Руководство для проведения групп  (интеграция ACT и КТ) при лечении депрессии.

Способность рассматривать клиническую проблему с разных точек зрения и терапевтических перспектив помогает специалистам подобрать необходимую терапию. Наше руководство состоит из материалов, взятых из различных источников. Эти источники упоминаются в руководстве и адаптированы. В их число входят ACT for Depression (Zettle, 2007), Mind over Mood (Greenberger & Padesky, 1995), The Happiness Trap (Harris, 2008), Мысли и чувства (McKay, Davis, & Fanning, 2007), The Mindfulness and Acceptance Workbook. (Strosahl & Robinson, 2008) и протокол когнитивно-поведенческой групповой терапии депрессии, разработанный Дэвидом Синьором и Лэнсом Хоули в Королевской больнице Виктории в Монреале, Квебек, «Осознанность важнее настроения» (Greenberger & Padesky, 1995). Наше руководство подробно описывает каждый сеанс формата групповой терапии продолжительностью 15 недель. Каждое занятие рассчитано на 1,5 часа. Протокол лечения включает в себя дословные инструкции для терапевтов и буклетов, которые раздаются в конце каждого сеанса, в которых резюмируются основные пройденные положения. В конце каждого собрания группы назначается домашнее задание, которое проверяется в начале следующего занятия. Участников группы также информируют о том, что домашние задания, собранные терапевтами, проверяются и возвращаются на следующем сеансе. Клиентам рекомендуется участвовать в эмпирических и дидактических упражнениях. Групповая терапия проходит за круглым столом.

В руководстве указывается на то, что участникам можно объединяться в пары в начале занятия, что создает атмосферу сплоченности и помогает проанализировать опыт выполнения домашних заданий. В руководстве, зеленым цветом напечатаны рекомендации к КТ, а фиолетовым рекомендации к АСТ. Это может показаться деталью, но для нас было важно включить этот цветовой код, чтобы ориентировать терапевта на соответствующую терапевтическую позицию. Кроме того, участники узнают о терапевтической модели конкретной техники или концепции таким образом, чтобы они могли сравнивать и противопоставлять стратегии. Более того, большая часть содержания остается напечатанной черным цветом, потому что она является теоретической, и больше относится к формату сеанса или к конкретным соображениям о терапии в целом (например, функции руководящих принципов). Терапия структурирована таким образом, что участникам группы на протяжении всего лечения напоминают, что они были ознакомлены с двумя различными терапевтическими подходами (КТ и ACT), что эти две модели лечения одинаково важны и полезны. Участникам группы также необходимо представлять конкретные рекомендации в процессе лечения, которые помогут выбрать наиболее приемлемый для них подход. Далее следует подробное описание основных терапевтических компонентов 15 сеансов, описанных в руководстве. Сжатая версия этой схемы лечения представлена ​​в таблице 1.

Сессия 1 (КT и ACT): Групповые терапевты представляются, и участники группы делятся короткой общей информацией о себе.

Иногда необходимо активно что-то менять, чтобы улучшить качество жизни. В других случаях стоит попробовать принять ситуацию и не пытаться ее изменить. Мы подчеркиваем, что представленные рекомендации носят информативный характер и не должны строго соблюдаться, они могут варьироваться в зависимости от случая и клиента. В ходе группового занятия стоит потратить определенное время на обсуждение взаимосвязи между окружающей средой, мыслями, настроением, поведением и физическими реакциями, чтобы понять эту взаимосвязь и то, какие потенциальные пути изменения существуют для участников группы. Существует ряд мифов о депрессии, что, к сожалению, часто влияет на конечную неэффективность терапии. Упражнение «розовый слон» демонстрирует проблему эмпирического избегания и контроля. В качестве домашнего задания членам группы дается глава книги «Осознанность важнее настроения» (Greenberger & Padesky, 1995) и предлагается заполнить форму, в которой указываются их индивидуальные цели для перемен (мысли, поведение, эмоции, ситуации, физические ощущения).

Сессия 2 (КT): участники группы знакомятся с расписанием занятий. Им объясняют, что этот метод поможет повысить уровень активности, даже если «ни на что нет сил». Терапевт объясняет, что в целом люди чувствуют себя менее подавленными если они активны, занимаются приятными делами и достигают своих целей. Участников просят добавить к своему ежедневному расписанию домашние занятия, ориентированные на какое-то мастерство и удовольствие. Кроме того, участников просят ежедневно оценивать свое настроение, после выполнения этих действий.

Сессия 3 (ACT): основное внимание на этом сеансе уделяется тому, чтобы помочь членам группы прояснить свои собственные переживания.

