Опрос больного в целях выявления признаков эндокринной патологии

Академическая история болезни

Больной: С.В.С. (68 лет)

Основной диагноз: Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м² ); дислипидемия; жировой гепатоз.

 

Куратор: студентка IV курса

5 группы педиатрического факультета

Кривец Алина Сергеевна
                                                                                                Время курации:

13.10.2020 - 16.10.2020

 

 

Саратов, 2020

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Ф. И. О.: С.В.С.

Возраст: 68 лет

Пол: женский

Место постоянного жительства: г. Саратов

Место работы: не работает, пенсионер.

Дата поступления в клинику: 13.10.2020 г.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м²); дислипидемия; жировой гепатоз.

Осложнения:  Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на кожный зуд, зуд половых органов, сухость кожных покровов и их шелушение. Также отмечает сухость во рту, повышение количества потребляемой жидкости и учащение мочеиспусканий, в том числе – в ночное время суток, из-за чего замечает снижение качества сна.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с 53 – летнего возраста, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, физическим нагрузкам, медикаментозное лечение назначено не было. Какой-либо симптоматики самой больной в этот период не отмечалось. В 55 лет при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л.,сделана коррекция диеты, медикаменты не назначены. В 58 лет пациентка проходила обследование и лечение в дневном стационаре, где у нее было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,6 ммоль/л, была направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарного диабета II типа, назначен  Диабетон МВ в дозе 1 таб. (60 мг) 1р/д. Через 1 месяц уровень гликемии - 8 ммоль/л, был отменен Диабетон МВ и назначен Амарил в дозе 1 таб (1 мг) 1 раз в сутки, через некоторое время, в связи с недостаточностью эффекта, доза была увеличена до 2 таб. (2мг), затем до 3 таб (3мг). В 63 года уровень гликемии достигал при различных исследованиях 7-8 ммоль/л, дополнительно был назначен Метформин 1 таб. (500 мг) 2 р/день. В дальнейшем доза была увеличена до 2 таб. 2р/день, что привело к стабилизации течения сахарного диабета на 2 года. В 65 лет появилась жажда, сухость во рту, зуд кожи, была увеличена доза Амарила до 4 мг. В последний год отмечались эпизоды нарастания симптоматики, в результате чего при консультации с эндокринологом была повышена доза Амарила до 2 таб (по 4 мг) и Метформина до 3 таб. В последние 2-3 месяца пациентка отмечает, что при исследовании крови глюкометром уровень гликемии утром натощак 12 – 13 ммоль/л, днем – 15 – 16 ммоль/л. Так же при последнем обследовании пациентки в поликлинике Hb_A1c - 11%, обострились жалобы, в связи с чем пациентка госпитализирована 13.10.2020 г. в эндокринологическое отделение 9 городской клинической больницы для компенсации углеводного обмена и коррекции лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 25.08.1952 г, доношенной. Воспитывалась в семье с благоприятными материально-бытовыми условиями. Единственный ребенок в семье.

В школу пошла в возрасте 7 лет, училась хорошо. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 12,5 лет, безболезненные, менопауза в 54 года.

Беременностей 1, течение без особенностей. Роды 1, без осложнений.

Образование высшее, начало трудовой деятельности с 22 лет. В настоящий момент находится на пенсии по возрасту. Работа не связана с физическим трудом, профессиональных вредностей нет.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Перенесенные операции и травмы: нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (1 раз в год)

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию, заболевания передающиеся половым путём отрицает. Контакт с лихорадящими больными отрицает. За последние 6 месяцев за пределы Саратовской области не выезжала. Гемотрансфузии отрицает. Контакта с ВИЧ - инфицированными отрицает. Контакт с больным Covid-19 отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Семейный анамнез: у отца был сахарный диабет II типа, причина смерти уремия, у матери ИБС, причину смерти пациентка не помнит. Ребенок здоров. Информации о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет.

Материально – бытовые и жилищные условия: удовлетворительные.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Внешний вид: соответствует возрасту.

Положение больной: активное.

Выражение лица: спокойное.

Рост: 162 см

Вес:  93 кг (ИМТ = 35, 43кг/м²)

Тип телосложения: гиперстенический

Температура тела: 36,6⁰С

Кожные покровы: бледно-розового цвета, сухие, шелушатся, отмечаются следы расчесов на предплечьях, температура кожи нормальная, тургор снижен. Имеются стрии белого цвета в области бедер и низа живота, слабо выражены. На нижних конечностях имеются варикозно – расширенные вены. Температура тела в норме (36,6⁰ C).

