие на фоне иммунодефицитного состояния пациентки), врожденную и приобре­тенную патологию матки (внутриматочные пере­городки, синехии, полипы эндометрия, подслизистая миома матки, седловидная, двурогая матка), эндокринные факторы (гиперандрогения различного генеза, неполноценная лютеиновая фаза, заболевания щитовидной железы, синдром поликистозных яичников), иммунные нарушения. В последнее время гипоте­тическими причинами прерывания беременности названы гипергомоцистеинемия, гиперпролактинемия, инсулинорезистентность, ожирение, неудовлетворительные по­казатели спермограммы. Однако в 50% слу­чаев этиология остается неустановленной [1].

Патофизиология привычного невынашивания. Патофизиология ПН многооб­разна и включает плодные и ма­теринские факторы. К первым относятся генетические факторы и нарушения развития плода, а к материнским факто­рам - анатомическая патология матки, эндокринная дис­функция, иммунологические причины и тромбофилические расстройства. К сожалению, несмотря на широкое внедрение молекулярно-генетических исследований в программы обследования жен­щин, страдающих ПН, и прове­дение их предгравидарной подго­товки, истинная причина смерти плода идентифицируется менее чем в 50% случаев. Полагают, что почти в 75% случаев причиной самопроизвольных абортов яв­ляется нарушение имплантации плодного яйца вследствие какого-либо дефекта лютеиновой фазы. Согласно современным воззрени­ям, наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе - ключе­вой фактор, во многом опреде­ляющий течение последующей беременности. Так, риск повтор­ного выкидыша возрастает после первого на 20%, после второго - на 28% и после третьего - на 43%. Чем выше число выкидышей, тем больше вероятность влияния какого-либо постоянного мате­ринского фактора, а не случайно возникающего плодного фактора. В последние годы произошли зна­чительные изменения репродук­тивной модели, которой следуют женщины во всем мире, а имен­но, увеличилась доля женщин, рожающих в позднем репродук­тивном возрасте. Общеизвестно, что с увеличением возраста женщин процент выкидышей возрастает. Если у женщин в возрасте 20-24 года он составляет 10%, 30-35 лет - 22%, то у женщин в возрас­те 40-44 лет - уже 50%, достигая 75% у женщин старше 45 лет, что во многом обусловлено неизбеж­ным ростом генетических мута­ций плода [20].

Беременность, которая заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости, называется переношенной. Роды при переношенной беременности называются запоздалыми.

Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Несмотря на относительно низкую степень встречаемости данной патологии, вопрос перенашивания беременности ассоциируется прежде всего с высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. По сравнению с доношенными новорожденными перинатальная заболеваемость у переношенных детей выше в 1,7 раз, а смертность - 5,5 раз [4].

Перенашивание беременности означает запоздалое возникновение родовой деятельности. Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание или пролонгированную беременность. Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации [22].

При ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что приводит к увеличению оперативных вмешательств и к внутриутробному страданию плода. Переношенную беременность правильно рассматривать как патологическое явление, обусловленное влиянием различного вида факторов [22].

Этиологическим фоном могут быть перенесенные детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, краснуха и т.д.), инфантилизм, различные экстрагенитальные заболевания, нарушения менструальной функции. Также играют роль перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки; различные эндокринные заболевания. Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание или пролонгированную беременность. Течение беременности, предшествующее перенашиванию, нередко осложняется ранним токсикозом, угрозой прерывания беременности, гестозом, фетоплацентарной недостаточностью и другими заболеваниями. В родах при переношенной беременности очень высокая частота осложнений: дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечения, высокий риск оперативного родоразрешения [22].

Признаки перенашивания чаще бывают при сроке беременности 42 недели и более, но могут быть и ранее - 40-41 неделя.

Кроме переношенной беременности выделяется пролонгированная, физиологически более продолжительная беременность (до 41-42 недели и более), при которой ребенок рождается без признаков перенашивания.

Перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного в связи со следующими неблагоприятными факторами:

¾ развитие плацентарной недостаточности за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хроническая гипоксия плода;

¾ более зрелая ЦНС плода, повышающая чувствительность мозга к кислородной недостаточности;

¾ появление внутриутробных патологических дыхательных движений плода во время беременности и родов, способствующих аспирации околоплодными водами, содержащими меконий;

¾ повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков затрудняющих конфигурацию головки при прохождении родового канала.

Этиология и патoгeнез перенашивания окончательно не установлены.

