Функциональные и лабораторные методы диагностики заболеваний органов дыхания.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

o Рентгеноскопия;

o Рентгенография;

o Томография;

o Бронхография;

o Флюорография.

· Эндоскопичекое исследование:

o Бронхоскопия;

o Торакоскопия.

· Методы функциональной диагностики:

o Легочная вентиляция;

o Плевральная пункция.

· Исследование мокроты.

· Основные клинические синдромы при заболеваниях легких:

o Синдром жидкости в плевральной полости;

o Синдром плевральных шварт;

o Синдром воздуха в полости плевры;

o Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани;

o Синдром полости в легком;

o Синдром обтурационного ателектаза;

o Синдром увеличения воздушности легких (эмфизема легких);

o Синдром бронхоспазма;

o Синдром острого бронхита.

Рентгенологическое исследование

Для исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию, рентгенографию, бронхографию и томографию легких.

Рентгеноскопия является наиболее распространенным методом исследования, который позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения.

Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке. При патологических процессах в легких, приводящих к потере воздушности и уплотнению легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез и др.), соответствующие участки легких на негативной пленке имеют более бледное изображение по сравнению с нормальной легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная воспалительным валиком, на негативной рентгеновской пленке имеет вид темного пятна овальной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень легочной ткани. Жидкость в плевральной полости, пропускающая меньше рентгеновских лучей по сравнению с легочной тканью, на негативной рентгеновской пленке дает тень, более бледную по сравнению с тенью легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет определить не только количество жидкости в плевральной полости, но и ее характер. При наличии в полости плевры воспалительной жидкости или экссудата уровень соприкосновения ее с легкими имеет косую линию, постепенно направляющуюся вверх и латерально от среднеключичной линии; при накоплении в плевральной полости невоспалительной жидкости или транссудата уровень ее располагается более горизонтально.

Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких.

Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи (например, идолипол), затем производят рентгенографию легких и получают на рентгенограмме отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет диагностировать расширение бронхов (бронхоэктазы), абсцессы и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или инородным телом.

Флюорография также является разновидностью рентгенографического исследования легких. Она проводится с помощью специального аппарата — флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку, и применяется для массового профилактического обследования населения.

Эндоскопическое исследование

К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскпию.

Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Она производится специальным прибором — бронхоскопом, к которому придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и т.д. Перед введением бронхоскопа проводят анестезию 1—3% раствором дикаина слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Затем бронхоскоп вводят через рот и голосовую щель в трахею. Исследующий осматривает слизистую оболочку трахеи и бронхов. С помощью специальных щипцов на длинной рукоятке можно взять кусочек ткани из подозрительного участка (биопсия) для гистологического и цитологического исследования, а также сфотографировать его. Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхоскоп вначале отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики.

Торакоскопия производится специальным прибором — торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой. Она применяется для осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии, разъединения плевральных спаек и проведения ряда других лечебных процедур.

Методы функциональной диагностики

Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания имеют большое значение в комплексном обследовании больных, страдающих заболеваниями легких и бронхов. Они дают возможность выявить наличие дыхательной недостаточности нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить ее тип, характер и степень выраженности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения.

Легочная вентиляция. Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант: в большинстве своем они не только определяются патологией легких и бронхов, но зависят также в значительной мере от конституции и физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека. Поэтому по­лученные данные оцениваются по сравнению с так называемыми должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица. Должные величины высчитываются по нормограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена.

Плевральная пункция.

Плевральная пункция применяется для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза и для удаления жидкости из плевральной полости и последующего введения в нее лекарственных веществ с лечебной целью.

-Перед пункцией проводят обработку манипуляционного поля йодом со спиртом и местную анестезию в месте прокола.

- Пункцию, обычно проводят по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье по верхнему краю ребра (см. рис.1).

-С диагностической целью берут 50—150 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и бактериологическое исследование.

- С лечебной целью при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости первоначально берут 800—1200 мл жидкости. Удаление из плевральной полости большего количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средостения в больную сторону и может сопровождаться коллапсом.

-Для извлечения жидкости пользуются специальным шприцем объемом 50 мл или аппаратом Потена.

-Полученная из плевральной полости жидкость может иметь воспалительное (экссудат) или невоспалительное (транссудат) происхождение.