Тип оволосения: по женскому типу. Седина. Развитие волосяного покрова в подмышечных впадинах, на лобке умеренное.

Пальцы и ногти: обычной формы, симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствуют; ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости не наблюдается.

Развитие подкожно – жирового слоя: чрезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, преобладает в области живота; уплотнений нет. Периферические отеки ног до средней трети голени, симметричны. Развитие мышц умеренное, при пальпации безболезненны. Тонус мышц снижен. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Атрофий и гипертрофий не выявлено.

Видимые слизистые губ, полости рта, глаз, век бледно-розовые, чистые. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Наличие видимого увеличения отдельных групп лимфатических узлов или системного поражения лимфатического аппарата не выявлено. Пальпаторно лимфатические узлы (затылочные, заушные, предушные, подчелюстные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы) не определяются, спаянность с окружающими тканями не наблюдается, безболезненны.

Кости: без видимых патологий и деформаций.

Суставы: конфигурация не изменена, обычной формы. Объем движений незначительно снижен, болезненность при движении в коленных, межпозвоночных суставах поясничной области. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Дыхательная система

Осмотр: Верхние дыхательные пути без видимых изменений. Носовое дыхание свободное, отделяемое из носа отсутствует. Голос не изменен.

Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки не выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, боковой размер равен передне-заднему. Направление ребер – горизонтальное. Межреберные промежутки – узкие. Позвоночник – прямой. Величина эпигастрального угла – больше  90 градусов. Тип дыхания - грудной, ЧДД 19/мин. Дыхание ровное, ритмичное, умеренной глубины.

Пальпация: Грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Ясный легочный перкуторный звук проводится над всей поверхностью грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких:                                                    

	Справа (см)	Слева (см)
Высота стояния верхушек над ключицами	4	4
Поля Кренига	5	5

Нижние границы легких:           

Опознавательные линии	Справа (ребро)	Слева (ребро)
Окологрудинная	V	-
Срединноключичная	VI	-
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)	XI	XI

Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии	Справа (см)			Слева (см)
	Вдох	Выдох	Суммарно	Вдох	Выдох	Суммарно
Срединноключичная	2	2	4	-	-	-
Задняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Пространство Траубе сохранено.

Аускультация: основной дыхательный шум - везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, патологические шумы, хрипы не выявлены. Бронхофония не изменена.

Система органов пищеварения

    Осмотр: Губы бледно - розовой окраски, сухие, углы симметричны, герпетической сыпи, трещин нет. Слизистая ротовой полости розовая, сухая, чистая, кровоизлияний нет. Язык, нормальной величины, розовый, сухой, обложен сероватым налетом, зубы требуют санации. Десны розовые, не разрыхленные, язв и кровоточивости нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек.  Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Жажда при обычном питьевом режиме, преимущественно появляется в утренние и вечерние часы. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает.

Живот симметричный, увеличен за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена. Со слов пациента, стул оформленный, 1 раз в сутки, акт дефекации безболезненный.

Пальпация:

Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. 

Глубокая методическая скользящая пальпации по Образцову – Стражеско:

· сигмовидная кишка – безболезненна, 2 см в диаметре, поверхность ровная, умеренной плотности, нормальная подвижность, без урчания;

· слепая кишка – безболезненна, 3 см в диаметре, поверхность ровная, мягкая, имеется урчание

· поперечно-ободочная кишка -  безболезненна, 5 см в диаметре, мягкой, эластичной консистенции, легко смещается, не урчит

· восходящая ободочная кишка - безболезненна, 4 см в диаметре, эластичной консистенции, легко смещается, не урчит

· нисходящая ободочная кишка - безболезненна, 4 см в диаметре, эластичной консистенции, легко смещается, не урчит

· большая кривизна желудка - безболезненна, поверхность гладкая, мягкой, эластичной консистенции

· привратник - безболезненен, 2- 2,5 см в диаметре,эластичной консистенции

Перкуссия: Перкуторно – тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется.

