Почему родители беспокоятся?

Дети с РАС и другими нарушениями развития часто остро реагируют на сенсорные стимулы, им трудно выражать свои желания и потребности, трудно понять, что от них требуется, они испытывают тревогу и им непросто вести себя должным образом. Родитель ребенка с РАС имеет много поводов для беспокойства, особенно в ходе визита к такому медицинскому специалисту, как стоматолог. Любая из перечисленных проблем может стать причиной неудачи при визите к врачу.

Родители будут беспокоиться о том, что ребенок получит неприятный опыт и что они сами попадут в неловкое положение, если ребенок не будет слушаться или будет излишне эмоционален. Лучшее решение – встреча родителя, ребенка и стоматолога и разработка предварительного плана визита. Родитель захочет не только узнать, чего можно ожидать, чтобы подготовить ребенка, но и выявить любые возможные препятствия, которые нужно обсудить и преодолеть. Родителям также будет легче расслабиться, как только они поймут, что все сотрудники врачебного кабинета готовы оказать им поддержку. Такая поддержка должна остаться неизменной, даже если ребенку приходится тяжело. Стоматолог захочет узнать побольше о ребенке, включая те поведенческие методы, в эффективности которых родитель убедился на практике.

Стоматолог также захочет узнать о других проблемах со здоровьем у ребенка (если таковые есть) и сможет ответить на вопросы родителя или ребенка. Помните, родитель является важным членом команды по охране здоровья зубов ребенка. Наконец, поход к стоматологу скорее всего сложится успешно, если у ребенка будет возможность увидеть врачебный кабинет, познакомиться с сотрудниками и узнать, чего следует ожидать.

В следующем разделе вы найдете рекомендуемые шаги по подготовке первого визита семьи нового пациента с диагнозом РАС.

Дети с РАС и другими нарушениями развития часто остро реагируют на сенсорные стимулы, им трудно выражать свои желания и потребности, трудно понять, что от них требуется, они испытывают тревогу, и им непросто вести себя должным образом.

Техники, изложенные в этом руководстве, могут помочь вам и вашему пациенту обеспечить успех визита к стоматологу.

 

Подготовка к первому визиту семьи

ü Отправьте родителю анкету первичного приема для заполнения перед визитом. Образец такой анкеты приведен, например, в пособии по уходу за зубами ассоциации «Голос аутизма» (Autism Speaks Family Services Community Connections Dental Guide), приведенном в Приложении А.

ü Получите историю болезни ребенка для ознакомления перед визитом.

ü Постарайтесь запланировать визит на то время, когда в кабинете менее людно или даже по окончании рабочего дня. Тогда появится возможность пройти с семьей малолетнего пациента по врачебному кабинету, комнатам осмотра, представить членов семьи сотрудникам, рассмотреть этапы обычного визита к стоматологу и обсудить потребности ребенка и вопросы, беспокоящие родителей.

ü Подготовьте ребенка к тому, чтобы он сидел спокойно и держал рот открытым во время осмотра.

ü Разберите, как сотрудники будут делать рентгенограмму.

ü Выберите врача-гигиениста, который лучше всего подойдет этому ребенку.

ü Определите, каким образом будут решаться вопросы медицинского или физического характера, возникающие во время приема.

ü Подготовьте информацию о плане домашнего ухода, включая регулярную чистку зубов и использование зубной нити. Сюда также можно включить план по десенсибилизации ребенка в домашних условиях в отношении отдельных процедур, которые проводятся в ходе плановых визитов к стоматологу. Мы рассматриваем методы десенсибилизации далее в соответствующем разделе нашего пособия.

 

Вопросы, которые могут вызывать беспокойство у родителей

Иные вопросы, которыми озабочены родители и с которыми может столкнуться стоматолог, связаны с конкретными методами лечения. Некоторые родители опасаются, что определенные методы способны усугубить симптомы РАС, либо считают их несовместимыми с нетрадиционным лечением РАС, которое может проходить ребенок. Важно понять, что причины возникновения РАС, скорее всего, обусловлены множеством факторов, а также недостаточно изучены до сих пор.