Экспериментальное упражнение, в ходе которого участники представляют, что им исполнилось 80 лет и что их чествуют по этому поводу. Им говорят, что о них помнят, а также о том, что они хотели бы сказать сами о себе. Терапевт помогает провести различие между ценностями и целями, и участников просят подумать о том, что они упустили в жизни из-за своей борьбы с депрессией. Участникам предлагают предпринять конкретные действия, которые помогут в достижении целей, связанных с их базовыми ценностями. Также в ходе группового сеанса мы рассматриваем определенные внутренние и внешние препятствия, которые мешают им выполнить взятые на себя обязательства. В качестве домашнего задания им предлагается работать над совершенными действиями и продолжать поведенческую активацию. Сессия 4-6 (КТ): Эти три занятия сосредоточены на когнитивной реструктуризации. На четвертом занятии членов группы знакомят с дневником мыслей и концепцией изменения негативных стереотипов мышления, чтобы снизить уровень стресса. Примеры участников используются для отработки определения автоматических мыслей, возникающих в конкретных ситуациях, которые оказывают значительное влияние на настроение. Участникам рассказывают о ряде когнитивных искажений, которые обычно проявляются, если человек находится в депрессии. Назначенное домашнее задание включает продолжение поведенческой активации, совершенное действие и заполнение первых трех столбцов дневника мыслей (ситуация, автоматические мысли, эмоции), а также выявление любых когнитивных искажений. На пятом занятии участники узнают о полном процессе когнитивной реструктуризации. Обсуждаются различные методы замены искаженных мыслей более адаптивными, сбалансированными (например, доказательства в пользу техники / доказательства против техники). Мы подчеркиваем, что в таких мыслях нет ничего плохого. Домашнее задание состоит из продолжения совершенного действия, поведенческой активации и дневника мыслей Сессия 6 имеет тот же формат, что и 5.

Сессия 7 (ACT): на седьмом сеансе мы представили вниманию модель, которую разработали, чтобы наглядно проиллюстрировать различные процессы ACT и КT и их взаимосвязь с лечением. Модель используется на протяжении всей терапии и показывает, как КТ и ACT помогают сосредоточиться чувствах, ощущениях, мыслях и поведении, но при этом используя разные техники. Модель показана на рисунке 1. Участникам сообщают, что инструкции помогут им разобраться в нюансах разных подходов. Руководство предлагает терапевтам обращаться к модели, а также декларирует, что в рамках ACT образ жизни, основанный на ценностях - это то, к чему человек стремится всегда. Таким образом, речь идет о принятии мыслей и чувств, о движении вперед в направлении того, что действительно важно в жизни. Методы КТ направлены​на снижение уровня стресса. Другими словами, мы хотим научиться исправлять и изменять мысли, развивать сбалансированный образ мышления и повышать свой уровень активности, чтобы улучшить настроение и повысить уверенность в себе. Упражнение принятия «побыть с чувствами» (Zettle, 2007, стр. 112) проводится для того, чтобы участники группы могли испытать этот процесс на себе. Их предупреждают о возможности того, что стратегии принятия в соответствии с подходом ACT иногда могут быть более эффективными, чем когнитивная реструктуризация при определенных обстоятельствах. Например, эмоции могут быть очень сильными, и с ними трудно справиться, и попытки заменить отрицательные мысли более адаптивными могут не помочь. Обсуждение результатов проделанной работы начинается с 7 сессии. Группе сообщают, что основные принципы сформулированы, чтобы помочь им решить, при каких проблемах какую стратегию использовать: когда применить стратегии изменений, а когда использовать стратегии принятия. Некоторое время посвящается на то, чтобы члены группы привели примеры о том, когда стратегии ACT могут быть более полезными, а когда стратегии КT могут быть полезнее. Группу просят вспомнить прошлые стратегии избавления от депрессии, и оценить их краткосрочную и долгосрочную эффективность. Этот аспект работы ACT помогает понять, что то, что часто рассматривается как решение проблемы, на самом деле может быть частью самой проблемы. Размышление о прошлых попытках контролировать или избавиться от тревожных мыслей и эмоций помогает создать оптимальный уровень «креативной безнадежности» (Zettle, 2007). Метафора «зыбучих песков» (Hayes & Smith, 2005, стр. 3-4) также преподносится группе в дидактической манере, чтобы продемонстрировать тщетность усилий попыток все контролировать. В качестве домашнего задания членам группы предлагается прослушать аудиозапись упражнения. Группе также рекомендуется начать использовать рекомендации. Им напоминают, как важно практиковать стратегии ежедневно и вести дневник своей практики с соответствующими формами. Также рекомендуется продолжать планирование действий и анализ совершенных поступков.