Аускультация: Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь:

Видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край  на 1,5 см. выступает из - под правого подреберья, плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

Границы печени по Курлову: 

´ по правой среднеключичной линии 11 см;

´ по срединной линии 9 см;

´ по рёберной дуге (слева) косой размер 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Селезенка:

При осмотре области селезенки выбухания не отмечается. Не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Поджелудочная железа:

При пальпации увеличения, уплотнения и болезненности не выявлено. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – отрицательны на момент курации.

Мочевыделительная система

    При осмотре область почек визуально не изменена. Состояние кожных покровов без изменений, обычного цвета, гиперемии не отмечается, скрытые и локальные отеки не выявлены. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона. Почки не пальпируются.

Бимануальная пальпация в положении лежа (на спине, боку) и стоя: почки не пальпируются.

Болевые точки почек:

· Рёберно-позвоночная - безболезненна

· Рёберно-поясничная - безболезненна

· Передняя подрёберная - безболезненна.

Болевые точки мочеточников:

· Верхняя мочеточниковая точка - безболезненна

· Нижняя мочеточниковая точка – безболезненна

    Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Выпячивания и болезненности при поколачивании над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание: 7-10 раза в сутки, свободное, безболезненное, никтурия. Цвет мочи светло - желтый.

Нервная система

Интеллект нормальный, речь без изменений, мимика адекватная, без особенностей. Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Движение глазных яблок в полном объеме. Больной устойчив в позе Ромберга. Дермографизм красный. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Патологических рефлексов нет.

    Характер спокойный, уравновешенный. Общительная. Повышенная утомляемость, снижена память. Беспокоят головокружения и периодические головные боли.

Органы чувств: снижение остроты зрения; слух, вкус и обоняние не нарушены.

Менингеальные симптомы – отсутствуют.

Органы внутренней секреции

    Гипофиз: Рост 162 см, вес тела 93 кг. Телосложение гиперстеническое, пропорциональное. Подкожно - жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Аппетит нарушен.

    Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Приступов мигрени, запоров, брадикардии – нет.

    Щитовидная железа: Щитовидная железа не пальпируется. Кожа над щитовидной железой без изменений. Признаки экзофтальма отсутствуют. Положение век правильное. Отеки вокруг глаз, под глазами и над глазами отсутствуют. Подвижность глазных яблок сохранена. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Косоглазия нет. Трофических поражений глаз не обнаружено. Зрачки в норме. Тремор всего тела, отдельных его частей, пальцев вытянутых рук отсутствует.     

Паращитовидные железы: Сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательны. Ломкости ногтей, выпадения волос не отмечает. Костные деформации отсутствуют.

    Тимус: Лимфатические узлы не увеличены.

    Островковый аппарат поджелудочной железы: Жалуется на сухость во рту, приступы жажды и частые мочеиспускания.

    Надпочечники: Матронизм отсутствует. Избыточного оволосения не наблюдается. Телосложение без особенностей. Пигментация кожи нормальная. Пигментные пятна на слизистых полости рта отсутствуют. Акне и кровоизлияния на коже отсутствуют. ПЖК чрезмерно развита, особенно в области живота. Стрии белого цвета в области бедер и низа живота, слабо выражены.

    Гонады: Телосложение нормальное. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. На лобке и в подмышечных впадинах слабо выражено. Молочные железы нормальных размеров.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м²); дислипидемия; жировой гепатоз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю)

2. Гликемический профиль

3. Гликированный гемоглобин

4. Сахар в суточной моче (2 раза в неделю)

5. Ацетон мочи качественно

6. Общий анализ крови (в динамике)

7. Общий анализ мочи (в динамике)

8. Холестерин сыворотки крови

9. Коагулограмма

10. Трансаминазы (аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови)

11. Протеинограмма. Сулемовая проба

12.  Билирубин сыворотки крови и его фракции

13.  Исследование суточной микроальбуминурии

14.  ЭКГ

15.  Доплерография сосудов нижних конечностей

16. Рентгенография органов грудной клетки

17.  Консультация окулиста

18.  Консультация невропатолога, сосудистого хирурга

19.  УЗИ органов брюшной полости

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим - стационарный

2. Диета 9 (60% углеводы, 20% белки, 20% жиры)

Рекомендации по диетотерапии:

· сокращение потребления калорий;

· дробное питание;

· исключение из рациона питания моно- и дисахаридов;

· ограничение потребления насыщенных жиров;

· снижение потребления холестерина (менее 300 мг в сутки);

· употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон;

