Лечение больного с посттромбофлебитическим синдромом.

5.1. Выбор лечебной тактики: существует консервативное и хирургическое лечения ПТФС.

Основным методом лечения ПТФС является консервативный (хотя В.С.Савельев считает, что эффективным может быть только хирургический способ лечения в стадии окклюзии, так как консервативное лечение дает положительный эффект лишь приблизительно у 8% больных).

Однако в связи с тем, что результаты оперативного лечения нельзя назвать достаточно эффективными, хирургический метод лечения ПТФС применяют только  при тяжелом прогрессирующем течении заболевания

5.2 Ведущее место в консервативном лечении занимает компрессионная терапия конечности с помощью эластического бинтования (эластичными бинтами) или «компрессионного трикотажа» (ношение эластичных чулков, колгот, гольфов), желательно постоянно со снятием их на ночь.

Наиболее эффективным в этом плане есть применение компрессионной цинк-желатиновой повязки - «сапожка» Унна, которая накладывается на 1,5-2 месяца, который приводит к значительному уменьшению отека конечности и к заживлению трофических язв (в связи с устранением «венозного болота» и улучшением трофики тканей); ее рецепт: Zinci oxydati, Gelatini aa 60,0, Glycerini 200,0, Aqvae destillatae 180,0.

Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение отека, улучшение обменных процессов в тканях конечности и венозной гемодинамики, коррекцию гемокоагуляции, борьбу с дерматитом, с инфекцией в язве, на стимулирование заживления язвы - мочегонные, витаминотерапия, дезагреганты, гемокорректоры, при необходимости - антикоагулянты, а также венотоники - венорутон, троксевазин, диовенор, цикло 3 форт, детралекс; при наличии трофической язвы - мазевые препараты противомикробного, санационного действия в 1-й фазе раневого процесса в основном на гидрофильной основе - левомиколь, левосин, левомиколь-М, диоксиколь, офлокаин, мирамистина 0,5%, нитацид и метрогил-желе (для воздействия на неклостридиальную анаэробную флору), аргосульфан (серебряная соль сульфатиазола), титриолин-крем (действующее начало - экстракт масла чайного дерева), жидкая форма йоддицерина; для стимуляции грануляций во 2-и фазе - метилурацил-дарница (5 %), пантестин-дарница, стрептонитол, ируксол (с ферментным компонентом), другие индифферентные мази, которые содержат антибиотик или антисептик (фурацилиновая, стрептоцидовая, синтомициновая эмульсия, тетрациклиновая, гентамициновая и др.); в 3-ей фазе єпителизации и рубцевания – облепиховое масло, метилурацил 10 %, куриазон (капли и желе); универсальный (для всех фаз) препарат для местного применения на гидрофильной основе - комплар (димексид, диоксидин, анестезин, экстракт аринии).

Целесообразное применение физиотерапевтического лечения - ионогальванизация с йодистым калием, курсы сероводородных, радоновых и других ванн, єлектрофорез с лидазой и др.

Лечение ПТФС чрезвычайно сложно. Консервативная терапия рассчитанная лишь на отсрочку тяжелых последствий нарушения венозной гемодинамики и часто является симптоматической, несмотря на строгое соблюдение ее принципов. Заболевание неуклонно прогрессирует.

Поэтому в клинической практике применяются различные методы оперативного лечения ПТФС.

5.3. Хирургическое лечение. Все реконструктивные оперативные вмешательства при ПТФС делятся на две группы: 1) выполняемые в 1-й стадии окклюзии - направленные на нормализацию или улучшение кровотока по глубоким венам и на создание дополнительных путей венозного оттока и 2) выполняемые в 2-й стадии реканализации - направленные на снижение гидростатического давления в глубоких венах, которые отстраняют сбрасывание крови в поверхностные вены, которые уменьшают артериальный приток в конечность.

