Шаги техники, ориентированной на решение

1. Поставьте проблемы в ясных и чётких категориях.

2. Задайте вопрос: "Как Вам удалось существовать с этой проблемой до сих пор?".

3. При хронических проблемах: "Бывают дни, часы, когда становится легче?".

4. Ключевой вопрос: "Если бы ночью случилось чудо – Вы проснулись, а проблемы больше нет, как бы Вы узнали, что это произошло?".

5. Оценка баллов по шкале, где 0 – проблема в максимальной выраженности, а 10 – максимум того, что можно считать её решением. Обязателен вопрос: "А где бы Вас поставили другие (мать, отец, муж, друзья)?".

6. Что бы помогло Вам сдвинуться по этой шкале на 1 балл? Всё, что люди находят – материал для последующей работы.

7. Комплименты. Человек, подавленный проблемой, страдает от сниженной самооценки. Поэтому надо его похвалить, поддержать. Если трудно ухватить суть происходящего, то хвалят максимально неопределённо: "Я не могу этого объяснить, но мне кажется, что мы сделали что-то очень важное сейчас".

8. Домашнее задание. Оно делает работу более значимой. Если трудно предложить конкретное задание – можно дать неопределённое.

В дальнейшем необходимо время от времени возвращаться к шкале самооценки и спрашивать: "А где Вы сейчас находитесь?". Это позволяет психотерапевту лучше ориентироваться в достигнутых результатах, а пациенту осознавать положительную динамику.

 

Когнитивная психотерапия

Помогает клиенту решить следующие задачи:

 1) Осознать влияние мыслей на эмоции и поведение;

 2) Научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними;

 3) Исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, их поддерживающие и опровергающие («за» и «против»);

 4) Заменить ошибочные мысли на более рациональные;

 5) Обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения «мысленных» ошибок.

Варианты применения техник когнитивной терапии:

- Планирование деятельности. Планирование деятельности очень эффективно в лечении депрессивного синдрома, так как помогает повышению мотивации к деятельности и  осознанию того, что клиент способен сам правильно распределять свое время. Вечером или утром, в специально отведённое для этого время, клиент составляет план своих действий (расписание, график) на предстоящий день.  В случае «трудных клиентов» кризисной квартиры (характеристика-ниже), особенно в первые дни и недели, в большинстве случаев необходим регулярный контроль за планированием и выполнением намеченного со стороны специалистов помогающей команды.

- Оценка мастерства и удовольствия. Клиент по 10-балльной шкале оценивает своё мастерство при совершении какого-либо действия и степень испытываемого при этом удовольствия. Данная техника помогает клиенту осознать, какие именно действия улучшают его эмоциональное состояние, и в дальнейшем сознательно использовать эту информацию для управления своим эмоциональным состоянием. Акцент на «удовольствие» целесообразно сделать в случае выраженного депрессивного настроения, влияющего на общий уровень активности женщины. Если на первое место выступает необходимость развития определенных навыков (способность контролировать агрессивное поведение и проявлять уверенное и т.д.), то фокус внимания лучше сместить на «оценку мастерства».

- Проведение поведенческих экспериментов. Для обеспечения клиента информацией, опровергающей его ошибочные автоматические мысли и убеждения, могут быть использованы поведенческие эксперименты. Например, клиенту, который собирается уклониться от похода в учреждение из-за страха («Я не смогу произнести ни одного слова»), может быть рекомендовано пойти, не смотря на убеждение. Результаты эксперимента опровергнут данную гипотезу.

-Репетиция поведения и ролевая игра. Репетиция поведения и ролевые игры помогают клиенту развить навыки, которые могут понадобиться в определенных ситуациях. Должна включать в себя многократные повторения отрабатываемого навыка и проверки его правильности. Техника, скорее, в большей степени, поведенческая (как и предыдущая).Однако, применяя ее важно не только «проиграть, изобразить», но и выявить и изменить мысли и установки, влияющие на поведение. (Например: «Все решать, что я глупый неудачник и будут смеяться надо мной, когда заметят, что я волнуюсь, выступая на суде. Лучше мне молчать и ничего не говорить»)

- Постановка постепенно усложняющихся задач. Причиной неудачи в выполнении поставленных задач может быть стремление клиента сделать всё и сразу. В таком случае психотерапевт помогает клиенту составить иерархию задач (сложных для клиента ситуаций) и затем договаривается с ним о том, что клиент будет начинать работу над проблемами с наименее трудных задач и лишь после определённой практики переходить к более сложной деятельности.