· сокращение приема алкоголя (менее 30 г в день)

Рост пациентки – 162 см, вес – 93 кг, ИМТ = 35, 43кг/м²  à Идеальный вес – 66 кг, необходимая калорийность на идеальный вес – 1405 ккал в сутки:

´ Первый завтрак 8ч. - 20%;

´ Второй завтрак 12ч. - 10%;

´ Обед 14ч. - 20-30%;

´ Полдник 17ч. - 10%;

´ Ужин 19ч. - 20%;

´ Второй ужин 21 ч. - 10%

4. Инсулинотерапия:

1) Суточная потребность в инсулине у больного с впервые выявленном сахарным диабетом (не получавшем ранее инсулинотерапию) составляет 0, 5 ЕД/кг массы тела: 93×0.5=47 ЕД

2) 2/3 дозы суточной потребности в инсулине водится в утренние часы: 47×2/3=31ЕД.

3) Соотношение ИКД: ИСД в утренние часы должно быть 1:2 – 1:3, т. е. 11-13 Ед ИКД и 16-18 Ед ИСД.

4) 1/3 дозы суточной потребности в инсулине вводится в вечерние часы 47×1/3=16ЕД.

5) Соотношение ИСД: ИКД в вечерние часы 1:2, ИКД - 6 ЕД и ИСД - 10 ЕД соответственно).

8.30 - 11 ЕД S. Humulin Regular + 20 ЕД S. Humulin NPX

17.30 - 6 ЕД Humulin Regular + 10 ЕД S. Humulin NPX

47 ЕД / СУТКИ, П/К

5. Гипотензивная терапия:

· β-АБ: Бисопролол 10 мг по 1 таб. под контролем АД и ЧСС

· Диуретики: Спиронолактон 25 мг по 1 таб. утром до еды под контролем азотемии

· Блокаторы рецепторов ангиотензина II: Лозартан 50 мг по 2 таб. в сутки под контролем АД

6. Антиоксиданты: Мексидол 125 мг по 1 таб. 3 раза в день в течение 1 месяца (амбулаторно)

7. Ноотропные препараты: Пирацетам 400мг по 2 таб. 3 раза в день

8. Венотонизирующие и венопротекторные средства: Детралекс 1000 мг по 1 таб. 2 раза в день

 