Сессия 8 (ACT): Повторение проблемы попыток контроля представлено на 8-м сеансе. Участникам группы напоминают, что управление нашим внешним миром часто возможно, но, если речь идет о нашем внутреннем мире (разуме, мыслях, ощущениях), это невозможно и даже может нанести вред.

С группой проводится более сложное упражнение по принятию, призывают наблюдать за любыми возникающими чувствами, так же применяются техники дыхательной медитации. Это упражнение предназначено для домашнего задания, и группе напоминают о том, что следует продолжать упражнение.

  Сессия 9 (ACT): На этом сеансе основное внимание уделяется процессу эмоциональной разрядки. Обсуждается дилемма слияния с мыслями. Часто мы можем попасть в ловушку, думая, что наши мысли обязательно отражают реальность, что они несут угрозу, и это занимает так много места, что мы теряем наши ценности. Членам группы напоминают, что иногда можно реструктурировать их мысли и придумать более адаптивные, но в других случаях может быть более полезным дистанцироваться от своих мыслей. Им говорят, что когнитивное разделение позволяет относиться к своим мыслям менее серьезно и освобождает место для сосредоточения на том, что действительно важно, - на сознательных действиях, которые соответствуют ценностным ориентирам. Используется ряд экспериментальных упражнений, которые помогают развить процесс разрядки и научить группу не относиться к своим мыслям слишком серьезно. В качестве домашнего задания их просят выполнить упражнение, которое называется «инвентаризация» (Zettle, 2007, стр. 175), в котором все автоматические мысли, эмоции, телесные ощущения, эмоции или другие личные события, которые о предварены путем определения их к конкретной категории (например, «Я думаю, что я никчемный» или «У меня ощущение тяжести в плечах»). Членов группы просят заполнить форму, где они отвечают на вопросы, сталкивались ли они с событиями, которые, как правило, приводят их в депрессию. Как обычно, им напоминают о необходимости продолжать использовать все ранее изученные методы.

Сессия 10 (АСТ) Когнитивное разделение позволяет клиентам взглянуть на собственные мысли по-новому, чтобы меньше быть погруженными в содержание отрицательных мыслей. Сессия заканчивается упражнением «мысли о карточках» (Zettle, 2007, стр. 99), которое затем назначается в качестве домашнего задания. Участников группы просят записывать свои негативные мысли на учетных карточках и читать эти мысли два или три раза в день (это своего рода метод воздействия). Кроме того, их просят носить карты с собой. Это особенно полезно, если карточки содержат мысли, которые в противном случае послужили бы препятствием для принятия решения (например, поиск новой работы с мыслью «Я никогда не найду ничего лучше»). Поощряется постоянное использование всех упражнений (когнитивная реструктуризация, принятие, разрядка, активация поведения, совершенные действия).

Сессия 11 (КT): На этом занятии участники группы узнают об основных убеждениях. Их учат определять основные правила, регулирующие поведение из-за потребности в самозащите. Делается различие между автоматическими мыслями, предположениями и базовыми убеждениями. Мы обучаем разным способам определения основных убеждений, таким как метод «стрелка вниз» и поиск тем в дневниках наших мыслей. Затем мы работаем над тем, чтобы бросить вызов основным убеждениям, проверяя правила, делая прогнозы и анализируя результаты. Участников просят вести журнал результатов и работать над оспариванием основных убеждений, нарушая правила и прописывая свои основные убеждения.

Сессия 12 (КT): Эта сессия в первую очередь сосредоточена на ознакомлении группы с поведенческими экспериментами как способом реализации альтернативных сбалансированных мыслей. С участниками группы планируются определенные поведенческие эксперименты, поскольку им предлагается выбрать для работы примеры из своих предыдущих дневников. Им рекомендуют прочитать главу из книги «Осознанность важнее настроения» (Greenberger & Padesky, 1995), которая поможет в разработке и проведении поведенческих экспериментов для выполнения домашнего задания. Так же важно отметить что дневники мыслей предупреждают о проблемах, над которыми действительно нужно работать, ориентируясь на решение. Другими словами, нам нужно определить проблему, предпринять действия, работая над тем, что действительно нужно исправить. Кроме того, участникам группы дается указание продолжать использовать когнитивную реструктуризацию (изменение мыслей с помощью дневников) или использовать принятие и когнитивное разделение.