-С целью дифференциальной диагностики характера жидкости определяют ее удельный вес, количестве содержащегося в ней белка, эритроцитов, лейкоцитов, мезотелиальных и атипичных клеток. Удельный вес воспалительной жидкости 1,015 и выше,содержание белка больше 2-3%, проба Ривальда положительная. Удельный вес транссудата меньше 1,015, количество белка меньше 2%, проба Ривальда отрицательная.

-Для проведения пробы Ривальда берут цилиндр объемом 200 мл, наполняют его водопроводной водой, добавляют в нее 5—6 капель крепкой уксусной кислоты, а затем пипеткой капают в нее несколько капель плевральной жидкости. Появление мутного облачка в месте растворения капель свидетельствует о воспалительном характере плевральной жидкости, содержащей повышенное количество серозомуцина (положительная реакция, или проба, Ривальда).

-Невоспалительная жидкость мутного облачка не дает (отрицательная проба Ривальда).

Рис. 1 Плевральная пункция.

1 — линия Дамуазо; 2 — треугольник Гарленда; 3 — треугольник Раухфусса—Грокко; 4 — нижняя граница легких.

Исследование мокроты

Мокрота — патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле и отхаркивании (нормальный секрет бронхов настолько незначителен, что устраняется без отхаркивания).

В состав мокроты могут входить

- слизь,

-серозная жидкость,

-клетки крови и дыхательных путей,

-элементы распада тканей,

-кристаллы,

-микроорганизмы,

- простейшие, гельминты и их яйца (редко).

Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.

Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Однако для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту, если больной выделяет ее мало, нужно собирать в течение 1-2 суток. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушают форменные элементы.

Суточное количество мокроты колеблется в широких пределах — от 1 до 1000 мл и более.

Выделение сразу большого количества мокроты, особенно при перемене положения больного, характерно для мешотчатых бронхоэктазов и образования бронхиального свища при эмпиеме плевры.

Изучение мокроты начинают с ее осмотра (т.е. макроскопического исследования) сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают характер мокроты, понимая под этим различимые на глаз основные ее компоненты. От последних зависит и цвет мокроты, и ее консистенция.

Слизистая мокрота обычно бесцветная или слегка беловатая, вязкая; отделяется, например, при остром бронхите.

- Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая; наблюдается при отеке легкого.

 - Слизисто-гнойная мокрота желтого или зеленоватого цвета, вязкая; образуется при хроническом бронхите, туберкулезе и т. д.

 - Чисто гнойная, однородная, полужидкая, зеленовато-желтая мокрота характерна для абсцесса при его прорыве.

- Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешанного характера, например слизисто-гнойная с прожилками крови при бронхоэктазах, серозно-кровянистая пенистая при отеке легкого, слизисто-кровянистая при инфаркте легкого или застое в малом круге кровообращения, гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая при гангрене и абсцессе легкого. Если кровь выделяется небыстро, гемоглобин ее превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет, характерный для крупозной пневмонии.

При стоянии мокрота может расслаиваться.

Для хронических нагноительных процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний — серозный, нижний — гнойный. Чисто гнойная мокрота разделяется на 2 слоя—серозный и гнойный.

Запах у мокроты чаще отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты зависит либо от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающийся рак, либо от разложения ободков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

Из отдельных элементов, различимых простым глазом, в мокроте могут быть обнаружены

 - спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей;

 - сгустки фибрина — беловатые и красноватые древовидно разветвленные образование встречаемые при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии; чечевицы — небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов, холестерина и мыл и содержащие микобактерий туберкулеза;

 - пробки Дитриха, сходные с чечевицами по виду и составу, но не содержащие МБТ и издающие при раздавливании зловонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите);

 - зерна извести, обнаруживаемые при распаде старых туберкулезных очагов;

 - друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу; некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей; остатки пищи.

Реакция среды в мокроте, как правило, щелочная, кислой она становится при разложении и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты.

Микроскопическое исследование мокроты производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Для первых из налитого в чашку Петри материала отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, извитые белые нити и переносят их на предметное стекло в таком количестве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. Последний просматривают сначала при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поисков спиралей Куршмана, а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов.       Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее «мантии», в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозииофильные) кристаллы Шарко—Лейдена. Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке легкого.