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: на основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз - Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м²); дислипидемия; жировой гепатоз.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Дата	Общее состояние	Назначения
13.10.2020г. АД=140/100 ЧСС=70 T =36.6 ЧДД=19	Предъявляет жалобы на: сердцебиение, повышение АД до 140/100 мм.рт.ст и повышение гликемии до 12,5 ммоль/л Объективный статус: Состояние больной удовлетворительное. Кожа и кожные покровы: чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный Физ. оправления не нарушены. Отеков нет.	1.Режим стационарный 2.Диета №9 Низкокалорийная диета, снижение количества животных жиров и быстрых углеводов. 3. Инсулинотерапия: Rp. Sol. "Humulin Regular" 100 ME/ml - 10 ml D.S. Подкожно 11 ЕД утром (6 ЕД вечером) Rp: Humulini npx 100 ME/ml — 10 ml. D.S. Подкожно 20 ЕД утром (10 ЕД вечером) 4. Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01    D.t.d. №30    S.: По 1 таб. 1 раз в день. Rp: Tab. Spironolactoni 0,025   D.t.d. №20 in tab.   S: По 1 таб. утром внутрь. Rp: Tab. Losartani 0,05   D.t.d: №20   S: По 1 таблетке 2 раза в день Rp: Tab. Mexidoli 125 mg   D.t.d: № 30   S: По 1 таблетке 3 раза в день Rp.: Tab. Pyracetami 0,4 № 60    D. S. По 2 таблетки 3 раза в день. Rp.: Tab. "Detralex" №20   D.S. По 1 таб. 2 раза в день 5. Контроль гликемии
14.10.2020г. АД=130/100 ЧСС=75 T =36.7 ЧДД=17	Предъявляет жалобы на: сердцебиение, головную боль. Объективный статус: Состояние больной удовлетворительное. Кожа и кожные покровы: чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца: приглушены, аритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный Физ. оправления не нарушены. Отеков нет.	1.Режим стационарный 2.Диета №9 Низкокалорийная диета, снижение количества животных жиров и быстрых углеводов. 3. Инсулинотерапия: Rp. Sol. "Humulin Regular" 100 ME/ml - 10 ml D.S. Подкожно 11 ЕД утром (6 ЕД вечером) Rp: Humulini npx 100 ME/ml — 10 ml. D.S. Подкожно 20 ЕД утром (10 ЕД вечером) 4. Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01    D.t.d. №30    S.: По 1 таб. 1 раз в день. Rp: Tab. Spironolactoni 0,025   D.t.d. №20 in tab.   S: По 1 таб. утром внутрь. Rp: Tab. Losartani 0,05   D.t.d: №20   S: По 1 таблетке 2 раза в день Rp: Tab. Mexidoli 125 mg   D.t.d: № 30   S: По 1 таблетке 3 раза в день Rp.: Tab. Pyracetami 0,4 № 60    D. S. По 2 таблетки 3 раза в день. Rp.: Tab. "Detralex" №20   D.S. По 1 таб. 2 раза в день 5. Контроль гликемии
15.10.2020г. АД=135/95 ЧСС=85 ЧДД=16 Т=36,6	Жалоб нет. Объективный статус: Состояние больной удовлетворительное. Кожа и кожные покровы: чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный Физ. оправления не нарушены. Отеков нет.	1.Режим стационарный 2.Диета №9 3. Инсулинотерапия: Rp. Sol. "Humulin Regular" 100 ME/ml - 10 ml D.S. Подкожно 11 ЕД утром (6 ЕД вечером) Rp: Humulini npx 100 ME/ml — 10 ml. D.S. Подкожно 20 ЕД утром (10 ЕД вечером) 4. Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01    D.t.d. №30    S.: По 1 таб. 1 раз в день. Rp: Tab. Spironolactoni 0,025   D.t.d. №20 in tab.   S: По 1 таб. утром внутрь. Rp: Tab. Losartani 0,05   D.t.d: №20   S: По 1 таблетке 2 раза в день Rp: Tab. Mexidoli 125 mg   D.t.d: № 30   S: По 1 таблетке 3 раза в день Rp.: Tab. Pyracetami 0,4 № 60    D. S. По 2 таблетки 3 раза в день. Rp.: Tab. "Detralex" №20   D.S. По 1 таб. 2 раза в день 5. Контроль гликемии

 

Динамика: положительная (жалобы отсутствуют).

ЭПИКРИЗ

С.В.С., 68 лет находится на лечении в отделении эндокринологии 9 КГБ с 13.10.20 г. с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м²); дислипидемия; жировой гепатоз.

· Диагноз сахарный диабет поставлен на основании

´ диабетических жалоб:  на кожный зуд, зуд половых органов, сухость кожных покровов и их шелушение; сухость во рту, повышение количества потребляемой жидкости и учащение мочеиспусканий;

´ данных анамнеза: больна в течение 15 лет, когда случайно во время профилактического обследования выявили гипергликемию (6,1 ммоль/л), в дальшейшем при осмотрах так же выявлялась гипергликемия. В 58 лет был поставлен диагноз сахарного диабета II типа и было назначено лечение таблетированными сахароснижающими препаратами (ТСП);

´ лабораторных данных: ОАМ – глюкозурия (4г/л); гликемический профиль: гипергликемия в 7.00 (12,4 ммоль/л), в 11.00 (8,8 ммоль/л), в 16.00 (11,3) и в 21.00 (9,3 ммоль/л).

· II тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало (53 года); семейного анамнеза – наследственность отягащена (у отца был сахарный диабет II типа); клинической картины - заболевание развивалось постепенно, клиника была стертая; избыточной массы тела, что более характерно для Сахарного диабета II типа.

· Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 % на основании пожилого возраста пациентки (68 лет); отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

 

Осложнения сахарного диабета:

· Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, диабетического) поставлен на основании жалоб больной на снижение памяти, головокружения, заключения осмотра невролога (Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза).

· Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия поставлена на основании жалоб пациентки: снижение остроты зрения, заключения осмотра офтальмолога (Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия).

Сопутствующие заболевания:

· Артериальная гипертензия III степени, риск IV поставлена на основании данных анамнеза: страдает артериальной гипертензией в течение 10 лет и данных объективного исследования: расширение левых границ тупости сердца, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, которая может быть причиной артериальной гипертензии.