Следует помнить, что аутизм – это не единичное заболевание, а скорее группа связанных заболеваний со множеством причин. Генетические исследования в настоящее время выявили около 30 генов, повышающих риск возникновения аутизма, и приблизительно в 20% случаев можно установить конкретную генетическую причину. В большинстве случаев аутизм является результатом сочетания генетических (врожденных) и вызванных внешними условиями факторов риска, в частности факторов, влияющих на развитие ребенка в предродовой период. Без четко установленной этиологии заболевания, диагноз РАС становится предметом спекуляций и суеверий. Родители могут испытывать вину из-за своей возможной роли в возникновении заболевания у ребенка и могут чувствовать себя обязанными пробовать любые приемлемые методы, которые дают надежду на улучшение.

 

В случаях, когда родители считают, что рекомендуемое стоматологическое вмешательство может помешать в лечении РАС или усугубить симптомы заболевания, стоматологам следует признать, что родитель прилагает все усилия для того, чтобы не причинить ни малейшего вреда своему ребенку. Постарайтесь быть терпеливыми и толерантными. Сложно сказать, как бы любой из нас реагировал в подобных обстоятельствах. Крайне важно, чтобы стоматолог рассказал об эффективности и достоинствах любой конкретной стоматологической техники или средства лечения. При этом, когда родитель получит эту информацию, решение останется за ним. Ряд вопросов, которые могут возникнуть, рассматриваются ниже, а также в публикации «Спорные вопросы в стоматологическом лечении пациентов с аутизмом[4]». Как пример, в числе способов лечения, которые могут вызывать вопросы у родителей, - использование фтора, амальгамы и контакт со стоматологической продукцией, содержащей глютен и/или казеин.

Фтор - Родителей может волновать безопасность применения фтора. В последние годы в обществе много говорили о фторе как о возможном нейротоксине. Поскольку РАС — это нарушение развития центральной нервной системы, родители детей с РАС могут быть особенно обеспокоены этим. Родителей также могут волновать два других возможных побочных эффекта фтора: раздражение ЖКТ при проглатывании ребенком слишком большого количества зубной пасты и риск развития флюороза при поступлении в организм слишком большого количества фтора. С другой стороны, фтор замечательно предотвращает кариес, а дети, принимающие противосудорожные препараты или нейролептики, в большей степени подвержены сухости в полости рта, известному фактору риска развития кариеса. По результатам опроса более 5000 родителей детей с РАС, проведенного в сети Интернет организацией Interactive Autism Network в 2008 г. (www.iancommunity.org), более 13% детей принимали нейролептик и более 5% принимали противосудорожный препарат.

 

Амальгама - Родители также могут опасаться использования зубной амальгамы для заполнения кариозных полостей, поскольку могут считать, что РАС вызвано неспособностью организма выводить токсичные металлы. В результате родители могут считать, что ртуть в составе зубной амальгамы усилит проявления аутизма у ребенка. Помимо эффектов, связанных с аутизмом, в Интернете представлено множество материалов о других возможных неблагоприятных воздействиях ртути в составе зубной амальгамы. Многие сегодняшние родители, как и другие стоматологические пациенты, наверняка читали о таких неблагоприятных воздействиях. Если пациента это беспокоит, стоматолог должен описать все преимущества и недостатки выбранного варианта: зубной амальгамы, синтетических композитных материалов или усиленных композитом стеклоиономерных цементов. Основное преимущество зубной амальгамы — длительный срок службы и редкая замена. Следует отметить, что даже в отношении синтетических композитных материалов возникают опасения об их действии на организм, поскольку их изготавливают из синтетических веществ, таких как бисфенол А, известный неблагоприятным воздействием на эндокринную систему.

 

Глютен/казеин - Примерно 15–35% детей с диагнозом РАС в тот или иной момент времени соблюдают определенную диету, чаще всего — БГБК (без глютена и без казеина). В основе применения диеты БГБК лежит теория о том, что у детей с РАС присутствует синдром повышенной кишечной проницаемости, вследствие чего при распаде глютена (входящего в состав пшеницы, ржи и ячменя) и казеина (белка в составе молока) в кровь всасываются более крупные молекулы, чем обычно. Предполагается, что при попадании в кровь эти молекулы оказывают негативное воздействие на функции головного мозга и иммунной системы.

Родители описывают следующие положительные эффекты диеты БГБК: улучшение коммуникации, взаимодействия с окружающими, уменьшение симптомов со стороны ЖКТ и отрицательного поведения. До настоящего момента были опубликованы только два небольших рандомизированных контролируемых исследования. Их результаты были спорными. Очевидно, что нужны дополнительные научные исследования. Тем временем многие родители пробуют диету БГБК, несмотря на то, что лишь малая часть считает эту диету достаточно полезной для того, чтобы придерживаться ее длительное время. Тем не менее, если семья пробует диету БГБК, они могут спросить, содержат ли используемые стоматологом материалы глютен или казеин. Большинство их не содержит, но несколько редко используемых средств содержат казеин. Проще всего выяснить это, прочитав инструкцию к препарату. В инструкции будет написано, что препарат не следует использовать при аллергии на молоко.