При большом увеличении в нативном препарате можно обнаружить лейкоциты, небольшое количество которых имеется в любой мокроте, а большое — при воспалительных и, в частности, нагноительных процессах; эозинофильные лейкоциты можно отличить в нативном препарате по однородной крупной блестящей зернистости, но легче их узнать при окраске. Эритроциты появляются при разрушении ткани легкого, при пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т. Плоский эпителий попадает в мокроту преимущественно из полости рта и не имеет диагностического значения. Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в каждой мокроте, в большом — при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма). Альвеолярные макрофаги — крупные клетки (в 2—3 раза больше лейкоцитов) ретикулоэндотелиального происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Последние могут быть бесцветными (миелиновые зерна), черными от частиц угля (пылевые клетки) или желто-коричневыми от гемосидерина («клетки сердечных пороков», сидерофаги). Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве имеются в каждой мокроте, их больше при воспалительных заболеваниях; клетки сердечных пороков встречаются при попадании эритроцитов в полость альвеол; при застое в малом круге кровообращения, особенно при митральном стенозе; при инфаркте легкого, кровоизлияниях, а также при пневмонии. Для более достоверного их определения производят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: немного мокроты помещают на предметное стекло, добавляют 1-2 капли 5 % раствора желтой кровяной соли, через 2—3 минуты столько же 2% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Через несколько минут зерна гемосидерина окрашиваются в синий цвет.

Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипизмом: большими размерами, различной, часто уродливой формой, крупным ядром, иногда многоядерностью. Однако при хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий метаплазируется, приобретает атипические черты, мало отличающиеся от таковых при опухолях. Поэтому определить клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплексов атипических и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или совместно с эластическими волокнами. К установлению опухолевой природы клеток следует подходить очень осторожно и искать подтверждения в окрашенных препаратах.

Эластические волокна появляются в мокроте при распаде легочной ткани: при туберкулезе, раке, абсцессе. При гангрене они чаще отсутствуют, так как растворяются ферментами анаэробной флоры. Эластические волокна имеют вид тонких двухконтурных изогнутых волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся, сохраняющих альвеолярное расположение. Так как они обнаруживаются далеко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к методике их концентрации. Для этой цели к нескольким миллилитрам мокроты прибавляют равное или двойное количество 10% едкого натра и нагревают до растворения слизи. При этом растворяются и все форменные элементы мокроты, кроме эластических волокон. После охлаждения жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3—5 капель 1% спиртового раствора эозина, осадок микроскопируют. Эластические волокна сохраняют описанный выше характер и хорошо выделяются ярко-красным цветом.

Актиномицеты отыскивают, выбирая из мокроты мелкие плотные желтоватые крупинки. У раздавленной под покровным стеклом в капле глицерина или щелочи друзы под микроскопом видна центральная часть, состоящая из сплетения мицелия, и окружающая ее зона лучисто расположенных колбовидных образований. При окрашивании раздавленной друзы по Граму мицелий приобретает фиолетовую, а колбочки розовую окраску.

Из других грибков, встречающихся в мокроте, наибольшее значение имеет Candida albicans, поражающий легкие при длительном лечении антибиотиками и у очень ослабленных больных. В нативном препарате обнаруживаются почкующиеся дрожжеподобные клетки и ветвистый мицелий, на котором споры расположены мутовками.

Из кристаллов в мокроте обнаруживаются кристаллы Шарко—Лейдена— бесцветные октаэдры различной величины, напоминающие по форме стрелку компаса. Они состоят из белка, освобождающегося при распаде эозинофилов. Поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов; как правило, их больше в несвежей мокроте. После легочных кровотечений, если кровь выделяется с мокротой не сразу, можно обнаружить кристаллы гематоидина — ромбические или игольчатые образования желто-бурого цвета.

7. Основные жалобы больных с заболеваниями системы дыхания, диагностическое значении

Основными жалобами (molestia) больных заболеваниями легких и плевры являются:

-кашель,

-отхождение мокроты,

- боли в грудной клетке,

-затрудненное дыхание,

- одышка,

-кровохарканье,

-повышение температуры.

  Кашель (tussis)

Кашель - защитный рефлекс, способствующий очищению дыхательных путей.

