Лечение неосложненного инфаркта миокарда. Показания и противопоказания к тромболитической терапии. Инвазивные методы лечения.

Лечение неосложненного инфаркта миокарда

Общий план ведения больных с ИМ можно представить в следующем виде:

1. Купировать болевой синдром, успокоить больного, дать аспирин.

2. Госпитализировать (доставить в БИТ).

3. Попытка восстановления коронарного кровотока (реперфузия миокарда), особенно в пределах 6-12 часов от начала ИМ.

4. Мероприятия, направленные на уменьшение размеров некроза, уменьшение степени нарушения функции левого желудочка, предупреждение рецидивирования и повторного ИМ, снижение частоты осложнений и смертности.

Купирование болевого синдрома

Причиной боли при ИМ является ишемия жизнеспособного миокарда. Поэтому для уменьшения и купирования боли используют все лечебные мероприятия, направленные на уменьшение ишемии (снижение потребности в кислороде и улучшение доставки кислорода к миокарду); ингаляция кислорода, нитроглицерин, бета-блокаторы. Сначала, если нет гипотонии, принимают нитроглицерин под язык (при необходимости повторно с интервалом 5 мин.). При отсутствии эффекта от нитроглицерина средством выбора для купирования болевого синдрома считается морфин - в/в через каждые 5-30 мин. до купирования боли. Кроме морфина, чаще всего используют промедол - в/в В большинстве случаев к наркотическим анальгетикам добавляют реланиум (под контролем АД).

При трудно поддающемся купированию болевом синдроме используют повторное введение наркотических анальгетиков, применение инфузии нитроглицерина, назначение b-блокаторов. При отсутствии противопоказаний как можно раньше назначают b-блокаторы: пропранолол (обзидан) в/в 4 раза в день; метопролол - в/в, далее метопролол внутрь 3-4 раза в день.

· Внутривенную инфузию нитроглицерина назначают при некупирующемся болевом синдроме, признаках сохраняющейся ишемии.

· Всем больным при первом подозрении на ИМ показано более раннее назначение аспирина (первую дозу аспирина 300-500 мг надо разжевать и запить водой).

При необходимости проводить реанимационные мероприятия – электроимпульсная терапия, дефибриляция – разряд 5500-7700 в ИВЛ, массаж сердца, адреналин внутрисердечно при остановке сердца.

Необходимо интенсивное, динамическое, кардиомониторное наблюдение за больным, контроль показателей гемодинамики, диуреза, деятельности кишечника. По состоянию больных переводят через 3-5 суток в общую палату.

Новая глава в медицине – хирургическое лечение ИБС и инфаркта миокарда с помощью восстановления кровотока.

Лечение. Госпитальный этап

I. Режим – постельный с постепенным расширением, по режимам ЛФК.

II. Диета – с ограничением соли, жидкости, жиров, механически, химически щадящая, по показаниям – калиевая диета

III. Медикаментозное лечение:

· Противоишемические средства

· Антикоагулянты

· Дезагреганты

· Коронарная реваскуляризация

· Долгосрочная терапия

1. Противоишемические средства

Данные препараты уменьшают потребность миокарда в кислороде (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость миокарда левого желудочка) и способствуют вазодилатации.

Рекомендации для противоишемических препаратов:

· Бета-блокаторы рекомендованы при отсутствии противопоказаний, особенно у пациентов с гипертензией и тахикардией (I-B).

· Внутривенные или пероральные нитраты эффективны для симптоматического лечения при экстренном купировании ангинозных болей (I-C).

· Антагонисты кальция уменьшают симптоматику у пациентов, уже принимающих бета-блокаторы и нитраты; их целесообразно использовать при противопоказаниях к применению бета-блокаторов и у групп пациентов с вазоспастической стенокардией (I-B).

· Нифедипин и другие дигидропиридины не должны использоваться без комбинации с бета-блокаторами (III-B).

2. Антикоагулянты

· Нефракционный гепарин (НФГ) внутривенно;

· Низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно;

Большинство антикоагулянтов эффективны для уменьшения риска смерти и инфаркта миокарда, но при этом увеличивают риск геморрагических осложнений.

Рекомендации по антикоагуляционной терапии:

· Антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам в дополнении к дезагрегантной терапии.

· Антикоагулянтная терапия должна выбираться с учетом риска ишемических и геморрагических событий.

· Доступно несколько антикоагулянтов, а именно: НФГ, НМГ, фондапаринукс, бивалирудин.

3. Дезагреганты

Рекомендации по оральным дезагрегантам:

· Аспирин рекомендован всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Первоначальная нагрузочная доза составляет 160-325 мг (без кишечнорастворимой оболочки), поддерживающая доза для долгосрочного применения 75-100 мг.