 

Не прерывать взаимодействие

Важно помнить, что даже при тщательной подготовке в любой момент могут возникнуть непредвиденные трудности. По этой причине важно поддерживать постоянное полноценное взаимодействие всех сторон, вовлеченных в оказание ребенку стоматологических услуг. Вот рассказ родителя, который хорошо иллюстрирует этот вопрос:

 

«Недавно я привела четырнадцатилетнего сына с синдромом Аспергера на плановый визит к стоматологу и была застигнута врасплох. Проблема была неожиданной, поскольку мы уже много лет успешно водим сына в одну и ту же стоматологическую клинику. Все в клинике всегда выслушивали наши опасения, были добры и терпеливы по отношению к сыну и при необходимости легко шли на уступки. Иногда возникали трудности, но мы их все разрешили и не ожидали, что эти трудности повторятся. Например, моего сына больше не рвет во время рентгена, потому что теперь мы знаем, что его нужно не кормить за два часа до посещения клиники. Мы знали, что при пломбировании хорошо помогает хлоралгидрат. Сотрудники знали, что следует избегать определенных вкусов зубной пасты или фтора. Они также знали, что сын не переносит электрические зубные щетки с резиновой головкой, и чистили ему зубы обычной зубной щеткой. У них всегда было в наличии его любимое вознаграждение. Он доверял им и поэтому довольно спокойно воспринимал визит к стоматологу.

Но в этот раз у нас был новый гигиенист. Она пообщалась с Джеймсом несколько минут и затем спросила, хочет ли он, чтобы я пошла с ним в кабинет. Он колебался, но потом сказал «нет». Я была рада, что новый гигиенист понравилась ему настолько, чтобы пойти на прием без меня. Также это было хорошей возможностью поощрить его независимость, поэтому я осталась в приемной, чего никогда раньше не делала. Но через пятнадцать минут Джеймс вылетел из кабинета, пронесся мимо меня и выбежал на улицу. Я побежала за ним, но, когда я завернула за угол, Джеймс уже был в самом конце улицы. К счастью, это довольно спокойная улица, и он остановился примерно через два квартала. Когда я нагнала его, то смогла взять его за руку и вернуться с ним к стоматологу. По дороге я спросила, из-за чего он убежал. Он сказал, что новый гигиенист дала ему карандаш и попросила заполнить форму. Я знаю, он ненавидит писать, и к тому же он никогда раньше не видел эту форму. Из разговора стало ясно, что некоторые вопросы показались ему трудными и... смутили его. Например, он иногда пьет газированную воду, но решил, что этот ответ нельзя указывать в форме. Каковы будут последствия, если он даст правдивый ответ? Его будут критиковать? С другой стороны, он бы никогда не написал неправду, и он посчитал, что не может оставить поля незаполненными. Он не знал, как ответить или как сказать гигиенисту, что он не хочет отвечать на вопросы. Бегство представилось ему единственным выходом из ситуации. Причина была в его тревожности и трудностях в общении, хотя он в высокой степени вербален.

Простым решением для нас было определить, какой гигиенист особенно хорошо работает с нашим ребенком, и с этого момента записываться на прием только к этому врачу. Она знала, что работает и не работает у Джеймса, и всегда советовалась со мной, когда не знала, как поступить. Она также изложила некоторые аспекты в медицинской карте Джеймса на случай, если ему придется наблюдаться у другого гигиениста. Я также не исключаю возможности в ближайшем будущем заходить в кабинет вместе с Джеймсом».

 

Если учесть, что многие родители детей и подростков с диагнозом РАС регулярно попадают в подобные ситуации, не удивительно, что у них могут быть опасения при визите к стоматологу. Тщательная подготовка и постоянное взаимодействие — основные факторы, позволяющие снять опасения и провести успешный прием ребенка с РАС.

 

Визит к стоматологу

Чтобы визит прошел максимально успешно, все сотрудники клиники должны знать, как работать с детьми с диагнозом РАС. От входа в клинику и до выхода из нее можно использовать приемы и стратегии, которые позволят всем получить удовольствие от посещения.