Кашель длительностью более 3 недель считается хроническим. Кашель присущ бронхиту, острой и хронической пневмонии, абсцессу легкого, бронхоэктатической болезни, раку легкого и т.д.

Так, при бронхоэктатической болезни кашель более выражен утром. После упорного утреннего кашля днем наступает период относительного спокойствия, а к вечеру кашель усиливается вновь. Поздно ночью кашель затихает, а утром возобновляется. Иногда у больного раком легкого наблюдается приступообразный сухой мучительный кашель. При пневмониях кашель имеет место круглые сутки с некоторым усилением к ночи. Кашель вызывает ряд лекарственных средств: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, НПВС (в том числе аспирин, амиодарон, средства для ингаляционного применения (беклометазон, ипратропия бромид).

Мокрота (sputum)

По тому, какое количество мокроты отходит за сутки, в какое время суток и в каком положении больного, по ее характеру и цвету можно (разумеется, с учетом остальных клинических проявлений!) с большей или меньшей степенью достоверности построить диагностическую гипотезу. Так, если мокрота отходит в небольшом количестве, равномерно в течениеи суток, она очень вязкая, прилипает к стенкам посуды, в которую ее собирают, и цвет ее коричневый («кирпичного цвета»), то со значительной долей достоверности можно думать о крупозной пневмонии. Если же мокроты умеренное количество, она жидковатая, беловато-желтая (слизисто-гнойная) и также отходит равномерно в течение суток с некоторым увеличением утром, можно думать о хроническом бронхите или очаговой пневмонии. В ряде случаев может иметь место однократное отхождение большого количества (до 500 мл и больше) жидкой, гнойной мокроты с резким запахом. Такое явление характерно для острого абсцесса легкого.

У больных бронхоэктатической болезнью также имеется специфичность в отхождении мокроты: кашель и отхождение мокроты наблюдаются преимущественно по утрам и ночам, и, как образно говорят, мокрота отходит «полным ртом» - при каждом кашлевом толчке. Характерно также то, что мокрота очень плотная, сгусткообразная (скопившаяся за ночь в бронхоэктазах мокрота свертывается). Далее может наблюдаться зависимость отхождения мокроты от положения тела - если бронхоэктазы слева, то мокрота больше отходит в положении на правом боку, и наоборот.

Зависимость количества мокроты от положения тела может наблюдаться и при абсцессе легкого.

Боли (dolor) в грудной клетке могут встречаться чаще всего при сухих плевритах, пневмонии и раке легкого.

Затруднение дыхания (dyspnoea) может иметь место при бронхиальной астме, хроническом бронхите или пневмонии с астматическим синдромом, а также при раке легкого или опухолях средостения, сдавливающих бронхи или трахею. При бронхиальной астме наблюдается преимущественно затруднение выдоха. В случаях сдавливания трахеи опухолью затрудняется и вдох и выдох, что ведет к появлению шумного, слышимого на расстоянии (стридорозного) дыхания.

Одышка (dyspnoe)

 Выраженная одышка наблюдается у больных крупозной пневмонией в первые дни болезни, особенно резкая одышка имеет место при бронхиальной астме.

Во всех этих случаях происходит уменьшение артериализации крови, накопление в ней углекислоты, раздражение дыхательного центра, что и ведет к одышке.

Кровохарканье ( haemoptoe) - симптом, нередко встречающийся при заболеваниях легких; может появиться при хроническом бронхите, при крупозной пневмонии.

Кровотечение может быть также симптомом туберкулеза и рака легких (распад ткани), гриппозных воспалений легких, абсцесса и бронхоэктатической болезни. Отхождение крови может быть небольшим (в виде примеси к мокроте) - так называемое кровохарканье, или обильным - кровотечение. Отличительной чертой кровотечения из легких является примесь к крови воздушных пузырьков - «пенистая кровь». Кровохарканье встречается при многих заболеваниях: онкологических, сердечно-сосудистых (митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии), аутоиммунных (системная красная волчанка).

Повышение температуры (hyperpirexia). Высокая, постоянного типа температура наблюдается первые дни при крупозной пневмонии. Гектическая, с большими размахами температура может указывать на абсцесс легкого. Субфебрильная температура нередко характерна для рака легкого.

Плеврит (особенно экссудативный) может давать длительную высокую температуру.