- Использование методов отвлечения. Психотерапевт рекомендует клиенту заняться деятельностью, которая способна отвлечь его от отрицательных мыслей и негативных эмоций.

Поведенческая терапия

Целью поведенческой терапии является устранение неадекватного поведения (например, чрезмерной тревоги,) и обучение адаптивному поведению (навыкам социального взаимодействия и уверенного поведения). Как преодолеть страх, улучшить поведение капризного и агрессивного ребенка, защитить себя в конфликтной ситуации и научиться взаимодействовать с противоположным полом - типичные задачи, решаемые в поведенческим консультировании. Акцент работы ставится не на самопонимании, а на упражнениях и отработке определенных навыков.

 Этапы поведенческой психотерапии
кризисных состояний

1) Поведенческая диагностика. До начала вмешательства совместно с клиентом, обратившимся за помощью, определяют цель терапии, т. е. обсуждают, к какому именно состоянию клиент хочет прийти с помощью терапевта, что будет считаться успехом терапии. На этом этапе в диалоге следует найти ответ на вопрос: какие образцы поведения требуется изменить в отношении их интенсивности, длительности, частоты или условий их проявления? Далее анализируют причины возникновения ошибочного или целевого поведения или те очевидные факторы, которые тормозят целевое поведение. Только на основании знания целевого поведения и причин его осуществления терапевт планирует и обсуждает с клиентом конкретные мероприятия по достижению желаемого состояния.

2) Терапевтические вмешательства. Особенностью терапии кризисных состояний является то, что чаще используется индивидуальная терапия. Эта форма уменьшает возможность подражать болезненному поведению других членов группы, а также такие негативные эффекты, как усиление негативной самооценки и рост чувства беспомощности, которые часто возникают в результате сравнения себя с более эффективно справляющимися с кризисной ситуацией пациентами.

3) Контроль эффективности. На каждом этапе поведенческой психотерапии проводится контроль ее эффективности по особой схеме, известной в экспериментальной психологии как «модель А-В-А».

Эта экспериментальная модель крайне проста и ограничена изучением одного испытуемого (А) до и после какого-либо терапевтического вмешательства (В). Речь идет о выборке различных действий испытуемого А до момента вмешательства, в процессе вмешательства и спустя некоторое время после него.

Вместо того чтобы сравнивать поведение пациента с эталонным, его сравнивают с ним самим, но таким, каким он был раньше. Таким образом, в самой схеме А-В-А заложен дополнительный источник мотивации изменений. Ведь сравнение с эталоном почти всегда позволяет убедиться, что эталон не достигнут. Сравнение с самим собой в этом смысле всегда означает либо положительное подкрепление, либо возможность получить помощь в дальнейшей работе над своей проблемой.

Если выборка поведения испытуемого (пациента) после терапии приблизится к заранее определенным целям, то результат достигнут. Если ожидаемых изменений не будет обнаружено, то потребуется либо уточнение и конкретизация целей, либо коррекция плана психотерапевтических мероприятий.

 

Нарративный подход

Один из наиболее эффективных методов работы с социально незащищенными категориями населения, так как он изначально апробировался и развивался в рамках решения проблем, связанных с нарушением социальной адаптации людей и сообществ (правонарушения, пограничные личностные расстройства, прогулы образовательных учреждений, безработица и т.д.). Этот подход наиболее актуален в работе с сиротами, несовершеннолетними и семьями «группы риска», которым требуется оперативное оказание помощи, с одной стороны, а с другой стороны они зачастую слабо мотивированны на сотрудничество, длительную работу с психологом и социальной службой в целом. Данная категория населения имеет достаточно продолжительный негативный опыт ощущения собственной некомпетентности и неспособности решения возникающих жизненных трудностей, а также опыт давления и непринятия со стороны социального окружения.