· Для всех пациентов рекомендуется первоначальная нагрузочная доза клопидогрела 300 мг с последующим ежедневным приемом в дозе 75 мг. Клопидогрел должен назначаться в течение 12 месяцев при отсутствии повышенного риска кровотечений.

· Всем пациентам с противопоказаниями к приему аспирина взамен должен назначаться клопидогрел.

4. Коронарная реваскуляризация

Реваскуляризация производится для купирования ангинозной боли, устранения ишемии миокарда и для предотвращения ее прогрессирования до ИМ и смерти. Показания для реваскуляризации миокарда и подходы к ее выполнению (ЧКВ или АКШ) зависят от объема и тяжести поражения и определяются коронароангиографией, состоянием пациента и сопутствующей патологии.

5. Длительное лечение

Длительное лечение включает в себя изменение образа жизни и лекарственную терапию для контроля всех факторов риска, влияющих на долгосрочный прогноз после острого коронарного синдрома, а также лечение, необходимое при инфаркте миокарда.

Рекомендации по гиполипидемической терапии

· Статины рекомендованы всем больным (при отсутствии противопоказаний), вне зависимости от уровня холестерина, начиная с ранних сроков (1-4 дня после поступления) для достижения уровня ЛПНП<100 мл/дл (< 2,6 ммоль/л) (I-B).

· Рекомендована интенсивная гиполипидемическая терапия с целевым уровнем ЛПНП < 70 мг/дл (<1,81 ммоль/л) в течении 10 дней после поступления

Рекомендации по использованию бета-блокаторов

· Бета-блокаторы рекомендованы всем пациентам со сниженной сократимостью левого желудочка

Рекомендации по использованию ингибиторов АПФ

· Долгосрочное назначение ингибиторов АПФ показано всем пациентам с ФВ левого желудочка £ 40%, диабетом, артериальной гипертензией, хроническими заболеваниями почек при отсутствии противопоказаний

· ИАПФ показаны при лечении всех пациентов для предотвращения рецидивов ишемических событий.

Рекомендации по использованию блокаторов рецептов ангиотензина:

· Блокаторы рецепторов ангиотензина показана всем пациентам с непереносимостью ИАПФ и сердечной недостаточностью или ИМ с ФВ левого желудочка < 40%

Показания для тромболитической терапии:

1. Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:

подьем сегмента ST, как минимум в 2-х отведениях и/или

появление «свежей» блокады левой ножки п. Гиса.

2. Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.

· Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа - 26%, в течение

3-х часов - только 13%.

Противопоказания к тромболитической терапии:

Абсолютные:

1. Кровотечение, геморрагический синдром.

2. Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).

3. Аллергия к тромболитикам.

4. Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения.

Относительные:

1. Возраст 75 и старше.

2. Свежие тяжелые травмы,операции или "брюшные" биопсии.

3. Не контролируемая гипертония АД > 180/100.

4. Опухоль.

5. Беременность или состояния после родов.

6. Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

7. Хроническая или острая почеченая недостаточность.

8. Экстракция зуба не ранее 14 дней.

9. Длительная сердечно-легочная реанимация.

Инвазивные методы лечения ИМ. Отсутствие клинического и гемодинамического эффектов (прогрессирование болевого синдрома, нарастание сердечной недостаточности) являются прямыми показаниями для перевода больного с ОИМ в специализированный стационар, где возможно проведение коронарографии, с последующей механической реканализацией пораженной коронарной артерии, с ее ангиопластикой и при необходимости постановкой стентов или проведение аортокоронарного шунтирования. Инвазивные методы лечения ИМ показаны в следующих случаях: Боль в области сердца, сохраняющаяся после проведения тромболитической терапии; Нестабильность гемодинамики - артериальная гипотензия, острая сердечная недостаточность, кардиогенный - гемо-циркуляторный шок; Осложнения ИМ - разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярной мышцы, наружный разрыв сердечной мышцы. Чрезкожное эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях у больных с ОКС или ОИМ с подъемом ST сегмента - балонная ангиопластика со стентированием проводится на фоне приема антитромбоцитарных препаратов и с последующим внутривенным введением прямых антикоагулянтов (гепарин). Коронарная ангиопластика с использованием стентов (металлический эндопротез) у больных с текущим ОИМ позволяет восстановить коронарный кровоток в окклюзированной тромбом артерии в 95% случаев. Своевременно проведенная эндовасклярная коронаро-ангиопластика, как самостоятельный метод лечения ОКС, уменьшает размеры поражения сердечной мышцы, предупреждает развитие сердечной недостаточности и других осложнений, отдаляет сроки повторной реваскляризации миокарда.