І-я группа:

1. Операции, которые полностью устраняют нарушение магистрального венозного кровотока:

а) полная тромбинтимэктомия

б) протезирование участка окклюзированной вены (сегментом здоровой вены, синтетическим протезом)

2. Операции, которые улучшают магистральный венозный кровоток:

а) частичная тромбинтимэктомия

б) бужирование окклюзированной вены

в) фасциопластика - операция Аскара-Зеленина (рассечение из заднего доступа на голени глубокой фасции и сшивание ее в виде дупликатуры - суживается мышечный футляр, который приводит к более плотному сдавлению глубоких вен в период мышечных сокращений, который почти полностью устраняет относительную клапанную недостаточность глубоких вен, улучшает насосоную функцию икроножных мышц)

г) операции создания дополнительных путей венозного оттока - операции обходного шунтирования Пальма-Эсперона (в бедренно-подвздошном сегменте) и Уорена-Тайра (в бедро-подколенном сегменте)

І І -я группа:

1. Операции, которые снижают гидростатическое (гравитационное) давление столба венозной крови, которые предотвращают ретроградный ток венозной крови и ее депонирование в дистальных отделах конечности:

а) создание искусственных клапанов - экстравазальный Псатакиса из сухожилия m.gracillis и интравазальный Караванова - из устья v.Saphena magna.

б) резекция глубоких вен в различных сегментах - операция Бауера (резекция подколенной вены, 1948), операция Линтона-Харди (резекция бедренной вены, 1948), дистальная резекция заднебольшеберцовых вен в нижней трети голени (А.Н.Веденский, 1976).

2. Операции, которые устраняют сбрасывание крови в поверхностные вены:

а) венэктомия по Бебкокку-Нарату

б) операция Линтона - субфасциальная перевязка коммуникантных вен из медиального доступа (1938)

в) операция Фельдера - субфасциальная перевязка коммуникантных вен из заднего доступа (1955)

г) операция Коккета - надфасциальная перевязка коммуникантных вен в участке внутренней лодыжки.

3. Операции, направленные на уменьшение артериального притока в конечность - сужение магистральных артерий, их резекция.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, мероприятия по профилактике, диагностики и лечение возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

Стабильность результатов оперативного лечения во многом зависит от периодического проведения курсов консервативной терапии, санаторно-курортного лечения, организации рационального режима работы и отдыха, включая трудоустройство.

Кроме медикаментозной терапии ПТФС, чрезвычайно важное значение имеет применение эластичных повязок и организация рационального режима физических нагрузок. Ориентиром для правильного выбора двигательного режима есть контроль степени отечности конечности.

Уменьшение избыточной массы тела, нормализация деятельности кишечника, ограничение физических нагрузок - основные врачебные рекомендации при ПТФС. Больной должен во время дневного отдыха занимать приподнятое положение ног, лучше - лежа. Благотворное влияние на кровообращение в нижних конечностях оказывает плавание. Противопоказаны перегревания на солнце, горячие общие и ножные ванны.

Профилактика ПТФС состоит в своевременном и эффективном лечении острого венозного тромбоза, в продолжительном применении компрессионной терапии и поддерживаемой антикоагулянтной терапии (непрямые антикоагулянты) в периоде реабилитации.

5.5. При ПТФС возможно возникновение таких неотложных состояний, как тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из варикозных вен, которые нуждаются в оказании неотложной медпомощи (см. соответствующие метод. указания).

5.6. При ПТФС необходимо уметь выполнять врачебные, диагностические и лечебные манипуляции: функциональные пробы на определение проходимости глубоких вен (“маршевая” и Пратта-І), эластичное бинтование конечности, наложение цинк-желатиновой повязки Унна.

Технику проведения и оценку проб “маршевой” Дельбе-Пертеса и Пратта-І представлено на с. 10-11.

Эластичное бинтование конечности проводят ежедневно после ночного отдыха и уменьшение отека на приподнятую кверху конечность. Начинают с циркулярных туров на стопе. Потом делают 2 -3 восьмиобразных туров на голено-стопный сустав, дальше переходя на наложение черепицевидной повязки на голень и бедро до паховой связки (необходимо 2 эластичных бинта), закрепляя бинт специальной застежкой. Снимают повязку на ночь.

При проведении эластичного бинтования конечности необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- повязку накладывают при тыльном сгибании ступни, это предупреждает образование складок в участке лодыжек, так как складки могут повредить кожу во время движений;

-  повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

-  давление бинта должно плавно ослабляться от лодыжек в проксимальном направлении.

Наложение цинк-желатиновой повязки Унна (“сапожка Унна”).

Рецепт цинк-желатиновой пасты: Zinci oxydati, Gelatini aa 60,0, Glycerini 200,0, Aqvae destillatae 180,0.