Отличительными особенностями нарративного подхода являются: направленность на поиск путей преодоления трудной жизненной ситуации, краткосрочность, позиция сотрудничества с клиентами, включение в систему оказания помощи не только членов семьи, но и более широкого круга людей

Майкл Уайт, считающийся основателем нарративной терапии, показывает, что личность человека не является фиксированным, внутренне присущим нам свойством, но постоянно формируется во взаимоотношениях с другими людьми. Это открывает новые возможности для консультирования и психотерапии, как процессов в большей степени социальных, чем психологических. Это означает также, что консультанты или терапевты не должны быть экспертами в области дисфункций и расстройств, скорее, их ответственность заключается в создании социальных ситуаций (включая сессию консультирования или терапии), в которых могут появиться на свет новые обнадеживающие, жизнеутверждающие способы жизни и представления человека о себе

 

Суггестивная психотерапия

Суггестивная терапия (от лат. suggestio — внушение) — форма психотерапии, в которой устранение телесных и психических нарушений достигается за счет применения внушения. При этом оказывается целенаправленное влияние на функциональные нарушения, вегетативные нарушения, состояния напряжения, а также телесные недуги (например, боль). Суть терапии состоит в том, что пациенту передают в форме устного сообщения правильные установки. К суггестивной терапии относятся гипноз, внушение, аутотренинг.

Психотерапевтические интервенции во многом выполняют  роль рычага, необходимого для запуска процесса изменений. Работая с симптомом, эриксоновские психотерапевты ожидают эффекта «снежного кома», полагая, что изменения какого- то элемента в системе могут привести к изменениям всей системы. М. Эриксон говорил, что «психотерапия часто напоминает толчок первой костяшки домино». Научившись справляться с симптомами, пациенты часто избавляются от ригидных психических установок. Затем благотворные изменения могут затронуть и другие стороны их жизни.

 

Арт-терапия

Это направление в психотерапии, основанное на искусстве и творчестве. Она включает в себя и диагностику, и коррекцию и, непосредственно саму терапию психологических проблем личности. Проходя курс арт-терапии, клиент занимается самопознанием, самовыражением, самоанализом, в результате чего его психическое состояние гармонизуется. Проводится арт-терапия в форме индивидуальных и групповых занятий. Основными задачами арт-терапии  являются усиление позиции женщин, работа с чувством вины, страха, гнева, повышение самооценки, поиск ресурсов для восстановления физического и психического здоровья, работа с будущим.

 

Гештальттерапия

Это целостный подход к клиенту, который учитывает его психические, телесные, духовные и социальные аспекты. Гештальт-терапия вместо того, чтобы акцентировать внимание на вопросе «Почему это происходит с человеком?» заменяет его следующим: «Что человек сейчас чувствует и как это можно изменить?». Терапевты, работающие в данном направлении, пытаются сфокусировать внимание людей на осознавании процессов, которые происходят с ними «здесь и сейчас». Таким образом, клиент учится нести ответственность за свою жизнь и за все происходящее в ней, а, следовательно, и за внесение желаемых изменений.

 

Безусловно, этим список психологических подходов и техник, применяемых в кризисной терапии далеко не ограничивается. Специалисты эффективно используют в работе такие направления, как, техники системной семейной терапии, работу с генограммой, расстановки семейные и внутренних частей, техники релаксации и др.

 

 

Алгоритм работы с клиентами

Первая встреча

Сигнал о ситуации поступает либо от самой женщины либо от кого-то из ее близких либо она направляется в Кризисный центр другими организациями. Если запрос «опосредованный», то согласуется ближайший план совместных действий и намечается личная встреча с самой потенциальной клиенткой.

Первая л ичная встреча преследует несколько целей:

· Установление контакта (уровня доверия)

· Возможность выговориться, выплакаться, уменьшить эмоциональное напряжение. Здесь хорошо все, что помогает успокоиться, расслабиться, почувствовать защищенность (сладкий чай, теплая еда, предложение присесть и др.).