· Ожирение II степени поставлено на основании данных объективного исследования – пациентка имеет гиперстеническое телосложение (вес – 93 кг, ИМТ = 35, 43кг/м²).

· Дислипидемия поставлена на основании лабораторных данных: гиперхолестеринемия, повышение уровня ЛПНП, снижение уровня ЛПВП

· Варикозная болезни нижних конечностей поставлена на основании данных объективного осмотра: наличие варикозно – расширенных вен нижних конечностей, наличие отеков на уровне средней трети голени; данных  доплерографии сосудов нижних конечностей: УЗ-признаки ВБ вен н/конечностей с патологическим сбросом по БПВ, ее притоками, перфорантами голени по МПВ, перфорантай голени слева; заключения осмотра сосудистого хирурга: варикозная болезнь нижних конечностей.

· Жировой гепатоз поставлен на основании объективного осмотра пациента (печень выступает на 1,5 см из-под края правой реберной дуги) и данных ультразвукового исследования (выраженные диффузные изменения в печени).

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось (такие жалобы как периодически возникающая сухость во рту, жажда, головокружение, повышение артериального давления).

Динамика: положительная.

За время пребывании в стационаре больной было проведено следующее лечение:

1. Диетотерапия

2. Инсулинотерапия:

Rp. Sol. "Humulin Regular" 100 ME/ml - 10 ml
  D.S. Подкожно 11 ЕД утром (6 ЕД вечером)

Rp: Humulini npx 100 ME/ml — 10 ml.
 D.S. Подкожно 20 ЕД утром (10 ЕД вечером)

3. Медикаментозная терапия:

1. Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01

D.t.d. №30

S.: По 1 таб. 1 раз в день.

2. Rp: Tab. Spironolactoni 0,025
  D.t.d. №20 in tab.
  S: По 1 таб. утром внутрь.

3. Rp: Tab. Losartani 0,05
  D.t.d: №20
  S: По 1 таблетке 2 раза в день

4. Rp: Tab. Mexidoli 125 mg

D.t.d: № 30

S: По 1 таблетке 3 раза в день

5. Rp.: Tab. Pyracetami 0,4 № 60
   D. S. По 2 таблетки 3 раза в день.

6. Rp.: Tab. "Detralex" №20
  D.S. По 1 таб. 2 раза в день

Рекомендации:

· соблюдение гипокаллорийной диеты (1405 ккал) с ограничением потребления насыщенных жиров, употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 5-6 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя;

· соблюдение приема сахароснижающих таблетированных препаратов;

· контроль над уровнем глюкозы в крови 1 раз в день и 4 раза в день 3 раза в неделю.

· профилактика осложнений (прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов).

· наблюдение у эндокринолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и терапевта в поликлинике по месту жительства

Прогноз:

· для жизни - относительно благоприятный;

· социальный - благоприятный (нарушения адаптивной функции, к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет);

· для выздоровления – неблагоприятний.

Академическая история болезни

Больной: С.В.С. (68 лет)

Основной диагноз: Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м² ); дислипидемия; жировой гепатоз.

 

Куратор: студентка IV курса

5 группы педиатрического факультета

Кривец Алина Сергеевна
                                                                                                Время курации:

13.10.2020 - 16.10.2020

 

 

Саратов, 2020

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Ф. И. О.: С.В.С.

Возраст: 68 лет

Пол: женский

Место постоянного жительства: г. Саратов

Место работы: не работает, пенсионер.

Дата поступления в клинику: 13.10.2020 г.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет II тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия III степени, риск IV; варикозная болезнь нижних конечностей; ожирение II степени (ИМТ = 35, 43кг/м²); дислипидемия; жировой гепатоз.