 

Администратор на ресепшн

Убедитесь, что администраторы знают о необходимых специальных условиях.

Администратор на ресепшн задает тон для будущих посещений и создает первое впечатление о вашей клинике. Администраторы должны знать, что у пациента диагноз РАС и ему нужны особые условия. Например, некоторые пациенты очень чувствительны к громким звукам и яркому свету. Будет лучше, если пациент будет ожидать прием во второй, более тихой зоне ожидания, если таковая имеется.

 

Рольассистентастоматологаилигигиениста

Обычно ассистент стоматолога (АС) или гигиенист (Г) встречаются с пациентами, когда ведут их из зоны ожидания в кабинет. Их обязанность — сделать так, чтобы пациент чувствовал себя комфортно, как дома. Многие пациенты в этот момент начинают бояться и нервничать. АС/Г должен по дороге в кабинет выявить потенциальные трудности. Например, если в клинике плачут другие дети, пришедшие на прием к стоматологу, это может расстроить пациента, и его следует принять в более тихом кабинете вдали от других плачущих детей. АС/Г может выбрать комнату с одним креслом, если таковая имеется. АС/Г должен открыто обсудить с лечащим врачом, какая обстановка лучше всего подойдет пациенту. В некоторых случаях кабинет на несколько кресел сработает лучше, чем кабинет с одним креслом, например, если пациента сопровождают брат или сестра, с которыми он/она хотел бы быть рядом. В некоторых случаях брат или сестра могут послужить моделью; их пример поможет пациенту сделать все, что нужно. Согласованность действий АС/Г может существенно повысить комфорт пациента.

Ассистент стоматолога или гигиенист может оказать важную поддержку детям с РАС.

 

Рольстоматолога

Стоматолог, принимающий пациента с РАС, должен знать различные методики управления поведением. Можно использовать стандартные приемы, применяемые в детской стоматологии.^[5]^,[6] Исследование, проведенное Marshall и др., показывает, что пациенты с РАС ведут себя намного лучше, если их всегда принимают одни и те же сотрудники и один и тот же врач.^6 В больших клиниках это не всегда легко осуществить, но следует постараться обеспечить прием этих пациентов одними и теми же медицинскими работниками. Это исследование также показало, что пациенты вели себя намного лучше, если сопровождающему лицу разрешали остаться в кабинете.

 

Скажи-Покажи-Сделай

Людям с РАС часто хорошо помогает тщательная подготовка или предварительное обучение. Врач может упростить задачу, если поможет ребенку с РАС узнать, что будет происходить на приеме, и четко опишет последовательность событий. Если ребенок плохо понимает устную речь, можно использовать картинки или предметы. Говорите простым языком. Некоторым помогает отработка определенных аспектов манипуляции в кабинете врача перед ее фактическим проведением. Также могут быть полезны методики снижения чувствительности. Далее мы обсудим использование наглядного описания, которое также поможет ребенку понять, что будет происходить на приеме у стоматолога.

 

Снижение чувствительности

Некоторые дети с диагнозом РАС могут очень переживать из-за визита к стоматологу. Это может привести к отказу от сотрудничества и затруднить выполнение стоматологических манипуляций. В этой связи могут оказаться полезными методики снижения чувствительности и постепенное обучение тому, что будет происходить во время манипуляций. Такой подход подразумевает несколько коротких посещений стоматолога. Каждое посещение должно включать отработку определенного поведения и должно заканчиваться на положительной ноте. Например, первое посещение может заключаться просто в том, что пациент зайдет в кабинет. Другие первые шаги могут включать следующее:

· зайти в кабинет;

· посидеть в кресле 5 секунд;

· посидеть в кресле 30 секунд;

· посидеть в кресле 1 минуту;

· посидеть в кресле 5 минут;

· посидеть в кресле 10 минут;

· посидеть в кресле 15 минут;

· сесть в кресло и открыть рот;

· сесть в кресло и позволить стоматологу сосчитать зубы;

· сесть в кресло и позволить стоматологу почистить зубы.

Возможно, на каждом этапе ребенка нужно будет отвлекать. Также помните, что за успешное выполнение каждого этапа ребенку нужна награда.

Контроль голоса

Многим людям помогает мягкий, спокойный и уверенный голос. Контроль голоса включает повышение громкости и изменение тона голоса для переключения внимания ребенка. Если ребенок с РАС расстроится и визит придется прекратить досрочно, ведите себя уверенно и расстаньтесь с ним на положительной ноте.