Глицерин и желатина оказывают успокоительное и болеутоляющее действие на кожу и язву, а окись цинка обладает  легкими антисептическими свойствами, сама повязка оказывает выраженный компрессионный эффект.

Перед наложением повязки в условиях стационара пребывание в кровати с поднятым ножным концом на протяжении суток для уменьшения отека мягких тканей.

Техника наложения цинк-желатиновой повязки.

Необходимо, чтобы паста была очень теплой, но не горячей (ее разогревают на водяной бане). Правильное наложение повязки - от основы пальцев на стопе к коленному суставу, конечность приподнята кверху на 45⁰. Начинают с того, что ногу бинтуют марлевым бинтом не туго, в один слой, от основания пальцев к колену, очень ровно, без складок (особенно на стопе и вдоль гребня и медиальной поверхности большеберцовой кости), модулируя бинт по форме голени с помощью надрезов бинта, где это нужно. Потом с помощью широкой (5-6 см) кисточки на бинт наносят пасту, сверху снова бинтуют ногу так же, как в первый раз, на бинт снова наносят пасту и так накладывают их в 3-4 слоя.

Сапожок, который образовался, закрывают бинтом.

После охлаждения и высыхания сапожка, на что уходит около часа, он уплотняется и больной может ходить, наступая на больную ногу.

Если нет острых воспалительных явлений в участке язвы и нет густых выделений из нее и тем более, если нет язвы, такой сапожок накладывается на 3-4 недели, а потом снимают его и накладывают новый, так как значительно уменьшается отек и сапожок становится очень свободным, не оказывая компрессионного действия.

При острых воспалительных явлениях в язве сапожок приходится менять через 8-10- 12 дней (2-3 раза за курс лечения).

В общем, “сапожок Унна” накладывается на 1,5 - 2 месяца.

6. При ПТФС возможно возникновение осложнения заболевания – острого тромбоза глубоких вен в поврежденном сегменте, которое нуждается в ургентной госпитализации (желательно в специализированное сосудистое отделение) и интенсивного лечения (Смотри метод. указания по теме ”Острые тромбозы магистральных вен конечностей”).

7. Определить принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больного при ПТФС.

Больные с ПТФС с выраженной хронической недостаточностью (с трофическими язвами) часто или имеют сниженную трудоспособность, или теряют ее совсем, а потому нуждаются в оформлении инвалидности ІІІ-ей или ІІ-й групп и пребывания на диспансерном наблюдении у хирурга с систематическим проведением курсов плановой консервативной терапии (желательно в условиях стационара) и даже по показанию - хирургического лечения.

 

VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию

Контрольные тестовые задачи

1. Больная 50 лет жалуется на распирающую боль в нижней левой конечности, которая усиливается во время физической нагрузки, отек в участке голени и стопы. Во время осмотра левая голень и стопа отечные, кожа в нижней части голени индурирована, коричневого цвета, подкожные вены варикозно расширены, имеется трофическая язва с некротичными массами в н/3 голени.

Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

B. Гангрена нижней конечности.

C. Посттромбофлебитический синдром.

D. Острый артериальный тромбоз.

E. Хроническая артериальная недостаточность.

 

2. Больная 48 лет жалуется на боль, ощущение тяжести в левой ноге, наличие трофической язвы на внутренней поверхности нижней трети левой голени. В анамнезе - острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Левая голень и стопа отечные. Пульсация магистральных артерий сохранена.

Какой вероятный диагноз?

A. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

B. Варикозная болезнь.

C. Лимфадема.

D. Артериовенозная фистула.

E. Посттромбофлебитический синдром.

 

3. Больной 43 лет перенес 3 года назад тромбоз глубоких вен пахово - бедренного сегмента справа. На сегодняшний день беспокоят тяжесть в правой нижней конечности и ее отек. Объективно: умеренный отек голени, бурая индурация кожи в нижней трети голени, варикозно расширенные поверхностные вены голени.

Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Острый тромбофлебит поверхностных вен.

B. Синдром Паркса-Вебера-Рубашова.

C. Посттромбофлебитический синдром, отечно-варикозная форма.

D. Лимфадема. правой нижней конечности.

E. Острый тромбоз вен справа.

 

4. У больной 40 лет, которая перенесла острый тромбоз глубоких вен нижней конечности, через 4 месяца появилось варикозное расширение вен этой к конечности.