Осложнения:  Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на кожный зуд, зуд половых органов, сухость кожных покровов и их шелушение. Также отмечает сухость во рту, повышение количества потребляемой жидкости и учащение мочеиспусканий, в том числе – в ночное время суток, из-за чего замечает снижение качества сна.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с 53 – летнего возраста, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, физическим нагрузкам, медикаментозное лечение назначено не было. Какой-либо симптоматики самой больной в этот период не отмечалось. В 55 лет при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л.,сделана коррекция диеты, медикаменты не назначены. В 58 лет пациентка проходила обследование и лечение в дневном стационаре, где у нее было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,6 ммоль/л, была направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарного диабета II типа, назначен  Диабетон МВ в дозе 1 таб. (60 мг) 1р/д. Через 1 месяц уровень гликемии - 8 ммоль/л, был отменен Диабетон МВ и назначен Амарил в дозе 1 таб (1 мг) 1 раз в сутки, через некоторое время, в связи с недостаточностью эффекта, доза была увеличена до 2 таб. (2мг), затем до 3 таб (3мг). В 63 года уровень гликемии достигал при различных исследованиях 7-8 ммоль/л, дополнительно был назначен Метформин 1 таб. (500 мг) 2 р/день. В дальнейшем доза была увеличена до 2 таб. 2р/день, что привело к стабилизации течения сахарного диабета на 2 года. В 65 лет появилась жажда, сухость во рту, зуд кожи, была увеличена доза Амарила до 4 мг. В последний год отмечались эпизоды нарастания симптоматики, в результате чего при консультации с эндокринологом была повышена доза Амарила до 2 таб (по 4 мг) и Метформина до 3 таб. В последние 2-3 месяца пациентка отмечает, что при исследовании крови глюкометром уровень гликемии утром натощак 12 – 13 ммоль/л, днем – 15 – 16 ммоль/л. Так же при последнем обследовании пациентки в поликлинике Hb_A1c - 11%, обострились жалобы, в связи с чем пациентка госпитализирована 13.10.2020 г. в эндокринологическое отделение 9 городской клинической больницы для компенсации углеводного обмена и коррекции лечения.

ОПРОС БОЛЬНОГО В ЦЕЛЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ

1.Гипофиз. Гипоталамус

Избыточного или недостаточного роста при обследовании не наблюдается, ускорения или замедления роста со слов пациентки не наблюдалось. Отмечается прибавка в весе с 25-летнего возраста, после беременности темпы набора массы тела увеличились (с ИМТ = 25 до ИМТ = 35, 43). Жировая клетчатка в большей степени выражена на животе. Набор массы тела связывает с избыточным употреблением пищи, которое обусловлено отсутствием чувства насыщения.

Жажда повышена, но объем выпиваемой жидкости соответствует объему диуреза. Полиурия в связи с повышенным потреблением жидкости, никтурия. Липодистрофии отсутствуют.

2.Щитовидная железа

Щитовидная железа не пальпируется. Опухолевидные образования в области шеи отсутствуют. Болей в области шеи нет. Жалоб на затруднение дыхания, стридозное дыхание, осиплость голоса, афонию нет. Жалоб на дисфагию отечность лица, набухание шейных вен, а также на выпячивание глазных яблок и возникновение болей больная не предъявляет. Двоение в глазах, со слов пациентки, отсутствует.

 

3.Паращитовидные железы

Судороги отсутствуют. На парестезии жалоб нет. Боли в костях и суставах поясницы, ноющего характера, появляющиеся в вечернее время суток связывает с физической нагрузкой и избыточной массой тела. Жалоб на ломкость ногтей и выпадение волос не предъявляет. Почечнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка, панкреатитом и желчнокаменной болезнью не страдает. Жалобы на учащенное мочеиспускание, в том числе в ночное время суток.

4.Островковый аппарат поджелудочной железы

Жалобы на слабость в вечернее время суток и при увеличении временного интервала между приемами пищи. Постоянная сухость во рту в сочетании с жаждой, количество выпиваемой жидкости – 3,5 литра в сутки. Повышенный аппетит. Набор массы тела, полиурия (до 3 литров в сутки), никтурия. Сухость кожи, шелушение и зуд кожных покровов, нарушающий качество сна. Долгое заживление ран. При увеличении временного интервала между приемами пиши возникает резкая слабость, сопровождающаяся потоотделением, сердцебиением, чувством голода, беспокойством.  Липодистрофии отсутствуют.

5.Надпочечники

Жалоб на прогрессирующую слабость нет. Со слов пациентки в детском возрасте замедления роста не наблюдала.

Изменений внешнего вида, цвета и формы лица, телосложения нет. Патологических локализаций отложения жировой ткани нет. Гирсутизма и/или выпадения волос не наблюдается. Пигментация кожи нормальная. Пигментные пятна на слизистых полости рта отсутствуют. Мраморности, цианоза кожи не наблюдается. Акне и кровоизлияния на коже отсутствуют. Стрии белого цвета в области бедер и низа живота, слабо выражены.

6. Половые железы