Сессия 13 (ACT): эта сессия фокусируется на внимательности, и первое упражнение, демонстрирующее процесс, - это эксперимент с «изюмом» (Kabat-Zinn, 1990, стр. 27-29). Членов группы просят закрыть глаза, они должны сознательно и целенаправленно сконцентрировать внимание на форме и вкусе изюма (а также на другие признаки). Подчеркивается, что это упражнение разработано для того, чтобы дать участникам возможность осознать, что происходит как внутри, так и за пределами объекта, и что внимательность, как и любой навык, необходимо тренировать. Много обсуждений посвящено объяснению того, что означает внимательность и как она может помочь более эффективно бороться с депрессией. Мы подчеркиваем важность практики и то, что это - путешествие, которое помогает двигаться в направлении своих ценностных ориентиров.

Смысл данного упражнения в том, чтобы привлечь внимание к текущему моменту и сосредоточиться на повседневных делах, которые часто выполняются автоматически. В качестве домашнего задания участникам группы предлагается практиковать «внимательное дыхание» (Сигал и др., 2002, стр. 150-151), а также совершать приятные (например, гладить собаку) или неприятные действия (например, мытье посуды). Участникам рекомендуется продолжать использовать все предыдущие упражнения.

Сессия 14 (КT и ACT): На этом этапе мы продолжаем работать над анализом базовых убеждений. Предлагаются другие способы бросить вызов этим убеждениям, такие как написание письма людям, которые критиковали или плохо с ними обращались в молодости, или использование карточек всякий раз, когда срабатывает логика, основанная на базовом убеждении. На карточке должны быть написаны хорошие качества, и она должна сводить на нет критику (Young & Klosko, 1994). Еще одно упражнение на осознанность, называется «концентрация внимания на облаках» (Zettle, 2007, стр. 145-146), в ходе которого, проговаривают, что его можно так же выполнять с облаками, листьями и т. Д. Группе говорят, что иметь мысли - это нормально, но чувства иногда мешают во время практики концентрации внимания. Часто, когда мы замечаем свою мимолетную мысль, даже осознанно, это приводит к «хит-параду» ассоциаций. Так устроена наша психика, тогда важно просто признать, что это происходит, и что это просто мысли (или ощущения, или воспоминания), и вернуться к дыханию (или любому другому образу, используемому как якорь). В качестве домашнего задания участникам группы предлагается практиковать новую технику осознанности и продолжать проверять и переписывать свои базовые убеждения. Кроме того, все другие упражнения, ранее включенные в руководство, так же должны применяться. Сессия  15 (КТ и ACT): последнее занятие посвящено предотвращению рецидивов как с точки зрения КТ, так и с точки зрения ACT. Участникам группы рекомендуется продолжать использовать изученные методы и техники.

На этом этапе проговариваются ранние признаки рецидива (например, раздражительность, снижение продуктивности, избегающее поведение). Разрабатывается план действий по предотвращению потенциального рецидива, который может включать в себя поведенческую активацию, записи мыслей, обращение за поддержкой к семье и друзьям или индивидуальные сеансы терапии. Также обсуждаются определенные препятствия, такие как неверие в то, что техника будет работать, и отсутствие приоритета в текущей практике навыков. Мы изучаем стратегии, помогающие сохранить достигнутые результаты, такие как включение работы с базовыми убеждениями и когнитивной реструктуризации в ежедневный распорядок, постановка новых целей и мониторинг прогресса. С точки зрения ACT, подчеркивается важность контакта с конкретными мыслями и чувствами (например, усталостью, смущением, грустью). Группе показывают короткое видео под названием «Нежеланный гость на вечеринке» (Оливер, 2011), в котором рассказывается о том, что может пойти не так на вечеринке, если вы окажетесь в контакте с незваным гостем вечеринки. Это служит метафорой для продолжения работы над формированием позиции принятия и освобождения места для неприятных мыслей, эмоций и ощущений вместо того, чтобы бороться, контролировать или избегать их. Так же мы напоминаем участникам группы, что стратегии КT и ACT полезны и помогут существенно облегчить болезненные переживания и улучшить качество жизни.

Заключение

Руководство, представленное в этой статье, объединяет традиционные КТ и ACT в один протокол лечения, для лечения депрессии. 

Несмотря на существующие противоречия, мы утверждаем, что два подхода могут и должны дополнять друг друга и что лечение эффективно, пока клиенты понимают уникальность каждой терапевтической схемы. Рекомендации должны помочь клиентам решить, когда применить стратегии, ориентированные на изменения (например, когнитивную реструктуризацию), а когда использовать стратегии, ориентированные на принятие (например, дезориентация, тренинг внимательности). Расширение инструментария действительно помогает справиться с психологическим стрессом, формирует большую психическую гибкость. В настоящее время в ходе клинических испытаний оценивается возможность реализации, применимость, а также согласованность данного руководства. В конечном итоге данное руководство может оказаться полезным для будущих исследований, в которых будет подниматься вопрос о возможности интеграции двух различных терапевтических подходов в лечении депрессии.