· Получение первичной информации. О самой женщине, о событиях, которые привели ее в кризисный центр.

· Получение первичного запроса. Ответы на вопросы: «в какой помощи нуждается женщина? Располагаем ли мы ресурсами для помощи ей? Кого можно привлечь, если ресурсов центра недостаточно? Какими ресурсами располагает сама клиентка? Готова ли она не только принимать и пользоваться ресурсами центра, но и сама активно включаться в работу?»

Не всегда женщина готова сразу сформулировать, в какой именно помощи она больше всего нуждается. С этой точки зрения для специалиста может быть полезно подразделение обращающихся за помощью на: клиентов, жалобщиков, визитеров.

Клиенты говорят о проблемах, осознают, что перемены в их жизни во многом находятся в их руках. Они готовы меняться и просят помочь в этом.

Жалобщики хотят, чтобы специалист повлиял на их окружение, изменил «все и всех вокруг», не помогая в переменах самому жалобщику. Задача специалиста - «перевод». 

Визитеры чаще приходят «непонятно зачем.  «Мне выдали направление, вот я и пришел». Возможно, такой клиент рассчитывал на возможность бессрочного пользования социальным складом или получение продуктовых наборов. Желательно обсудить возможные условия предоставления помощи (предполагающие не только потребительское отношение клиента, но и активное включение в выход из кризисной ситуации).

Первый этап не всегда удается провести в одну встречу. Чаще это 2-3 встречи, за которые происходит более четкое структурирование (возможно - переформулирование) запроса, оценка необходимых ресурсов (как клиентки, так и помогающей команды), оценка степени мотивации на перемены. Обсуждаются условия взаимодействия.

Принимается решение о сотрудничестве. Заключается контракт, в идеале - письменный.

Важно помнить о принципах кризисного консультирования, осознавая, что каждая встреча с клиенткой может стать последней и важно повлиять на дальнейший ход жизненных событий.

2.Открытие случая, составление плана взаимодействия. Начало реабилитации

Разрабатывается план с учетом модели Оудсхоорна. Выбираются конкретные направления и конкретные шаги. Обсуждается, с решения каких проблем и с формирования каких навыков нужно начать, при этом желательно не уходить глубоко в анализ внутренних процессов. Это либо вызывает сильное сопротивление женщины и приводит к психологическим неконструктивным играм. Либо оказывается не нужным.

Формируется надежный доверительный контакт со специалистом, желательно закрепление «ведущего специалиста», с которым формируется аналог проигрывания нарушенной привязанности собственного детства. Через такой контакт женщина сама через некоторое время начинает поднимать темы беспокоящие ее внутри: мотивы собственного поведения, отношения, с родителями и другими близкими и др.).

Длительность этого периода определяется временными рамками пребывания и жизненной ситуацией женщины, ее готовностью и способностью к выходу из кризиса. В зависимости от этого ставятся и конкретные реальные задачи.

 «Очень важно не принять на себя специалисту больше ответственности, чем он может взять. Даже не больше, чем он хотел бы, а чем он может взять. Потому что это очень опасная для специалиста ситуация, как только он возьмет больше ответственности, он обязательно ее не сможет вынести.» (Московичев)

 

3. Сотрудничество в реализации намеченного плана.

Далее идет реализация плана действий, или этап сотрудничества. На этом этапе важно отслеживать выполнение договоренностей, прописанных или оговоренных в плане действий, и, в случае их несоблюдения, обращать на это внимание, организовывать их обсуждение и заключение новых договоренностей.

Важно держать в фокусе внимания следующие моменты и работать над ними:

- «Проработка» внутренних проблем самой женщины. (самооценка, способы выхода из кризиса, готовность брать на себя ответственность, стрессоустойчивость и др.)

- Формирование и развитие привязанность между клиенткой и ребенком (детьми). Здесь мы, безусловно, действуем в первую очередь в интересах детей.

-Готовность женщины восстанавливать и выстраивать отношения с родственниками.

- Отношения между женщинами, проживающими на кризисной квартире.Их готовность и умение сотрудничать и разрешать конфликты.

-Социализация женщины.