Какой механизм варикозного расширения вен?

A. Первичный.

B. Вторичный.

C. Артерио - венозный шунт.

D. Врожденный.

E. Беременность.

 

5. Больная 43 лет поступила с жалобами на расширение подкожных вен левой нижней конечности, ее отечность, повышенную утомляемость, появление коричневых пятен на коже. Болеет около 8 лет, в послеродовом периоде отмечались боли и отек левой ноги. Объективно: подкожные вены левой нижней конечности расширенные, извитые, голень и стопа отечные, есть участки гиперпигментации на коже, индуративний целлюлит в дистальных отделах голени. При допплеросонографии выявлен ретроградный кровоток в глубоких венах бедра и голени, их реканализация.

Какая лечебная тактика в этом случае?

А. Операция Троянова - Трендельбурга.

B. Тромболитическая терапия.

C. Венэктомия по Бебкоку-Нарату с перевязкой коммуникантов по Линтону.

D. Тромбинтимэктомия.

E. Эластичное бинтование.

 

6. Больной 79 лет поступил с жалобами на расширение подкожных вен левой нижней конечноcти, ее отечность. 5 лет тому перенес тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента слева. Объективно: умеренный отек левой голени, варикозно расширенные подкожные вены, в нижней трети левой голени по медиальной поверхности трофическая язва 1 х 0,5 см.

Установите диагноз.

А. Посттромбофлебитический синдром илеофеморального сегмента, отечная форма в стадии компенсации.

B. Варикозная болезнь нижних конечностей.

C. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

D. Посттромбофлебитический синдром илеофеморального сегмента, отечно-варикозная форма в стадии компенсации

E. Посттромбофлебитический синдром илеофеморального сегмента, смешанная форма в стадии декомпенсации.

 

7. Больная 64 лет поступила с жалобами на расширение подкожных вен правой нижней конечности, ее отечность. 6 лет тому перенесла тромбоз глубоких вен бедренно-подколенного сегмента справа. Объективно: умеренный отек правой голени, варикозно расширенные подкожные вены, имеются участки гиперпигментации на коже, индуративний целлюлит в дистальных отделах голени.

Какое исследование наиболее информативное для установления окончательного диагноза?

А. Реовазография.

B. Термография.

C. Артериография.

D. Флебография.

E. Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей.

 

8. Больной 76 лет поступил с жалобами на расширение подкожных вен левой нижней конечности, ее отечность. В анамнезе 7 лет тому перенес венэктомию левой нижней конечности по поводу варикозной болезни, 5 лет тому перенес тромбоз вен левой нижней конечности. Установлен диагноз: посттробофлебитический синдром левой нижней конечности.

Вследствие чего развилось это заболевание?

А. Венэктомии.

B. Тромбофлебита поверхностных вен.

C. Тромбоза глубоких вен конечностей.

D. Тромбоза глубоких и поверхностных вен.

E. Тромбоза коммуникантных вен.

 

9. Больной 84 лет поступил с жалобами на расширение подкожных вен левой нижней конечности, ее отечность. 8 лет тому перенес тромбоз глубоких вен бедренно-подколенного сегмента слева. Объективно: умеренный отек левой голени, варикозно расширенные подкожные вены, в нижней трети левой голени по медиальной поверхности трофическая язва 1,5 х 1 см. Больному наложена цинк-желатиновая повязка Унна.

С какой целью наложена повязка Унна больному?

A. Иммобилизировать конечность.

B. Компрессии конечности и заживления трофической язвы.

C. Профилактики острого тромбоза пораженного сегмента.

D. Охлаждение конечности.

E. Реканализации тромба.

 

10. Больной 43 лет перенес 3 года назад тромбоз глубоких вен подвздошно- бедренного сегмента справа. На сегодняшний день беспокоят тяжесть в правой нижней конечности и ее отек. Объективно: умеренный отек голени, бурая индурация кожи в нижней трети голени, варикозно расширенные поверхностные вены голени. Установлен диагноз:  посттромбофлебитический синдром.

Какая патофизиологическая основа посттромбофлебитического синдрома у больного?

A. Изменение микроциркуляции.

B. Гемодинамические изменения в коммуникантных венах.

C. Регионарная венозная гипертензия.

D. Изменение центральной гемодинамики.

E. Окклюзия и реканализация вен.