К этиологическим факторам, способствующим перенашиванию относятся:

¾ возраст беременной старше 30 лет;

¾ нейроэндокринные заболевания, сочетающиеся с нарушением жирового обмена;

¾ преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, отсутствие рецептности между корой и подкорковыми структурами головного мозга;

¾ гормональная дисфункция, выражающаяся в снижении концентрации активных фракций эстрогенов, катехоламинов, прогестерона;

¾ отсутствие изменений в матке, необходимых для начала родовой деятельности: низкий уровень метаболических реакций, синтеза актина и миозина, рецепторов к утеротоническим соединениям (простагландинам Е, F 2a, окситоцину);

¾ запоздалое или диссоциированное созревание плаценты с сохранением иммунной толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов;

¾ пороки развития плода, в первую очередь ЦНС и гипофизарно-надпочечниковой системы, ответственной за синтез кортикостероидов, активирующих синтез эстрогенов и простагландинов в плаценте.

При перенашивании в результате указанных особенностей нарушается формирование родовой доминанты. Наблюдаются регрессивные изменения в плаценте. В результате снижения кровотока изменяется ее толщина, появляются признаки инволютивных процессов: инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.

Изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При небольшом перенашивании воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и меконии в околоплодных водах они приобретают зеленый или даже желтый цвет (меконий из верхних отделов кишечника плода).

При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся задержки роста. Длина плода при перенашивании часто превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более. Кости черепа по мере увеличения срок гестации становятся плотными, а швы и роднички узкими.

Главными этиологическими факторами, ведущими к перекашиванию, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной женщины. Важное значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования в височных долях больших полушарий. При переношенной беременности нет объединения в единую динамическую систему как высших нервных центров, так и исполнительных органов в виду отсутствия признаков сформировавшейся родовой доминанты.

При перенашивании беременности отмечается снижение биоэлектрической активности матки, низкая чувствительность рецепторов заложенных в шейке матки. Известную роль при данной патологии играют изменения в матке (воспалительные, дегенеративные и др.), снижающие ее возбудимость и сократительную активность.

Перенашивание беременности возникает у женщин с поздним менархе (после 15 лет), а также с замедленным (позже одного года) становлением менструального цикла. К перенашиванию беременности могут привести заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушение жирового обмена, доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатия), гинекологические заболевания (миома матки, киста яичника, генитальный инфантилизм, гиперандрогения, бесплодие) и др.

Проблемам невынашивания и перенашивания бе­ременности отводится важней­шая роль в современной репро­дуктивной медицине. Дефекты имплантации плодного яйца мо­гут приводить к гибели плода на всех сроках беременности. Поми­мо биологической идентичности, основанием для применения про­гестерона с целью поддержки лютеиновой фазы у пациенток с ПН может служить снижение процес­сов апоптоза клеток ВВТ, что бу­дет способствовать их успешной инвазии в децидуальную обо­лочку матки, а также достижение адекватного иммунного ответа на ранних стадиях беременности (иммуномодулирующий эффект) [18].

Нельзя забывать о снижении со­кратительной активности матки под влиянием прогестерона (токолитический эффект), благо­даря ингибирующим эффектам на окситоцин и простагландины. Недавно начатые исследования, возможно, наконец-то позволят подвести научно обоснованную базу, необходимую для разработ­ки практических рекомендаций с наивысшим уровнем доказатель­ности (А) для лечения женщин с привычным невынашиванием бе­ременности.

Для успешного развития беременности необхо­димым является: морфологическая, структурная и функциональная состоятельность органов-мишеней, обеспеченность организма половыми стероидами, синхронность развития эндометрия и продукта зачатия, отсутствие гемореологических и иммунологических конфликтов. Любые факторы, нарушающие это равновесие, могут приводить к невынашиванию беременности.

В настоящее время превалирует точка зрения, согласно которой симптомокомплекс привычных ранних потерь плода в большинстве случаев вы­зван не одной причиной, а сочетанием различных факторов, при которых происходит срыв компен­саторных механизмов, обеспечивающих защиту плода от отторжения материнским организмом [6].

В условиях демографического кризиса в России становится крайне актуальным создание оптималь­ных условий для сохранения здоровья женщины, а также решения вопросов рациональной такти­ки ведения беременности и родов. Одним из направлений является выделение среди беременных групп риска и их мониторирование. Это позволит использовать все возможные профи­лактические и лечебные мероприятия, обеспечить междисциплинарный подход [18].

Невынашивание беременности, оказывая вли­яние на уровень рождаемости, перинатальной и ранней детской смертности, имеет также и пси­хосоциальный аспект, так как несостоявшаяся беременность, рождение недоношенного ребен­ка, его болезнь или смерть становятся тяжелой психической травмой, нередко приводящей к от­казу от последующей беременности.

Таким образом, факторами риска привычного не­вынашивания беременности являются социаль­но-бытовые, материальные, профессиональные особенности образа жизни женщин. Рациональ­ный учет данных факторов определяет направ­ленность профилактических мероприятий, в том числе прегравидарную подготовку у женщин груп­пы риска с целью снижения объема медикамен­тозного лечения во время беременности и про­филактики перинатальной патологии.